朱建華 張永林 周廣志

（江蘇濱海縣人民醫(yī)院 江蘇 鹽城 224500）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，生活方式發(fā)生了很大變化，我國(guó)心血管疾病的發(fā)病率逐年增加，基層醫(yī)院病種多以心、腦血管及呼吸系統(tǒng)等慢性病為主，其中心血管疾病診療占據(jù)顯著比例[1]。有報(bào)告顯示，心血管疾病占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，為我國(guó)居民的首位死亡原因[2]，因此防治心血管疾病刻不容緩。

遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)不僅能夠很大程度的支持基層醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展，提高診斷準(zhǔn)確率，解決了基層醫(yī)師條件缺乏及專業(yè)知識(shí)相對(duì)不足的難題，而且常規(guī)應(yīng)用于心律失常的篩查、特別是急危重癥患者的心電學(xué)檢查，有效地實(shí)現(xiàn)了患者與醫(yī)生之間信息交換，免去患者去醫(yī)院的往返奔波之苦[3]，特別對(duì)急性冠脈綜合征患者能夠早期識(shí)別、早期診斷，患者至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室就診時(shí)就能得到心電圖檢查并及時(shí)上傳胸痛中心，能顯著縮短FMCtoB 時(shí)間，對(duì)提高胸痛中心核心指標(biāo)質(zhì)量起著重要的作用。

我院遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)采用的是北京某公司生產(chǎn)的軟件系統(tǒng)，是將心電圖設(shè)備網(wǎng)絡(luò)化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生或社區(qū)衛(wèi)生室醫(yī)生可通過網(wǎng)絡(luò)將采集到的心電圖，通過無線網(wǎng)或有線網(wǎng)（4G 或?qū)拵В┥蟼髦列碾娭行?，中心工作人員出具報(bào)告，經(jīng)審核后再次回傳，即可打印報(bào)告。

遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)在我縣的實(shí)際應(yīng)用過程中，通過建立微信工作群和撥打電話的方式進(jìn)行信息反饋：與全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生室的負(fù)責(zé)人定期進(jìn)行聯(lián)系、溝通（見圖一），危急值則立即電話通知（見圖2）。

圖1 建立微信工作交流群

圖2 遠(yuǎn)程心電中心聯(lián)系方式

一份合格、規(guī)范的心電圖診斷報(bào)告，離不開高質(zhì)量圖像傳輸、良好的網(wǎng)絡(luò)和專業(yè)技術(shù)人員的支持，三者有機(jī)結(jié)合后，才能真正做好遠(yuǎn)程心電這項(xiàng)惠民工作。

1.圖像質(zhì)量方面

1.1 建立月質(zhì)量考核表（見表1），針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立質(zhì)量考核制度，把上傳的圖像進(jìn)行考核、計(jì)分；

表1 心電中心質(zhì)量考核表（試行）

1.2 心電圖操作者必須是受過培訓(xùn)的人員，熟悉具體操作流程；

1.3 圖像采集時(shí)應(yīng)避免肌電干擾：室溫不能太低，冬天用溫水棉球，胸部用衣服覆蓋，檢查中避免講話、談笑，呼吸急促、金屬片或吸球與皮膚接觸不良等都可能導(dǎo)致基線漂移；

1.4 每日核對(duì)時(shí)間并及時(shí)上傳圖像：每日操作前必須核對(duì)平板上的時(shí)間包括年、月、日，防止延遲上傳，導(dǎo)致數(shù)據(jù)當(dāng)日無法收到；延遲上傳超過7日者，圖像無法打開（見表2），此圖延遲上傳將近7個(gè)月。

表2 無法打開的圖像

1.5 字體錄入時(shí)不能寫繁體字，姓名、年齡、性別必須與實(shí)際檢查者相符（因不同年齡、性別診斷標(biāo)準(zhǔn)不一樣）；

1.6 心電圖必須有完整的12導(dǎo)聯(lián)記錄，缺少導(dǎo)聯(lián)、導(dǎo)聯(lián)夾子接錯(cuò)（主要是左右手接反，為了避免左右手接反，我中心配置了左右手標(biāo)識(shí)）、胸導(dǎo)聯(lián)吸球放錯(cuò)等都無法出具報(bào)告（見圖3）；

圖3 左右手接反，胸導(dǎo)聯(lián)吸球放錯(cuò)

1.7 心電圖采集時(shí)間不宜太短（如圖四），不應(yīng)少于10秒。不僅如此，對(duì)復(fù)雜心律失常心電圖還應(yīng)加長(zhǎng)記錄；

圖4 此圖采集時(shí)間短，不足10秒

1.8 特殊病例需提供詳細(xì)病史，例如右位心、植入起搏器者、先天性心臟病等，可撥打中心電話或微信聯(lián)系告知；

1.9 危急值報(bào)告登記制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)通知（見圖五、六、七）；

圖5 顯著竇性心動(dòng)過緩（心率35次/分）

圖6 III度房室傳導(dǎo)阻滯 交界性逸搏及心律

圖7 急性下壁心肌梗死

發(fā)現(xiàn)多人一圖者，全月考核為0分。

診斷中心對(duì)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的體檢中心建立每日質(zhì)量考核登記薄，月底匯總考核計(jì)分；并不定期對(duì)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)心電圖采集方進(jìn)行督查并記錄，督促其整改，對(duì)采集不合格的心電圖拒絕出具報(bào)告，堅(jiān)決要求對(duì)方重新記錄，嚴(yán)格把好圖像質(zhì)量大關(guān)，才能保證高質(zhì)量的心電圖診斷報(bào)告。

2.網(wǎng)絡(luò)支持方面

遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)的存儲(chǔ)、傳輸，對(duì)結(jié)果分析有著重要的影響，定期對(duì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳輸進(jìn)行提速，要求信息科和心電網(wǎng)絡(luò)工程師定期對(duì)心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)及心電圖機(jī)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，并由專人負(fù)責(zé)，不能頻繁更換信息管理員，只有這樣才能保證圖像傳輸?shù)募皶r(shí)性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性。

3.專業(yè)技術(shù)人員方面

3.1 遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)能夠正常運(yùn)行，離不開過硬的心電專業(yè)技術(shù)人員。定期參加專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)、講座及學(xué)術(shù)會(huì)議，積極參加相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，努力提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)；

3.2 協(xié)助遠(yuǎn)程心電工程師做好心電圖業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作：普及心電圖及心血管疾病方面的相關(guān)知識(shí)；進(jìn)行心電圖報(bào)告解讀、分析；分發(fā)左右手標(biāo)識(shí)；公布心電診斷中心電話號(hào)碼；

3.3 心電中心人員分工明確并進(jìn)行質(zhì)量考核：每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每日上傳的心電圖由對(duì)應(yīng)固定人員出具報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量問題，及時(shí)電話聯(lián)系或微信聯(lián)系；

3.4 建立心電圖報(bào)告、審核兩級(jí)制，正常心電圖可由本人直接點(diǎn)擊報(bào)告、審核，異常心電圖報(bào)告、審核分開，由資歷較高的醫(yī)師執(zhí)行審核操作；

3.5 建立危急值報(bào)告登記制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)聯(lián)系。自我中心成立以來，已完成1417例危急值報(bào)告，通過微信群發(fā)送圖像并電話聯(lián)系鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人，通知患者盡快就診（見圖5、圖6、圖7）。

在沒有建立質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)主要存在的問題是圖像干擾大、延遲上傳、左右手接反、圖像采集時(shí)間短等，但通過建立嚴(yán)格的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)后，心電圖的圖像質(zhì)量大有提高；網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)通過更換服務(wù)器，加強(qiáng)軟硬件建設(shè)，使系統(tǒng)的傳輸速度得到改善，圖像上傳及時(shí)；心電中心工作人員通過不斷學(xué)習(xí)，業(yè)務(wù)能力已得到很大的提高。通過建立嚴(yán)格的質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)前后心電圖的質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比分析（見表3），三個(gè)環(huán)節(jié)相輔相成，心電圖報(bào)告的質(zhì)量得到有效保障。

表3 前后心電圖的質(zhì)量對(duì)比圖

總之，遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)的順利開展，帶來了一系列較好的“連鎖效應(yīng)”—簡(jiǎn)化了檢查流程，方便了患者就醫(yī)[4-5]，心電圖診斷報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，提高了工作效率，實(shí)現(xiàn)了我縣心電診斷的同質(zhì)化服務(wù)；能因地制宜地整合衛(wèi)生資源，合理利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源[6]，讓有問題的受檢者得到了及時(shí)醫(yī)治；建立心電數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，方便臨床醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)查詢、檢索患者信息；提升了醫(yī)院的軟實(shí)力[7-8]，為聯(lián)盟醫(yī)院解決了心電診斷的“后顧之憂”，保證了急危癥患者的及時(shí)診治[9]，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源、專家資源、技術(shù)設(shè)備資源和醫(yī)學(xué)科技成果信息資源共享[10]；為醫(yī)院五大中心建設(shè)提供了有力支持，是我縣為民辦實(shí)事的具體舉措，給廣大患者帶來了福音；尤其對(duì)我院胸痛中心的質(zhì)量控制管理，提供了有力的支撐。