洪登科，楊嘉嘉，薛恩生*，張 宇，官云彪，李 南

(1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科，2.超聲科，福建 福州 350001)

不同時期下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis， DVT)組織構(gòu)成及患者預(yù)后均不同，需采用不同的治療方案[1-2]。目前臨床對DVT分期尚缺乏準(zhǔn)確可靠的手段，主要依據(jù)患者主訴的癥狀出現(xiàn)時間進(jìn)行粗略判斷。有學(xué)者[3]認(rèn)為常規(guī)超聲可通過回聲強(qiáng)度來估計血栓形成時期，但對其可靠性尚存在爭議。實時剪切波彈性成像(shear wave elastography， SWE)技術(shù)被認(rèn)為具有輔助判斷血栓分期的潛力[4-6]。本研究探討實時SWE應(yīng)用于股總靜脈血栓(common femoral venous thrombosis， CFVT)臨床分期的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年6月—2018年6月于我院接受診治、并經(jīng)超聲及血管造影確診的92例單側(cè)CFVT患者的影像資料及臨床資料，男50例，女42例，年齡22～83歲，平均(55.6±12.8)歲，發(fā)病時間1～87天，中位發(fā)病時間15(6.25,32.00)天。根據(jù)發(fā)病時間[7]，判定為急性期(1～14天)41例，男23例，女18例，年齡22～76歲，平均(54.4±12.9)歲，左側(cè)37例、右側(cè)4例，完全阻塞(超聲及造影提示管腔內(nèi)無血流)37例、不完全阻塞(超聲及造影于管腔內(nèi)見細(xì)窄或斷續(xù)的血流束)4例；亞急性期(15～30天)24例，男10例，女14例，年齡28～77歲，平均(54.0±12.7)歲，左側(cè)23例、右側(cè)1例，完全阻塞19例、不完全阻塞5例；慢性期(>30天)27例，男17例，女10例，年齡31～83歲，平均(58.9±12.5)歲，左側(cè)25例、右側(cè)2例，完全阻塞18例、不完全阻塞9例。

1.2 儀器與方法 采用聲科Aixplorer型超聲診斷儀，L10-2線陣探頭，頻率2～10 MHz。囑患者平臥，先行常規(guī)超聲檢查，連續(xù)掃查患側(cè)下肢股總靜脈，獲取橫軸及縱軸二維圖像，記錄血栓回聲高低及均質(zhì)性，觀察管腔內(nèi)血流充填情況。以鄰近病變段血管周圍肌肉的肌束回聲作為標(biāo)準(zhǔn)[8]判斷血栓回聲強(qiáng)度，高于、等于、低于肌束回聲分別記為高回聲、等回聲、低回聲。當(dāng)血栓呈多種回聲混合表現(xiàn)時，以血栓整體回聲即占最大比例的回聲強(qiáng)度為最終結(jié)果。記錄血栓的二維超聲評分，低回聲記為1分，等回聲2分，高回聲3分；血栓回聲為不均質(zhì)者加1分，均質(zhì)者不加分。

手持探頭輕置于血栓段靜脈處體表，采用長軸切面，啟動SWE雙幅模式，同時顯示二維及彈性圖像(量程0～180 kPa)，調(diào)整ROI位置，使其包括病變血管結(jié)構(gòu)及周圍適量組織，待彈性圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像。對于完全阻塞者，將Q-Box調(diào)節(jié)至50%血管腔內(nèi)徑大小，并置于管腔中央測量楊氏模量值；對于不完全阻塞者，將Q-Box調(diào)節(jié)至50%血栓內(nèi)徑大小，并置于血栓中央測量楊氏模量值；Q-Box自動計算平均楊氏模量值，并于靜脈血栓的上、中、下段分別進(jìn)行多次(每段≥3次)測量，取其平均值為最終結(jié)果(圖1～3)。

由2名具有3年以上血管超聲及SWE操作經(jīng)驗的超聲科醫(yī)師在雙盲原則下完成所有檢查并做出診斷，診斷意見不同時，由1名血管超聲專業(yè)主任醫(yī)師會診，給出最終診斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0及MedCalc統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，不符合者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。3期患者間年齡、二維超聲評分及楊氏模量值比較采用單因素方差分析或Kruskal-WallisH秩和檢驗，兩兩比較采用Bonferroni法。計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法或χ2檢驗。繪制ROC曲線，根據(jù)約登指數(shù)最高臨界點確定二維超聲評分及楊氏模量值區(qū)分CFVT臨床分期的截斷值，采用Z檢驗比較二維超聲與SWE的AUC。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3期患者間性別(χ2=2.414，P=0.299)、年齡(F=1.252，P=0.291)、病變側(cè)別(P=0.882)、完全阻塞例數(shù)(χ2=5.784，P=0.055)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.1 超聲結(jié)果 急性期及亞急性期CFVT患者股總靜脈管腔均呈不同程度增寬，慢性期患者管腔無明顯增寬或縮小；探頭加壓時3期患者管腔均不能被壓癟，CDFI血流信號變細(xì)或中斷。急性期患者CFVT整體表現(xiàn)為低回聲30例、等回聲11例，血栓回聲不均質(zhì)25例、均質(zhì)16例；亞急性期患者低回聲14例、等回聲7例、高回聲3例，不均質(zhì)23例、均質(zhì)1例；慢性期患者低回聲2例、等回聲14例、高回聲11例，27例均回聲不均質(zhì)。

圖1 患者男，54歲，左側(cè)CFVT，急性期(主訴發(fā)病10天) A.聲像圖示CFVT呈不均質(zhì)等回聲，二維超聲評分3分； B.鄰近病變段血管周圍肌肉組織，肌束回聲強(qiáng)度與血栓整體回聲強(qiáng)度相近； C.SWE示Q-Box區(qū)域平均楊氏模量值為9.60 kPa

圖2 患者女，67歲，左側(cè)CFVT，亞急性期(主訴發(fā)病15天) A.聲像圖示CFVT呈不均質(zhì)低回聲，二維超聲評分2分； B.鄰近病變段血管周圍肌肉組織，肌束回聲強(qiáng)度高于血栓整體回聲強(qiáng)度； C.SWE示Q-Box區(qū)域平均楊氏模量值為15.10 kPa

3期患者間二維超聲評分及楊氏模量值總體比較(P均<0.001)及兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

2.2 診斷效能

2.2.1 急性期 以楊氏模量值=13.50 kPa為截斷值，SWE診斷急性期CFVT的AUC為0.916(P<0.05)，敏感度85.37%，特異度82.35%；以二維超聲評分=2.00為截斷值，二維超聲診斷急性期CFVT的AUC為0.800(P<0.05)，敏感度75.61%，特異度66.67%；兩種方法AUC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=4.337，P<0.001)，見圖4。

表1 3期CFVT患者二維超聲評分及楊氏模量值比較[中位數(shù)(上下四分位數(shù))]

注：*：與亞急性期比較，P<0.05；#：與慢性期比較，P<0.05

2.2.2 慢性期 以楊氏模量值=16.40 kPa為截斷值，SWE診斷慢性期CFVT的AUC為0.917(P<0.05)，敏感度85.19%，特異度87.69%；以二維超聲評分=2.03為截斷值，二維超聲診斷慢性期CFVT的AUC為0.842(P<0.05)，敏感度87.21%，特異度69.23%；兩種方法AUC差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.591，P=0.010)，見圖5。

3 討論

DVT是血液在深靜脈管腔內(nèi)不正常凝結(jié)而形成的血管外科常見病[9]，由于左右髂總靜脈存在解剖學(xué)差異等原因，DVT好發(fā)于左側(cè)下肢。本組92例單側(cè)CFVT患者中，85例發(fā)生于左側(cè)下肢，右側(cè)下肢僅7例。依據(jù)病程發(fā)展，DVT可分為急性期、亞急性期及慢性期。急性期靜脈血栓主要由血細(xì)胞和纖維蛋白構(gòu)成，纖維蛋白成分隨病程進(jìn)展而逐漸增多，血栓發(fā)生機(jī)化，進(jìn)而改變血凝塊的物理特性，故血栓的發(fā)展是由軟變硬的彈性變化過程[10]。不同時期DVT的病理變化及組織構(gòu)成不同，其治療方案及預(yù)后均不同，故準(zhǔn)確判斷血栓分期臨床意義重大。

圖3 患者男，59歲，左側(cè)CFVT，慢性期(主訴發(fā)病42天) A.聲像圖示CFVT呈不均質(zhì)高回聲，二維超聲評分4分； B.鄰近病變段血管周圍肌肉組織，肌束回聲強(qiáng)度低于血栓整體回聲強(qiáng)度； C.SWE示Q-Box區(qū)域平均楊氏模量值為24.00 kPa

圖4 SWE與二維超聲診斷急性期CFVT的ROC曲線 圖5 SWE與二維超聲診斷慢性期CFVT的ROC曲線

目前主要通過主訴發(fā)病時間來粗略判斷血栓分期，受患者主觀因素及血栓起始部位不同的影響較大，準(zhǔn)確性不一。股總靜脈接受下肢股淺靜脈、股深靜脈及大隱靜脈的血液回流，與下游其他部位深靜脈堵塞不同，一旦堵塞往往引起明顯下肢腫痛，尤其是大腿部位腫痛，因此CFVT的形成時間與患者主訴大腿腫痛發(fā)病時間之間的偏倚較小，故本研究僅納入CFVT患者為研究對象，并以其主訴大腿腫痛發(fā)生時間作為分期依據(jù)。既往研究[1,8]顯示，血栓逐漸成熟過程中的病理變化在二維聲像圖上表現(xiàn)為回聲強(qiáng)度逐漸升高，同時血栓也由均質(zhì)逐漸變?yōu)椴痪|(zhì)，故有學(xué)者[3,8]通過常規(guī)超聲觀察血栓回聲性質(zhì)來輔助進(jìn)行血栓分期。本研究中3期患者的二維超聲評分統(tǒng)計涵蓋了回聲高低及均質(zhì)性2種因素，3期間評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且隨著疾病進(jìn)展評分逐漸升高，反映了隨著血栓發(fā)展其二維回聲發(fā)生變化的過程。但不同個體血栓發(fā)展及構(gòu)成的異質(zhì)性可使不同時期血栓的聲像圖表現(xiàn)出現(xiàn)交叉，且常規(guī)超聲缺乏量化指標(biāo)，主觀性較強(qiáng)，這些因素均可降低其診斷效能。

SWE技術(shù)可通過測定ROI內(nèi)楊氏模量值而定量反映目標(biāo)組織的彈性或硬度，受操作者人為因素影響小，結(jié)果更具客觀性及可重復(fù)性[11]。本研究比較3期CFVT患者的平均楊氏模量值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急性期<亞急性期<慢性期，間接反映了不同時期血栓硬度的變化，提示SWE技術(shù)對CFVT分期診斷具有應(yīng)用潛力，與既往研究[12]結(jié)果相符；進(jìn)一步ROC曲線分析結(jié)果顯示，SWE在CFVT分期中較常規(guī)超聲具有更高診斷效能，其診斷急性期及慢性期的AUC均大于二維超聲。

本研究的局限性首先在于未考慮患者體型對結(jié)果的影響，如患者肥胖或患肢過于腫脹致目標(biāo)血管深度增加時以及血栓機(jī)化程度高時，剪切波能量衰減明顯或不產(chǎn)生剪切波，可能導(dǎo)致測量誤差[1,13]，而血栓引起靜脈管壁的病理變化也可能影響SWE對血栓彈性的測量；其次，本研究屬回顧性研究，病程較長患者可能接受過相應(yīng)治療，難免存在誤差。

綜上所述，SWE可用于判斷CFVT臨床分期，且效果好于常規(guī)超聲。