張 慧，錢林學(xué)，劉紅艷

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院超聲科，北京 100050)

非哺乳期肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis， GM)臨床特征不典型，可僅表現(xiàn)為乳腺腫塊而無明顯感染癥狀。國外流行病學(xué)研究[1]發(fā)現(xiàn)，GM占乳腺良性疾病的1.8%，具有一定種族傾向，易發(fā)生于地中海國家、拉丁裔和亞裔女性。近年來我國GM發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前常規(guī)超聲是乳腺疾病最主要的檢查方法，但腫塊型GM與浸潤性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma， IDC)的超聲表現(xiàn)相似，易致誤診。智能乳腺全容積成像系統(tǒng)(intelligent breast full volume ultrasound system， IBUS)是乳腺三維成像技術(shù)，可展現(xiàn)乳腺冠狀面圖像，較傳統(tǒng)二維超聲提供更豐富的診斷信息，對鑒別診斷GM與IDC具有重要價值。本研究對比分析經(jīng)病理證實的GM與IDC患者的IBUS特征，旨在為鑒別診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年10月—2018年3月于我院經(jīng)超聲診斷為乳腺結(jié)節(jié)的患者207例，均為女性，年齡28～71歲，平均(49.4±12.7)歲。隨機分為實驗組和驗證組，實驗組112例，包括36例GM、76例IDC；驗證組95例，包括36例GM、59例IDC。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺單發(fā)結(jié)節(jié)；②接受穿刺活檢且病理資料完整；③臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺有明顯破潰、化膿等；②乳腺紅腫明顯，不能耐受壓力；③乳腺內(nèi)有假體置入；④腫塊過大、突出皮膚表面；⑤乳腺皮膚表面皺褶過多，探頭不能緊密貼合。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用汕頭超聲儀器研究所有限公司IBUS BE3智能乳腺全容積系統(tǒng)，容積探頭，頻率5～12 MHz。囑患者仰臥，充分暴露雙側(cè)乳腺并平穩(wěn)呼吸。確定成像預(yù)設(shè)值后，采用15 cm高分辨率容積掃描器，適當(dāng)加壓探頭使其與乳腺表面緊密貼合，分別對患側(cè)乳腺內(nèi)側(cè)位、外側(cè)位以及正中位進行檢查，之后對乳房較大者及異常感興趣區(qū)域進行附加檢查；檢查結(jié)束后將所有圖像傳輸至IBUS專用影像工作站進行數(shù)據(jù)處理。

1.3 圖像分析 由2名具有10年以上乳腺超聲診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師對IBUS圖像進行分析，意見不一致時，以各征象分級較高者為最終結(jié)果。在冠狀面圖像上觀察病灶邊界、形態(tài)、縱橫比、鈣化、“牽拉聚集”征、“火山口”征、周邊暈環(huán)及導(dǎo)管擴張等征象?！盃坷奂闭鳛楣跔蠲鎴D像上病灶外圍呈放射狀分布的高回聲及其對周邊正常腺體組織放射狀牽拉聚集的現(xiàn)象；“火山口”征為冠狀面圖像上腫塊周邊中-高回聲與低回聲相間的征象。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料以百分率表示，基于實驗組患者，以χ2檢驗對聲像圖特征進行單因素分析，以病理結(jié)果為因變量，聲像圖特征為自變量，建立多因素Logistic回歸模型?；隍炞C組患者，采用邏輯回歸公式計算概率，評價多因素Logistic回歸模型對GM和IDC的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 實驗組患者中，單因素分析結(jié)果顯示GM與IDC患者病灶的周邊暈環(huán)、形態(tài)、“火山口”征、“牽拉聚集”征、導(dǎo)管擴張和鈣化的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，而縱橫比及邊界差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1及圖1、2。

2.2 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的特征(考慮形態(tài)差異可能由導(dǎo)管擴張、“火山口”征、“牽拉聚集”征等因素影響造成，故排除了形態(tài)特征)進行多因素Logistic回歸分析，回歸方程為：Logistic(P)=-42.504-22.242×周邊暈環(huán)+20.109ד火山口”征+42.824ד牽拉聚集”征+21.766×導(dǎo)管擴張+22.408×鈣化，其中“牽拉聚集”征是優(yōu)勢比(44.33)最大的獨立危險因素(表2)。

表2 實驗組多因素Logistic分析結(jié)果

2.3 多因素Logistic回歸方程在驗證組中的診斷效能 將驗證組36例GM與59例IDC代入建立的Logistic回歸模型進行驗證，結(jié)果顯示，驗證組中，多因素Logistic回歸方程對GM判斷準(zhǔn)確率為91.67%(33/36)，對IDC判斷準(zhǔn)確率為89.83%(53/59)。

3 討論

GM屬于自身免疫性疾病[2]，與服用避孕藥有關(guān)。腫塊型GM癥狀常不典型，有時僅表現(xiàn)為乳腺局部質(zhì)地較硬的腫塊，極易誤診為IDC，誤診或延誤治療會形成經(jīng)久不愈的竇道[3]。GM的病理表現(xiàn)為導(dǎo)管壁纖維性增厚，周圍常有混合炎性細(xì)胞浸潤，導(dǎo)管內(nèi)常有炎性滲出物及脫落上皮等，部分可見微膿腫[4]。IDC屬于高度異質(zhì)性腫瘤，是乳腺癌中最常見的一種類型[5]，病理表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞質(zhì)豐富、形態(tài)各異且排列無規(guī)律，間質(zhì)纖維組織增生等。GM與IDC在聲像圖上均表現(xiàn)為腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊緣不清，內(nèi)部回聲不均勻等，鑒別較為困難。

研究[6-7]表明，IBUS對乳腺癌的檢出率及乳腺實性病灶良惡性的鑒別診斷能力均高于傳統(tǒng)二維超聲。本研究對比分析GM與IDC的IBUS特征，并對所有超聲特征進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)邊界及縱橫比對鑒別GM和IDC無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。GM是一個緩慢炎性浸潤的過程，故邊界大多不清，而IDC的浸潤性生長方式使腫塊與正常腺體組織分界不清。IBUS圖像重建后可直觀顯示病灶及周圍組織，但本研究結(jié)果顯示冠狀面上腫塊的縱橫比對鑒別良惡性病變無統(tǒng)計學(xué)意義。Wang等[8]認(rèn)為病灶邊緣低回聲暈環(huán)及外緣線狀中-高回聲邊界是良性腫塊的指標(biāo)，病灶周邊“牽拉聚集”征、“火山口”征及簇狀鈣化等是惡性指標(biāo)。

本研究實驗組患者中，85.53%(65/76)IDC出現(xiàn)“牽拉聚集”征，Logistic回歸方程也表明其診斷優(yōu)勢比最高(44.33)，是鑒別GM和IDC最有價值的指標(biāo)。“牽拉聚集”征的形成機制尚未明確，可能與惡性腫瘤生長過程中對周圍腺體、肌肉以及筋膜不均勻浸潤，牽拉糾集周圍正常腺體組織，侵犯Cooper韌帶等有關(guān)；也有學(xué)者[9]認(rèn)為與乳腺癌周圍的纖維結(jié)締組織反應(yīng)性增生有關(guān)。研究[10]報道，“牽拉聚集”征診斷乳腺惡性腫瘤的特異度為100%，準(zhǔn)確率為96.8%。本研究實驗組36例GM患者中3例出現(xiàn)“牽拉聚集”征，可能是由于腫塊位置表淺且體積較大，檢查過程中容積探頭加壓力度造成了腫物及其周邊組織結(jié)構(gòu)扭曲所致。乳腺病灶內(nèi)鈣化的形態(tài)及分布對判斷良惡性也有重要意義[11]，IDC的鈣化大多表現(xiàn)為簇狀分布[12]，IBUS對微鈣化的檢出率明顯高于常規(guī)超聲[13]。本研究實驗組患者中，63.16%(48/76)的IDC病灶發(fā)現(xiàn)鈣化，明顯高于GM患者(4/36，11.11%)，但因乳腺鈣化的形成機制尚未明確，良惡性腫塊內(nèi)均可能出現(xiàn)鈣化，故應(yīng)提高對于鈣化、尤其是簇狀微鈣化的警惕。二維超聲僅能顯示單個導(dǎo)管的長軸，不能顯示導(dǎo)管整體，而IBUS可以連續(xù)動態(tài)觀察擴張導(dǎo)管的走行，顯示病變導(dǎo)管數(shù)量、受累范圍、與周邊正常腺體的關(guān)系及導(dǎo)管內(nèi)異?；芈昜14]。本研究實驗組中IDC病變周圍導(dǎo)管擴張數(shù)目明顯高于GM，提示此點對二者鑒別診斷有重要意義。此外，GM在冠狀面上還可以觀察到腫塊周邊界限清晰的無回聲暈環(huán)，邊緣平滑，這與GM的病理特點為炎細(xì)胞浸潤有關(guān)。本研究實驗組中80.56%(29/36)GM可發(fā)現(xiàn)病變周邊暈環(huán)，21.05%(16/76)IDC可發(fā)現(xiàn)周邊暈環(huán)，與嚴(yán)麗霞等[15]結(jié)果類似。周軍華等[16]提出“火山口”征是惡性腫瘤的特征，認(rèn)為IDC的癌組織突出管壁基底膜，并向周圍間質(zhì)呈非均勻浸潤，IBUS表現(xiàn)為腫塊周邊呈放射狀中-高回聲和低回聲相間。本研究實驗組中發(fā)現(xiàn)13.89%(5/36)GM及75.00%(57/76)IDC出現(xiàn)“火山口”征，與周軍華等[16]的結(jié)果基本一致。

本研究使用邏輯回歸公式計算概率，結(jié)果顯示，驗證組中，多因素Logistic回歸方程對GM和IDC的診斷準(zhǔn)確率均較高，在36例GM患者中準(zhǔn)確判斷33例(33/36，91.67%)，59例IDC患者中準(zhǔn)確判斷53例(53/59，89.83%)。

本研究的局限性：①IBUS不能顯示病灶的血供，無法檢查腋下淋巴結(jié)，也不能進行彈性成像；②對IBUS圖像的解讀及判斷與醫(yī)師經(jīng)驗有關(guān)，可能存在一定偏倚；③樣本數(shù)量有限，建立的Logistic模型的預(yù)測準(zhǔn)確率可能受到一定影響。

綜上所述，當(dāng)傳統(tǒng)二維超聲無法明確診斷乳腺腫塊時，聯(lián)合應(yīng)用IBUS進行綜合分析有助于準(zhǔn)確診斷。