劉瑞玉，井學(xué)娟，尹繼旺，王光照

(山東省臨朐縣中醫(yī)院，山東 濰坊262600)

皮膚疣是由人類乳頭瘤病毒(HPV)感染引起的皮膚科常見病、多發(fā)病，表現(xiàn)為皮膚表面異常增生的良性贅生物。目前，臨床治療方法雖然多種多樣，但治療效果不甚理想，極易反復(fù)發(fā)作。為探討中醫(yī)藥治療該病的方法，近年來筆者研制出一種外用搽劑——除疣液，局部外涂治療本病，初步臨床應(yīng)用取得較為理想的效果，現(xiàn)將除疣液的主要組成、制備方法、質(zhì)量檢驗(yàn)和臨床應(yīng)用介紹如下。

1 除疣液的制備

1.1 處方組成 鴉膽子1 000 g，石見穿500 g，蚤休300 g，板藍(lán)根200 g，白花蛇舌草300 g，五倍子300 g，白及200 g，二甲基亞砜、丙二醇，95%乙醇適量，配成5 000 mL混合液。

1.2 配制方法 ①中藥粉碎：取方中鴉膽子與其他中藥飲片分別粉碎為粗粉。②取鴉膽子粗粉加入二甲基亞砜(無錫市亞泰聯(lián)合化工有限公司，500 mL/瓶)浸泡，4 h攪拌1次，浸泡24 h，收得藥液稱為“a”。③取a加入丙二醇(天津市北聯(lián)精細(xì)化學(xué)品開發(fā)有限公司，500 mL/瓶)浸泡鴉膽子藥渣，4 h攪拌1次，浸泡24 h，過濾收得藥液稱為“b”。④取b加入鴉膽子藥渣及處方中其他中藥飲片粗粉，再加入95%乙醇(新鄉(xiāng)縣先豐醫(yī)藥新材料有限公司，2 500 mL/桶)浸泡24 h，過濾收得藥液稱為“c”。⑤全部的藥渣置于滲漉桶中，以“c”為溶媒，以滲漉法收取藥液，最后添加95%乙醇，收集至規(guī)定量的滲漉液，分裝于30 mL或50 mL容器，貼簽即為成品。

1.3 質(zhì)量檢驗(yàn) 參照2015版《中國藥典》第一部中規(guī)定的鴉膽子、蚤休的質(zhì)量檢驗(yàn)方法[1]，做薄層色譜法檢驗(yàn)。檢驗(yàn)結(jié)果：供試品色譜中，在與對照藥材色譜相應(yīng)的位置上，顯相同顏色的斑點(diǎn)或熒光斑點(diǎn)。

(1)含量測定 采用氣相色譜法(通則0521)測定[1]。聚乙二醇20 000(PEG-20 M)毛細(xì)管柱(柱長為30 m，內(nèi)徑為0.25 mm，膜厚度0.25μm)，檢測器溫度為250℃(火焰離子化檢測器，F(xiàn)ID)，進(jìn)樣口溫度為250℃，柱溫為205℃，分流比為20∶1。理論板數(shù)按油酸峰計(jì)算應(yīng)不低于5 000。

(2)校正因子測定 按照2015版《中國藥典》中鴉膽子的含量測定方法測定[1]，計(jì)算校正因子。

(3)測定法 ①三步溶媒法：取除疣液3 mL，精密量取，自“置10 mL具塞試管中，用氮?dú)獯蹈伞逼?，同對照品溶液制備方法制備供試品溶液。精密量取供試品溶液和?nèi)標(biāo)溶液各1 mL，搖勻，吸取1μL，注入氣相色譜儀，測定，即得。②超聲提取法：取鴉膽子粗粉約3 g，精密稱定，加入石油醚(60～90℃)30 mL，超聲處理(功率280 W，頻率42 k Hz)30 min，濾過，濾液置50 mL量瓶中，用石油醚(煙臺三和化學(xué)試劑有限公司，規(guī)格：500 mL/瓶)(60～90℃)15 mL，分次洗滌濾器和殘?jiān)匆簽V入同一量瓶中，加石油醚(60～90℃)至刻度，搖勻。精密量取3 mL，自“置10 mL具塞試管中，用氮?dú)獯蹈伞逼?，同對照品溶液制備方法制備供試品溶液。精密量取供試品溶液和?nèi)標(biāo)溶液各1 mL，搖勻，吸取1μL，注入氣相色譜儀，測定，即得。③煎煮法：取鴉膽子粗粉約3 g，精密稱定，加水50 mL，煎煮30 min，濾過，精密量取濾液3 mL，自“置10 mL具塞試管中，用氮?dú)獯蹈伞逼?，同對照品溶液制備方法制備供試品溶液。精密量取供試品溶液和?nèi)標(biāo)溶液各1 mL，搖勻，吸取1μL，注入氣相色譜儀，測定，即得。

2 除疣液含量

采用三步溶媒法和超聲法提取，樣品中油酸含量遠(yuǎn)高于煎煮法；三步溶媒法和超聲法所測得結(jié)果沒有顯著性差異，而三步溶媒法比超聲法所制得的溶液更方便于臨床應(yīng)用，故確定提取方法為三步溶媒法。見表1。根據(jù)上述樣品的含量測定結(jié)果，并結(jié)合《中國藥典》2015年版一部鴉膽子飲片中油酸的含量限度，暫定本品每1 mL含鴉膽子以油酸(C18H34O2)計(jì)，不得少于6.0 mg。

表1 不同提取溶劑考察結(jié)果

3 典型病案

(1)患者，男，52歲，2017年3月26日初診。主訴：面部起扁平丘疹4年。現(xiàn)病史：患者4年前面部起扁平丘疹，在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院診斷為扁平疣，曾用聚肌胞肌內(nèi)注射、口服阿昔洛韋片、薏苡仁煎湯代茶服用等各種方法治療兩年之久，效果不顯著，近兩年來患者面部扁平疣不斷增多。查體：面部見數(shù)十個(gè)針頭至米粒大小的淺褐色扁平丘疹，高起皮膚，表面粗糙，呈圓形或橢圓形，境界清楚。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉緊。西醫(yī)診斷：扁平疣。中醫(yī)診斷：扁瘊；辨證：氣血瘀滯證；治則：活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。病因病機(jī)：平素嗜酒，致肝失疏泄，引起氣血凝滯郁于肌膚而生。治療方法：病變部位局部治療，用刀片刮去增生的角質(zhì)層，用除疣液(自制)外敷20 min，每日1次。敷藥后第2日疣體由淺褐色變?yōu)楹谏?日用無菌針頭輕挑疣體即脫落，基底部光滑平整，后繼續(xù)敷藥3 d鞏固治療預(yù)防復(fù)發(fā)。

(2)患者，女，55歲，2017年4月5日就診。主訴：左足底掌趾部位起圓形凸起物伴疼痛兩年余。現(xiàn)病史：患者兩年前左足底掌趾部位出現(xiàn)圓形凸起物，行走時(shí)疼痛甚，自行在家中燙洗、刮削，后日漸增多。查體：左足底見12個(gè)圓形乳頭狀角質(zhì)增生，呈灰黃色，綠豆至蠶豆大小，表面粗糙，周圍繞以增厚的角質(zhì)環(huán)，擠壓痛大于壓痛。舌淡紅，苔薄，脈澀。西醫(yī)診斷：跖疣。中醫(yī)診斷：跖疣；辨證：血瘀證；治則：化瘀散結(jié)。病因病機(jī)：足部長期受壓，局部氣血凝滯，復(fù)感毒邪，郁結(jié)肌膚所致。治療方法：病變部位局部治療，用刀片刮去增生的角質(zhì)層，用除疣液(自制)外敷20 min，每日1次，7次為1個(gè)療程，敷藥第7日疣體突起減少，第14日皮膚平整，后繼續(xù)用藥7 d疣體消失，皮膚恢復(fù)正常。

(3)患者，男，29歲，2017年6月11日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)陰莖贅生物1周?，F(xiàn)病史：患者1周前洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)陰莖贅生物，呈丘疹樣，局部無疼痛，無瘙癢，未給予治療，后丘疹樣贅生物增長迅速，增大明顯，呈雞冠樣，贅生物較前增多，遂來門診就診。查體：冠狀溝、陰莖體菜花樣贅生物，高起皮膚，邊界清楚，散在分布，約黃豆粒大小，表面柔軟，凹凸不平，龜頭表面有白色分泌物，局部潮濕，無糜爛，無破潰。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：尖銳濕疣。中醫(yī)診斷：臊疣；辨證：濕毒蘊(yùn)結(jié)證；治則：利濕化濁，解毒散結(jié)。病因病機(jī)：交媾不潔，感受穢濁之毒，下注皮膚黏膜而生。治療方法：病變部位局部治療，用無菌針頭破壞疣體表面，使黏膜破損，用除疣液(自制)外敷20 min，每日1次，7次為1個(gè)療程。敷藥后第4日疣體頂部開始脫落，第7日疣體較前明顯變小，第11日皮損處變平整，無突起，繼續(xù)用藥3 d患者痊愈。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，HPV是一種DNA病毒[2]。臨床治療主要為局部治療，采用物理或化學(xué)燒灼、冷凍乃至局部手術(shù)切除等，但患者痛苦較大，而且容易遺留瘢痕，復(fù)發(fā)率較高[3]。為探討中醫(yī)外治法治療本病的有效方劑，筆者研制出“除疣液”治療本病，取得了較滿意的療效。除疣液選用鴉膽子為主藥，鴉膽子為苦木科植物鴉膽子的干燥成熟果實(shí)，成分包括大黃素、大黃酚苷、大黃酚、沒食子酸、β2谷甾醇、油酸、三油酸甘油酯、香豆酰橄欖苦苷等，現(xiàn)代研究表明其具有抗腫瘤、抗病毒、抗炎等多種作用[4]。該處方輔以蚤休清熱解毒、消癰散結(jié)，為臣藥，蚤休主要活性成分為甾體皂苷，包括重樓皂苷Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ等，還含有蛻皮激素、黃酮類等，具有抗腫瘤、增強(qiáng)免疫的作用[5]。板藍(lán)根、白花蛇舌草、石見穿清熱解毒、活血化瘀、清熱利濕，共為佐藥，板藍(lán)根具有抗病毒作用，其抗病毒機(jī)制可能為能在細(xì)胞表面與病毒形成競爭性吸附，防止病毒入侵正常細(xì)胞及增強(qiáng)免疫力等[6]；白花蛇舌草對急性和慢性炎癥模型均有抗炎作用[7]；石見穿可誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[8]。五倍子降火收澀、祛風(fēng)除濕殺蟲，白及收斂止血、消腫生肌，共為使藥，五倍子鞣質(zhì)能凝固破壞癌細(xì)胞，對病毒有抑制作用[9]，白芷提取物具有抗炎、抗癌作用[10]。全方共奏清熱解毒、祛疣生肌之功。傳統(tǒng)外用治療方法多數(shù)使用原藥材貼敷或制成水溶性制劑，效果不佳的重要原因是有效成分的濃度較低或皮膚滲透性欠佳。本研究所用的除疣液應(yīng)用二甲亞砜、丙二醇及95%乙醇，采取三步溶媒浸提聯(lián)合滲漉法的制劑工藝，使鴉膽子等脂溶性和醇溶性有效成分充分溶出，其浸提液具有較高的藥物濃度，并且具有極強(qiáng)的皮膚滲透性，溶媒本身就具有良好的殺菌、抗病毒的治療作用。臨床應(yīng)用中對疣表面進(jìn)行處理更加強(qiáng)化了藥物的滲透與吸收，使該治療方法取得顯著的效果。

綜上所述，采用除疣液治療尋常疣療效肯定，制備和治療方法簡單，治療過程中患者無痛苦，無毒副作用，適用于各類患病人群，治愈后無復(fù)發(fā)、無遺留瘢痕，值得臨床推廣。