董超鋒 戴勇 楊劍 王爽

【摘要】急性壞疽性膽囊炎具有發(fā)病急、發(fā)展快以及病情重的特點(diǎn)，并且在治療過(guò)程中由于病人的年齡、性別、身體指標(biāo)以及過(guò)往病史不同，在治療過(guò)程中需要采取不同的治療方法才能夠面對(duì)該病相對(duì)復(fù)雜的危險(xiǎn)因素。近年來(lái)，急性壞疽性膽囊炎的發(fā)病率不斷攀升，需要臨床外科醫(yī)生仔細(xì)研究患者的術(shù)前資料，為疾病的診治工作提前做好準(zhǔn)備。

【關(guān)鍵詞】急性膽囊炎;壞疽;危險(xiǎn)因素;治療進(jìn)展

急性壞疽性膽囊炎具有發(fā)病急、發(fā)展快以及病情重的特點(diǎn)，并伴有多種內(nèi)科疾病，死亡率較高，一般為15%-40%。在臨床治療過(guò)程中，通過(guò)先進(jìn)的治療方法和輔助檢查，大部分急性膽囊炎被成功治愈，然而，還有部分病人由于在術(shù)前或者術(shù)中發(fā)生了膽囊壁壞死，由于沒有得到及時(shí)搶救造成死亡。經(jīng)過(guò)l臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，有2%

29.6%的臨床病例會(huì)發(fā)生急性壞疽性膽囊炎，且大部分為中老年患者。由于患者大多是在病情出現(xiàn)惡化的時(shí)候才被確診，再加上應(yīng)激反應(yīng)滯后，免疫力差等危險(xiǎn)因素，使手術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率大大增加，不利于該病的成功治療。

1.急性壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素

由于急性壞疽性膽囊炎的臨床表現(xiàn)和普通急性膽囊炎沒有太大差別，很難被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。急性壞疽性膽囊炎通過(guò)病理組織確診的概率只有49%。由于急性壞疽性膽囊炎很容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，如膽囊穿孔、周邊化膿以及彌漫性腹膜炎等，只有通過(guò)有效治療才能夠使病情得到控制，避免病情進(jìn)一步惡化。醫(yī)生在急性壞疽性膽囊炎的臨床治療中通常要對(duì)病人的基本信息以及過(guò)往病史等術(shù)前資料進(jìn)行詳細(xì)研究才能將急性壞疽性膽囊炎和急性膽囊炎進(jìn)行區(qū)分，在手術(shù)過(guò)程中能夠提前準(zhǔn)備好應(yīng)急方案，提高急性壞疽性膽囊炎的治愈效果。以下是對(duì)急性壞疽性膽囊炎危險(xiǎn)因素的具體分析：

1.1性別和年齡

從臨床接收的膽囊炎患者可以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)都是中老年女性。由于中老年女性雌激素的分泌會(huì)發(fā)生變化，再加上不健康的飲食習(xí)慣使膽汁內(nèi)膽固醇與膽汁酸比例發(fā)生變化，形成結(jié)石的概率大大增加。急性壞疽性膽囊炎病人大多是老年人，其中也有一部分老年男性患者。因?yàn)榇蠖鄶?shù)老年患者疾病具有復(fù)合型，除了膽囊疾病之外往往還有肺心病、心血管疾病、糖尿病等等，不能輕易選擇手術(shù)麻醉及手術(shù)治療，一般會(huì)采用經(jīng)皮膽囊穿刺或開腹膽囊造瘺等方法來(lái)緩解病情。

1.2肥胖與高血脂

相關(guān)研究已證實(shí)，肥胖、高血脂以及不健康的飲食習(xí)慣是肝膽疾病的重要誘因。此外，通過(guò)臨床患者的身體指標(biāo)可以看出，患有動(dòng)脈粥樣硬化的病人一般有高血壓和糖尿病，進(jìn)而導(dǎo)致血脂代謝異常。脂肪代謝受到膽汁分泌的影響，一般情況下，肥胖者的脂肪代謝異于身體健康者。因此，體重指數(shù)以及血脂含量與膽囊的健康狀態(tài)存在一定的相關(guān)性，具體還需要臨床的進(jìn)一步研究。

1.3肝功能和總膽紅素

由于急性壞疽性膽囊炎會(huì)使炎癥經(jīng)由膽道系統(tǒng)蔓延至肝臟，再加上膽囊部位并發(fā)的水腫會(huì)壓迫膽總管，發(fā)生阻塞性黃疸，肝細(xì)胞被破壞。因此，肝功能指標(biāo)（ALT、AST均>40U/L）和總膽紅素（TBIL>19gmol/L）指標(biāo)會(huì)導(dǎo)致膽囊炎癥加重，從而導(dǎo)致膽囊穿孔的發(fā)生。

1.4高熱和白細(xì)胞數(shù)升高

膽囊炎一般伴有高熱和血液白細(xì)胞數(shù)升高，而急性壞疽性膽囊炎由于全身炎癥更為明顯，急劇升高的體溫和白細(xì)胞數(shù)量更會(huì)給人的身體帶來(lái)最為不利的影響。具體來(lái)說(shuō)，壞疽性膽囊炎受到長(zhǎng)期的炎癥刺激使膽囊壁出現(xiàn)壞死和穿孔，之后炎癥會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)散至腹腔，引發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎。在臨床上已證實(shí)高熱和白細(xì)胞數(shù)升高是急性壞疽性膽囊炎的危險(xiǎn)因素，具體參考指標(biāo)是白細(xì)胞數(shù)量≥15*10/L，體溫≥28℃。

1.5膽囊超聲

急性壞疽性膽囊炎患者一般會(huì)通過(guò)腹部超聲進(jìn)行檢查，輔助治療。在臨床中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人的結(jié)石堵塞膽囊管加大了膽囊內(nèi)部壓力及張力變大，血管受壓之后還會(huì)影響周圍供血造成組織壞死。在通過(guò)B超對(duì)急性壞疽性膽囊炎病人進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)：首先，病人的膽囊壁增厚，術(shù)中證實(shí)僅有粘膜層壞死;其次，病人的膽囊有“雙邊征”，術(shù)中證明其漿膜下組織已壞死;最后，膽囊壁不連續(xù)，病理證實(shí)壞死已蔓延至全層，很可能存在穿孔。在臨床中發(fā)現(xiàn)，急性壞疽性膽囊炎患者普遍存在程度不同的膽囊增大和膽囊壁增厚現(xiàn)象，膽囊周圍存在積液。因?yàn)槟懼俜e不一定是因?yàn)榻Y(jié)石導(dǎo)致，膽汁濃縮黏稠有很大可能性會(huì)發(fā)生膿液累積，在超聲波檢測(cè)下顯示出與結(jié)石類似的強(qiáng)回聲光團(tuán)，并在后方伴隨聲影，一旦發(fā)生這種情況要與解釋性膽囊炎進(jìn)行區(qū)分。

1.6過(guò)往膽囊炎病史

根據(jù)病人過(guò)往的膽囊炎病史可以判斷其膽囊壁被反復(fù)炎癥所刺激造成膽囊壁粗糙增厚，膽汁成分比例失調(diào)，膽固醇結(jié)晶析出變成附壁結(jié)石，長(zhǎng)此以往容易加重膽囊炎病情，其中，粘膜發(fā)生的水腫會(huì)嚴(yán)重影響膽囊靜脈回流以及膽囊腹壁動(dòng)脈血流受阻，加之膽囊炎會(huì)造成周圍血管痙攣或閉塞，更容易造成壞死穿孔。如果病人存在膽汁淤積，會(huì)加大壞疽和穿孔發(fā)生的可能性。臨床研究表明，壞疽性膽囊炎大多屬于非結(jié)石性膽囊炎。

1.7心血管疾病

膽囊炎老年患者一般會(huì)存在心血管疾病。由于心血管疾病伴有血管壁的病變，很容易發(fā)生動(dòng)脈硬化引起膽囊壁血管血流受阻，造成膽囊組織缺血進(jìn)而出現(xiàn)壞死。

1.8糖尿病

糖尿病病人的自主神經(jīng)和微血管大多會(huì)產(chǎn)生病理性病變，造成膽囊難以進(jìn)行收縮，出現(xiàn)排空障礙，造成膽囊收縮功能障礙，進(jìn)一步造成膽汁淤積，向后發(fā)展，可發(fā)生膽囊結(jié)石并膽囊管嵌頓、膽囊腫大、急性膽囊炎。同時(shí)，糖尿病會(huì)使病人對(duì)炎癥的抵抗力下降，使膽囊的炎癥得不到控制，如果不及時(shí)進(jìn)行治療會(huì)使病情惡化，從而發(fā)生壞疽性。

1.9其他疾病

一方面，長(zhǎng)期禁食、創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻约靶g(shù)后伴隨的應(yīng)激反應(yīng)同樣會(huì)減少內(nèi)臟血流量，使膽囊發(fā)生不規(guī)律性收縮，造成膽囊缺血、膽汁淤積以及膽囊壁張力升高。另一方面，如果病人患有自身免疫缺陷性疾病，也會(huì)引起炎癥不斷擴(kuò)散，從而造成壞疽性膽囊炎的發(fā)生，甚至骨髓移植，發(fā)生感染性休克、死亡的可能。

2.急性壞疽性膽囊炎的治療研究談?wù)?/h3>

急性壞疽性膽囊炎一般選擇簡(jiǎn)單易操作、時(shí)間短、創(chuàng)面小、安全系數(shù)高的手術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)于老年病人由于免疫力低，手術(shù)耐受性較差，在保證安全的情況下要最大程度上減少手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)造成的創(chuàng)傷較小，減少病人的出血量。如果病人有肺心病、心血管疾病、糖尿病等等，不能輕易選擇手術(shù)治療，只可選擇通過(guò)經(jīng)皮膽囊穿刺或開腹膽囊造瘺等方法進(jìn)行治療。在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間比通過(guò)傳統(tǒng)開腹手術(shù)病人要少，且可以減少治療費(fèi)用，對(duì)于老年急性膽囊炎患者具有良好的應(yīng)用效果。最佳急診手術(shù)的時(shí)間一般在病人膽囊炎發(fā)作的72小時(shí)以內(nèi)，手術(shù)時(shí)間一旦延遲則會(huì)影響預(yù)后效果。急性壞疽性膽囊炎手術(shù)具有較高難度，較為常見的手術(shù)形式一般是開放手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)或者中轉(zhuǎn)開腹。在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，與開腹膽囊切除手術(shù)相比，通過(guò)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)可有效降低術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生。對(duì)于急性膽囊炎患者來(lái)說(shuō)，雖然開腹手術(shù)較為保守，但是為了確?；颊叩陌踩匀恍枰^續(xù)保留。

3.結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，綜上所述，急性壞疽性膽囊炎由于發(fā)病急、發(fā)展快、病情重，并伴有多種內(nèi)科疾病，死亡率較高，在早期治療中很難發(fā)現(xiàn)，并存在較多危險(xiǎn)的致病因素。經(jīng)過(guò)J臨床研究總結(jié)，病人的性別和年齡、肥胖和高血脂、肝功能和總膽紅素指標(biāo)、高熱和白細(xì)胞數(shù)升高、膽囊超聲、過(guò)往膽囊炎病史、心血管疾病、糖尿病以及其他疾病都會(huì)造成急性壞疽性膽囊炎的發(fā)生，醫(yī)生在治療過(guò)程中需要對(duì)各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，再實(shí)施治療方案。急性壞疽性膽囊炎目前較為常用的手術(shù)治療有兩種，分別為開腹膽囊切除術(shù)和腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。對(duì)于老年急性壞疽性膽囊炎患者，通過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以有效減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，減少下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間，并以減少治療費(fèi)用，具有研究推廣價(jià)值。