黃愛娜，陸 健*，張 濤，張學(xué)琴，繆小芬，王燕飛，王紹剛，許 梁，翟麗娟，張繼云，陳培培

(1.南通市第三人民醫(yī)院影像科，江蘇 南通 226006；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科，江蘇 南通 226006)

頸動(dòng)脈蹼為位于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部后壁頸動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)的腔內(nèi)突出物，是不明原因、反復(fù)發(fā)作、同側(cè)缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素[1]。既往多采用傳統(tǒng)血管造影診斷頸動(dòng)脈蹼[2-3]，但近年認(rèn)為CTA可作為診斷頸動(dòng)脈蹼的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。頸動(dòng)脈蹼罕見，以往報(bào)道較少，臨床及影像學(xué)醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足。本文分析7例頸動(dòng)脈蹼的CTA表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年3月—2018年11月在南通市第三人民醫(yī)院影像科診斷為頸動(dòng)脈夾層或描述性診斷為頸內(nèi)動(dòng)脈近端或頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜可疑翹起的7例患者的臨床及影像學(xué)資料，男3例，女4例，年齡48～81歲，中位年齡60歲；4例入院時(shí)血糖異常，1例第2次入院時(shí)血糖異常，余2例血糖正常；1例低密度脂蛋白異常，6例血脂正常；7例甲狀腺功能均正常；6例腦實(shí)質(zhì)見腔隙性梗死表現(xiàn)，其中1例左側(cè)丘腦為急性腔隙性梗死。見表1。

1.2 儀器與方法 采用Philips 256層iCT掃描儀，掃描范圍從主動(dòng)脈弓至顱底水平，掃描方向?yàn)樽銈?cè)向頭側(cè)。采用智能跟蹤觸發(fā)技術(shù)，將ROI設(shè)置在主動(dòng)脈弓水平，閾值120 HU。使用Medrad雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘比樂(lè) (370 mgI/ml)，流率4.0 ml/s，劑量0.7 ml/kg體質(zhì)量，之后注射30 ml生理鹽水沖管。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mAs，使用iDose4算法重建。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師在PACS工作站共同閱片，意見不一時(shí)協(xié)商解決。CTA同時(shí)發(fā)現(xiàn)以下2項(xiàng)表現(xiàn)時(shí)診斷為頸動(dòng)脈蹼：①矢狀位上頸內(nèi)動(dòng)脈起始部后壁頸動(dòng)脈分叉以遠(yuǎn)、向腔內(nèi)突出的線狀充盈缺損；②軸位可見腔內(nèi)隔膜。

表1 7例頸動(dòng)脈蹼患者一般資料

圖1 患者男，48歲，頸動(dòng)脈蹼 A～C.VR(A)、MIP(B)、MPR(C)示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部后壁薄的充盈缺損突入腔內(nèi)(箭)； D.軸位薄層CT示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部腔內(nèi)隔膜(箭)

2 結(jié)果

CTA發(fā)現(xiàn)7例共9處頸動(dòng)脈蹼，右側(cè)5處，左側(cè)4處；3例位于左側(cè)頸動(dòng)脈，1例為右側(cè)2處，1例左右側(cè)各1處，2例位于右側(cè)。軸位薄層CT圖像上，9處頸動(dòng)脈蹼均表現(xiàn)為腔內(nèi)隔膜，CTA重建圖像表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈起始部后壁薄(8/9)或厚(1/9)的充盈缺損突入腔內(nèi)(圖1)。9處頸動(dòng)脈蹼長(zhǎng)度1.55～4.50 mm，平均(2.53±0.85)mm。6例頸動(dòng)脈球未見擴(kuò)大，1例頸動(dòng)脈球擴(kuò)大；7例局部均未見鈣化。4例頭頸動(dòng)脈未見斑塊；2例2側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段見多發(fā)鈣化斑塊，管腔輕度狹窄；1例合并煙霧病、顱內(nèi)動(dòng)脈硬化。

3 討論

頸動(dòng)脈蹼為頸內(nèi)動(dòng)脈起始部后壁頸動(dòng)脈分叉處以遠(yuǎn)的腔內(nèi)突出物，非常罕見，發(fā)病率尚不明確，其組織病理學(xué)特征為內(nèi)膜異常纖維及平滑肌細(xì)胞增生[1,5]，無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)，符合不典型內(nèi)膜型肌纖維發(fā)育不良的特征。根據(jù)動(dòng)脈壁受累部位，肌纖維發(fā)育不良分為內(nèi)膜型、中膜型及外膜型，中膜型為最常見的亞型，占80%，其典型血管造影表現(xiàn)為串珠樣改變[5]。

本組7例9處頸動(dòng)脈蹼均符合CTA診斷標(biāo)準(zhǔn)。頸動(dòng)脈蹼好發(fā)于年輕女性[4,6]，Sajedi等[1]的一組病例中位發(fā)病年齡為38.9歲，亦可見于年齡較大者[4，7]。本組年齡最大81歲；以單側(cè)多見，右側(cè)多于左側(cè)，Compagne等[4]報(bào)道的11例頸動(dòng)脈蹼中，9例發(fā)生在右側(cè)，本組頸動(dòng)脈蹼發(fā)生在右側(cè)5處，亦可雙側(cè)同時(shí)存在[4,6]，Haussen等[6]報(bào)道雙側(cè)蹼占58%，本組1例雙側(cè)同時(shí)存在；軸位薄層CT表現(xiàn)為腔內(nèi)隔膜，可薄或厚[3]；頸動(dòng)脈球可擴(kuò)大[3-4]或無(wú)擴(kuò)大，局部無(wú)鈣化，本組僅1例頸動(dòng)脈球擴(kuò)大；頸動(dòng)脈蹼局部可合并血栓，多次復(fù)查血栓可發(fā)生形態(tài)變化，研究[6]報(bào)道血栓發(fā)生率約29%，本組7例頸動(dòng)脈蹼均未見局部血栓形成。CTA的優(yōu)勢(shì)在于可以從不同角度進(jìn)行多平面重建，確定有無(wú)合并附壁血栓，并可同時(shí)評(píng)估頸動(dòng)脈有無(wú)合并動(dòng)脈粥樣硬化。多項(xiàng)研究[1-3]發(fā)現(xiàn)缺血性卒中患者中頸動(dòng)脈蹼檢出率較高，提示頸動(dòng)脈蹼與缺血性卒中關(guān)系密切，頸動(dòng)脈蹼是缺血性卒中未被重視的危險(xiǎn)因素。Choi等[2]研究表明，腦卒中的發(fā)生機(jī)制與局部血液湍流形成血栓相關(guān)，血栓脫落可進(jìn)一步導(dǎo)致動(dòng)脈阻塞，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生缺血性腦卒中。本組僅1例出現(xiàn)左側(cè)丘腦急性腔隙性梗死，余6例顱內(nèi)均未見急性梗死灶，原因可能在于本組頸動(dòng)脈蹼患者局部均未出現(xiàn)血栓；另外，缺血性腦卒中的發(fā)生與頸動(dòng)脈蹼的長(zhǎng)度有關(guān)，Haussen等[6]發(fā)現(xiàn)卒中患者的同側(cè)蹼的長(zhǎng)度大于對(duì)側(cè)蹼，中位值分別為3.1 mm、2.6 mm，本組頸動(dòng)脈蹼的長(zhǎng)度為(2.53±0.85)mm。

頸動(dòng)脈蹼需與以下疾病鑒別：①頸內(nèi)動(dòng)脈起始部的局部小隆起[2,4]，CT顯示突出較小，血栓發(fā)生率低，CT軸位圖像不顯示隔膜，但小隆起病灶和頸動(dòng)脈蹼可能是同一種疾病的不同過(guò)程[4]；②頸內(nèi)動(dòng)脈夾層，通常不局限于頸內(nèi)動(dòng)脈起始部，局部可見鈣化內(nèi)移，真腔及假腔同時(shí)存在；③局灶性動(dòng)脈粥樣斑塊，表現(xiàn)為斑塊樣充盈缺損，最常發(fā)生于頸動(dòng)脈分叉處，但不局限，可伴有鈣化；④血栓，CT表現(xiàn)為局灶性中心性充盈缺損。