張 勇

成都醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院核工業(yè)四一六醫(yī)院血透室 四川省成都市 610051

血液灌流就是在體外循環(huán)系統(tǒng)引入患者的血液，運用灌流器將非藥物和特異性毒物以及代謝廢物吸附，清除這些物質(zhì)凈化血液的治療方法。灌流器預充的目的是排凈灌流器內(nèi)的小氣泡，清除脫落的細小顆粒，使吸附劑吸水膨脹表面形成肝素膜，在治療過程中達到充分吸附的作用。從當前來看，國內(nèi)大多數(shù)透析中心常用的血液灌流預沖方法，主要有流動式和開放式以及循環(huán)式三種預沖方法，在體外循環(huán)管路中，其液體抗凝劑等主要呈現(xiàn)動態(tài)流動的狀態(tài)，該預沖方法不但操作復雜繁瑣，而且所用時間比較長，致使護理工作效率受到影響。

當前的臨床上，血液灌流屬于凈化血液很有效地一種治療手段，特別在藥物中毒和毒物中毒上，臨床上對于搶救危重中毒患者非常有效[1]。急性中毒通常起病急，發(fā)展也很快，并且解毒有特效的藥物也比較少，所以，應該及時采用血液灌流將體內(nèi)毒物清除，從而使重度中毒者病死率和致殘率得以減少。常規(guī)預沖組的預沖方法，所需時間平均為73分鐘，靜態(tài)肝素化預沖組的預沖時間節(jié)約了29分鐘。

血液灌流的過程中為了避免體外血液進行循環(huán)時有凝固發(fā)生，必須要應用肝素等抗凝劑，灌流器一旦有凝血出現(xiàn)既會使治療效果受到影響，甚至灌流器也會被堵塞，導致被迫停止治療。但是，針對于急性中毒患者而言，通常具有臨時深靜脈置管處出血或者應激性消化道出血等傾向，肝素等抗凝劑不但能夠?qū)е鲁鲅又?，而且還能夠造成減少血小板和過敏反應等癥狀[2]。所以，預沖過程中肝素用量應該盡量減少，還要使血路管內(nèi)能的肝素化能夠充分，以防出現(xiàn)凝血，這是研究需要實現(xiàn)的目的。向晶[3]等研究顯示泵速慢氣泡清除效果好，泵速快清除微粒的效果佳。預沖時泵速提高后對體外循環(huán)的管路壓力也提高，利用外力的沖擊，沖脫管路內(nèi)的微粒[4]泵速快就更容易帶走物質(zhì)，泵速如果太慢，管路中氣泡產(chǎn)生率也就越小，氣泡產(chǎn)生就減少，預沖時通過改變泵速可以盡可能排盡血路管內(nèi)的微粒和氣體。

我們綜合以上因素，改良后的預沖方法先采用100ml/min的泵速排盡氣泡，后調(diào)節(jié)泵速為200-300mL/min，除盡微粒，使肝素生理鹽水與吸附劑的接觸面積最大化。加上預沖后密閉連接循環(huán)20分鐘，使肝素生理鹽水與吸附劑接觸時間更充足，從而實現(xiàn)灌流器分肝素化的目的。此外，有效運用計算肝素的總量，改良組將30%的肝素用量減少了，從而也減少了肝素的副作用，降低了患者出血的風險，但灌流器凝血發(fā)生率并沒有上升。結(jié)論血液灌流器改良以后的預沖方法，不但將操作流程簡化了，而且預沖時間和肝素用量也減少，同時血液灌流順利進行也不受影響，護士工作效率明顯提高，值得在臨床推廣應用。

1 研究對象

現(xiàn)將我科30位進行血液灌流治療的患者，于2018年12月至2019年2月采取常規(guī)預沖灌流器的方法，2019年3月至5月采用靜態(tài)肝素化預沖方法。

2 實驗材料

德國貝朗和費森4008B+4008S血透機、德朗（空心纖維血液透析器）透析器、健帆HA130血液灌流器、德朗血液凈化體外循環(huán)血路管、健帆灌流器配帶的多功能連接管和碳酸氫鹽透析液、0.9%氯化鈉注射液500mL/瓶、肝素鈉注射液100mg/支。

3 實驗方法

常規(guī)預沖組：應用含肝素(10～15mg)/500mg生理鹽水 2000mL 預沖管路和灌流器，100mL/min為血泵的流速，預沖的過程中，將管路和灌流器進行輕拍，使灌流器和管路及內(nèi)的氣體全部排出，灌流器實現(xiàn)肝素化，再應用生理鹽水500mL對管路進行預沖，將灌流器內(nèi)含肝素生理鹽水全部排干凈，在支架上垂直固定，準備上機。

靜態(tài)肝素化預沖組：采用一次性注射器2-5mL，抽取肝素注射液100mg，將灌流器輕拍以后，打開灌流器上端的保護螺帽，并且在無菌治療中放置，把肝素注射器的針頭除掉，一邊將氣體進行回抽，一邊將肝素液向灌流器內(nèi)注入，將治療巾中的螺帽獲得，然后擰緊覆蓋，在灌流器標簽上標記好藥物和藥物劑量以及時間，將灌流器上下180度緩慢進行反轉(zhuǎn)10次，大約需要20s，再將灌流器放置到無菌治療巾內(nèi)，進行30min靜置。將生理鹽水與動脈端管路進行連接，血泵100mL/min啟動，生理鹽水充滿于動脈端管路，將靜態(tài)肝素化灌流器取出來，一端與靜脈端管路連接，另一端將動脈端管路連接，按動血泵200-300mL/min啟動，對灌流器進行輕拍，將其內(nèi)的氣體排干凈，預沖所用生理鹽水2000mL，將液體排放到收集廢液袋中，在支架上垂直固定，準備上機。兩組治療的過程中，血流量都為150～180 mL/min，灌流所用時間2h，低分子肝素60-80U/kg為抗凝劑，帶隧道帶卡夫和動靜脈內(nèi)瘺的中心靜脈導管為血管通路，灌流2h以后，將灌流器撤下，繼續(xù)進行透析血液2h治療，對預沖時間、灌流器的凝血情況和護士工作效率進行統(tǒng)計，采用軟件SPSS19.0分析處理數(shù)據(jù)，用(均數(shù)+標準差)表示計量資料，采用t檢驗；以率表示計數(shù)資料，采用X2檢驗，P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計學意義。

4 結(jié)果

將灌流器的凝血情況和預沖時間以及護士工作效率進行比較，均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)果如表1所示。

表1

5 討論

血液灌流是臨床上一種凈化治療的有效手段，血液通過灌流器的吸附作用，能夠?qū)?nèi)源性和外源性的毒物以及藥物和代謝產(chǎn)物等清除，再把凈化后血液向患者回輸實現(xiàn)血液凈化的目的，特別是藥物中毒和毒物中毒上，在臨床上對于搶救危重中毒患者非常有效。在急診中急性中毒種類比較多，解毒的特效藥物比較少，還有患者病情過于危重，只靠常規(guī)藥物治療，滿意療效也很難達到。還有一些患者中毒的類型不明確或者混合中毒。所以，常規(guī)內(nèi)科處理急性中毒的患者以后血液灌流治療必須要運用，致使挽救患者生命的效率能夠提升，并且用得越早，效果會越佳。

血管通路良好是基本的條件。血管通路要求主要包括：血流量為200-300 mL/min；體外血液循環(huán)容易構(gòu)建可以反復進行應用；比較安全，血栓和出血以及感染等都不容易發(fā)生，心血管具有很好的穩(wěn)定性。臨床上臨時的血管通路，鎖骨下深靜脈置管和股靜脈置管以及頸內(nèi)深靜脈是比較常見的。 在急診急性中毒的患者中，有些患者需要早期和短期及時采用血液灌流，既要按照操作規(guī)程嚴格執(zhí)行，選擇的股靜脈置管也要盡量穿刺成功率高和容易操作，并且及時進行評估，管路護理必須做好，以防感染。結(jié)合凈化血液標準操作的方法，充分預沖血液灌流器，將灌流器氣泡排干凈，以防細小顆粒及氣泡進入到灌流器保存液無菌注射用水中，導致溶血及發(fā)熱反應，實現(xiàn)灌流器充分肝素化，以防治療中出現(xiàn)凝血，從而使治療最佳效果得以實現(xiàn)。預沖方法：通過吳倚霞和孫毅的分析和研究認為運用高濃度肝素化方法進行預沖，即將肝素100mg注入灌流器內(nèi)，搖均勻進行15min靜置以后，再利用生理鹽水1000mL進行預沖。有效運用高濃度肝素化的預沖方法既操作方便，預沖時間又短，能夠?qū)崿F(xiàn)治療效果，臨床上可以應用并大力地推廣。

醫(yī)學事業(yè)在快速地發(fā)展，生物技術(shù)也在不斷地進步和發(fā)展，既能夠使新的吸附劑生物相容性得以提升，血液灌流安全性也會不斷地提高。但是個別案報道中血液灌流治療導致過敏性休克病例還存在，因此，血液灌流治療過程中，還需要密切監(jiān)測，無論是急救藥品，還是設(shè)備都要準備好。