梁麗雯

（南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院 廣東 深圳 518100）

1.資料與方法

1.1 信息：從我院治療的腎性糖尿病患者中，隨機(jī)選取對(duì)照組：23名男性和26名女性；年齡:25～72歲，平均(47.6+2.4)。研究組：25名男性和24人女性；年齡:23～75歲，平均(48.3+2.5)。從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度來看，兩組之間的差異并不顯著(P＞0.05)，而且是可比性的。納入標(biāo)準(zhǔn):患者每周接受三次血液透析，每次透析4小時(shí)，透析6個(gè)月，病情穩(wěn)定。病人使用胰島素來控制血糖。排除標(biāo)準(zhǔn):高滲昏迷患者、酮癥酸中毒患者、惡性腫瘤患者、心血管疾病患者等方面，多重并發(fā)癥無法有效地控制。

1.2 方法：所有患者每周需要透析3次。透析器透析膜面積為1.5m 2。血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流250mL/min。采用碳酸氫鹽無糖透析液，透析液流量控制在500 mL/min，溫度控制在36.5℃左右。研究組給予持續(xù)改善低血糖管理質(zhì)量的觀察方法，具體方法如下首先，無糖透析液存儲(chǔ)較為便利，被廣泛應(yīng)用在臨床上，患者在使用無糖透析液之后，明顯提升了患者低血糖發(fā)生率，在患者在血液透析后昏厥。其次，需要建立一個(gè)質(zhì)量改進(jìn)團(tuán)隊(duì)，主要成員是主治醫(yī)師、病房護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、血液透析護(hù)士等。此外，在糖尿病腎病患者的血液透析過程中需要分析原因，分析總結(jié)低血糖并發(fā)癥的原因，結(jié)果如下:①病人在透析時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)低血糖，這需要在透析前減少病人的胰島素劑量。②在血液透析過程中，不考慮病人的飲食。③缺乏相關(guān)知識(shí)、忽視無癥狀。④目前使用的低血糖管理過程只適用于已經(jīng)低血糖的患者。低血糖管理實(shí)施措施:采集透析2小時(shí)透析后的血糖水平，分析了每一步的數(shù)據(jù)，研究了血液透析患者血糖指數(shù)的變化，并使用以低血糖為中心的管理方法干預(yù)低血糖。治療者必須給病人一個(gè)胰島素減少計(jì)劃，分為三個(gè)主要類別:①飯前超短效胰島素注射患者餐前停用胰島素，透析前停用。(2)餐前注射時(shí)間極短對(duì)長(zhǎng)期使用胰島素的患者睡前、餐前、餐前停止血液透析。(3)早餐、晚餐前打針混合胰島素患者需要在早餐前減少三分之一的胰島素劑量。此外，糖尿需要制定血液透析期間腎病患者低血糖的防治。根據(jù)患者資料可收集低血糖情況看到，透析患者2.5 h 低血糖癥狀的高發(fā)階段,所以你需要介入時(shí)間選擇結(jié)束時(shí)患者血液透析2 h,2 h 后控制在血液透析患者檢測(cè)患者的血糖水平,如果病人的血糖水平＜3.9趨勢(shì)，需要對(duì)患者進(jìn)行低血糖處理，如果病人的血糖值＞3.9的傾向,需要密切觀察病人。在患者血液透析期間需要督促患者控制飲食。2 h 的血液透析血糖平均為5.12 mmol/L。此外，在長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，研究小組的患者在2小時(shí)內(nèi)血糖水平＜6 mmol/L，這需要患者進(jìn)行干預(yù)。根據(jù)病人的實(shí)際情況，如果患者可以自行進(jìn)食需要基于患者進(jìn)食量進(jìn)行干預(yù)，如果患者不能進(jìn)食，則需要給予患者50%的葡萄糖注射液，劑量在50 mL 左右，以靜脈滴注方式。病人的血糖水平在15分鐘后再次檢測(cè)到，需要實(shí)時(shí)控制病人的狀態(tài)。最后，小組負(fù)責(zé)人必須定期檢查新流程的實(shí)施情況，護(hù)士必須向病人注射胰島素，主治醫(yī)生需要查看患者的醫(yī)囑以及具體落實(shí)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有患者的數(shù)據(jù)都通過SPSS 19.0軟件進(jìn)行了分析計(jì)算數(shù)據(jù)基于size 2測(cè)試，其速率為%；計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。

2.結(jié)果

比較不同時(shí)間點(diǎn)的血糖水平干預(yù)前兩組:采用血糖過低的管理模式后,血糖水平在血液透析的研究小組開始,2 h 血液透析和血液透析結(jié)束后均明顯優(yōu)于對(duì)照組,有顯著差異(P＜0.05),如表1所示。兩組血液透析不同時(shí)段低血糖發(fā)生率:對(duì)照組低血糖發(fā)生率為3.75%，研究組低血糖發(fā)生率為1.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平變化情況

3.討論

低血糖是心絞痛和眼底出血的原因之一，可加重血液透析患者的貧血癥狀。當(dāng)長(zhǎng)期發(fā)生低血糖反饋時(shí)，會(huì)引起壞死、水腫等病理變化，嚴(yán)重時(shí)可引起昏迷甚至死亡。在治療過程中，注意血糖的變化，預(yù)防和控制低血糖具有至關(guān)重要的意義。在應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的護(hù)理觀察過程中，可以促進(jìn)患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，幫助患者認(rèn)識(shí)到疾病的危害，提高治療依從性?？梢钥闯?，觀察組的控制水平較好。在改善過程中，可以全面評(píng)估患者的身體狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，減少突發(fā)事件造成的治療失誤，有助于優(yōu)化醫(yī)院的護(hù)理模式，減少醫(yī)患糾紛。糖尿病腎病的臨床治療常采用血液透析來控制病情的發(fā)展。但糖尿病腎病患者由于營(yíng)養(yǎng)不良、胰島素劑量等因素易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量。血液透析的血糖維持在6.0到7.1 mmol/L 之間，以防止低血糖。在低血糖患者中，靜脈注射50%的葡萄糖溶液，可以有效地預(yù)防低血糖，減少血液透析中的低血糖，減少低血糖的不良影響。這項(xiàng)研究表明，患有晚期腎衰竭的糖尿病患者暴露在許多因素中，比如使用無糖透析液，而患者在血液透析期間并沒有完全消除胰島素，從而恢復(fù)胰島素的活性。研究表明，糖尿病腎病患者在血液透析過程中需要維持大約6.5 mmol/L 的血糖水平，以防止患者在血液透析過程中出現(xiàn)低血糖癥狀。在這一階段，為了避免在患者的血液透析期間出現(xiàn)低血糖癥狀，主要的干預(yù)措施是控制含糖透析液和胰島素的使用。

綜上所述，持續(xù)的質(zhì)量改善對(duì)糖尿病腎病患者血液透析中的低血糖管理有顯著的影響，降低了患者低血壓的頻率，值得臨床推廣。