郭根軍

(河南省鶴壁京立醫(yī)院，河南 鶴壁458030)

膽總管結(jié)石指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石與繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石稱為原發(fā)性膽囊結(jié)石，其形成與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等因素密切相關(guān)。繼發(fā)性膽管結(jié)石來自于膽囊，以膽固醇結(jié)石多見。臨床主要以手術(shù)治療膽總管結(jié)石[1]，但術(shù)后常合并肝功能損傷，出現(xiàn)如谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、血清總膽紅素(TBi L)、直接膽紅素(DBi L)水平明顯升高，多數(shù)患者術(shù)后臨床癥狀和受損肝功能可逐漸好轉(zhuǎn)直至痊愈，但仍有部分患者術(shù)后肝功能指標恢復(fù)緩慢甚至繼續(xù)升高，影像學復(fù)查提示肝外膽管無明確殘留結(jié)石或其他梗阻因素[2]。本研究對膽總管結(jié)石術(shù)后患者在給予常規(guī)抗感染和護肝藥物治療的基礎(chǔ)上加用三部六病調(diào)肝湯治療，探討其對膽總管結(jié)石術(shù)后肝功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年1月鶴壁京立醫(yī)院收治的60例膽總管結(jié)石術(shù)后患者進行研究，按照隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和治療組，每組30例。對照組男16例，女14例；年齡35～67歲，平均(48.88±11.13)歲；病程2～24周，平均(13.12±10.93)周。治療組男18例，女12例；年齡37～66歲，平均(48.33±10.96)歲；病程3～25周，平均(14.25±10.82)周。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 符合膽總管結(jié)石的診斷標準[3]，經(jīng)腹部超聲、CT或MRI檢查明確診斷腹部絞痛，位于右上腹或劍突下，可放射至右肩背部，或無腹痛，但黃疸明顯，大便顏色淺，B超顯示膽管擴張，發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)結(jié)石，已經(jīng)進行了手術(shù)治療；年齡18～75周歲；患者愿意配合本研究；經(jīng)血液檢查顯示存在不同程度的肝功能損傷。

1.3 排除標準 伴急性膽管炎或膿毒癥者；伴慢性胰腺炎、急性膽源性胰腺炎者；膽總管結(jié)石未進行手術(shù)治療者；妊娠及哺乳期女性；膽總管結(jié)石術(shù)后發(fā)生消化道出血、消化道穿孔等較嚴重并發(fā)癥者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)抗感染和護肝藥物治療。給予患者心電監(jiān)護及12 h吸氧、禁食禁水、胃腸減壓等，給予相應(yīng)的全身營養(yǎng)支持及糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡等治療。給予頭孢克肟分散片(金鴻藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20090284)口服，每次0.1 g，每日2次；奧硝唑分散片(湖南九典制藥股份有限公司，國藥準字H20040460)口服，每次500 mg，每日2次；還原型谷胱甘肽片(重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H20050667)口服，每次400 mg，每日3次。連續(xù)用藥7 d。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上加用調(diào)肝湯治療。方藥組成：茵陳30 g，梔子10 g，大黃10 g，黨參片30 g，甘草片10 g，丹參30 g，郁金10 g，川椒10 g，枳實10 g，白芍10 g，車前子30 g(包煎)，柴胡15 g，黃芩片15 g，紫蘇子30 g，大棗10枚。以上中藥均由鶴壁京立醫(yī)院中藥房提供。每日1劑，上述諸藥加水700 mL，浸泡30 min后，煎取2次，每次取200 mL，早晚飯前溫服。伴糖尿病或高血壓病患者分別給予常規(guī)降糖或降壓治療。連續(xù)治療7 d。

表1 兩組膽總管結(jié)石術(shù)后患者治療前后肝功能情況比較(x±s)

3 療效觀察

3.1 觀察指標 分別于手術(shù)前1 d和治療7 d后清晨空腹抽取兩組患者靜脈血，采用自動生化分析法檢測肝功能。檢測項目包括ALT(正常參考值：5～40 U/L)、AST(正常參考值：5～40 U/L)、ALP(正常參考值：35～160 U/L)、GGT(正常參考值：男≤50 U/L，女≤30 U/L)、TBi L(正常參考值：2.0～20.0μmol/L)、DBi L(正常參考值：0～6.0μmol/L)。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.3 結(jié)果 治療前，兩組患者肝功能情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療7 d后，治療組ALT、AST、ALP、GGT、TBi L、DBi L水平均明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

4 討論

膽總管結(jié)石起病較急，臨床常需要采用手術(shù)治療解除膽道梗阻，使肝功能逐漸恢復(fù)正常。但由于患者術(shù)前出現(xiàn)不同程度的肝功能異常，手術(shù)期間及手術(shù)后出現(xiàn)的麻醉、感染、出血等因素給患者的肝臟造成不同程度的損傷，術(shù)后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、內(nèi)毒素血癥等并發(fā)癥，加重患者痛苦。術(shù)后T管開放會造成大量膽汁丟失和膽鹽的肝腸循環(huán)破壞，同時也會影響膽道流變學及膽道功能，導致術(shù)后膽道及胃腸功能恢復(fù)延遲。因此在膽總管結(jié)石術(shù)后，如何快速有效地促進胃腸功能及肝功能的恢復(fù)是肝膽外科手術(shù)后迫切需要解決的問題[4]。

目前西醫(yī)對膽總管結(jié)石的常規(guī)治療主要包括取凈結(jié)石、解除梗阻、保持膽流通暢后給予保肝、護肝及預(yù)防感染的藥物，如還原型谷胱甘肽、門冬氨酸鳥氨酸等，能在一定程度上促進肝功能的恢復(fù)，但是仍有部分患者肝功能并無改善，整體治療效果不能達到臨床預(yù)期[5]。中醫(yī)認為膽總管結(jié)石病機為肝失疏泄，脾失健運，膽失通降，膽汁淤積，蘊積肝膽，使?jié)駸崛站镁奂?，久結(jié)成石而發(fā)。術(shù)前肝膽濕熱蘊結(jié)，術(shù)后濕熱尚未除盡而蘊積肝膽，加之手術(shù)過程中的外源性創(chuàng)傷，使肝膽胃腸的局部經(jīng)絡(luò)受損，氣血運行不暢，痰濁瘀血等阻塞經(jīng)絡(luò)，故膽結(jié)石術(shù)后治療關(guān)鍵在于清利濕熱、調(diào)整脾胃、活血化瘀、通利二便[6]。三部六病調(diào)肝湯由劉紹武先生所創(chuàng)，是其提出的“三部六病”學說和“協(xié)調(diào)治療”理念的具體體現(xiàn)，此方被廣泛用于治療急性肝炎、中毒性肝炎、慢性肝炎、肝腫大、肝硬化、單項轉(zhuǎn)氨酶升高、多囊肝、膽道疾病及肝功能異常等。劉紹武先生認為治療肝病必須掌握五大原則：調(diào)整自主神經(jīng)功能紊亂、清熱利濕、調(diào)整脾胃、活血行瘀減輕肝臟腫大及通利大小便排毒。調(diào)肝湯由小柴胡湯、大柴胡湯、枳實芍藥散、茵陳蒿湯等經(jīng)典名方化裁而來。選用由小柴胡湯化裁而來的協(xié)調(diào)基方(川椒代替生姜、蘇子代替半夏、黨參代替人參)以協(xié)調(diào)整體，調(diào)整自主神經(jīng)紊亂；茵陳蒿湯以清利濕熱、消除黃疸，其中茵陳可清熱利濕，疏通膽管，加強膽汁排泄，消除黃疸；梔子輔助茵陳清熱退黃；大黃通泄瘀熱、推陳致新；枳實芍藥散調(diào)理脾胃，增強腸胃節(jié)律性蠕動，增進消化功能。同時，枳實芍藥散能夠舒張平滑肌，改善幽門壺腹區(qū)，疏通膽汁排泄的道路，具有利膽的作用；車前子可利尿，使?jié)駸岬靡詮哪蛑信懦?；丹參可活血消腫止痛，使由下腔靜脈回到右心的血流加速，肝腫大自然縮?。挥艚鹦袣饨庥?、活血祛瘀，促進膽汁分泌，促使膽囊收縮而發(fā)揮利膽的作用[7]?，F(xiàn)代藥理學研究表明，大柴胡湯能明顯降低膽石癥形成率，還能有效降低血液中的三酰甘油；且在動物實驗中用犬經(jīng)十二指腸導管灌注復(fù)方大柴胡湯，證實具有明顯的利膽和降低括約肌張力的作用，進而改善肝功能，對解除膽汁淤積的肝膽結(jié)石具有治療意義[8]；茵陳蒿湯能夠使依賴膽酸部分的膽汁分泌量增加，使膽汁引流更加通暢，對治療膽囊結(jié)石有一定的應(yīng)用價值，還可使肝臟細胞膜保持良好的完整性和通透性，及時修復(fù)和再生損傷的肝細胞，進而改善肝功能[9]。本研究結(jié)果表明，通過三部六病調(diào)肝湯治療后，治療組的肝功能恢復(fù)情況整體優(yōu)于對照組(P＜0.05)。說明調(diào)肝湯結(jié)合常規(guī)治療膽結(jié)石手術(shù)后肝功能異常具有明顯效果。

綜上所述，調(diào)肝湯結(jié)合常規(guī)治療可降低膽總管結(jié)石術(shù)后肝功能各項指標的升高，對肝功能具有一定的保護作用。