楊 娜 王慧琴
(安徽省婦幼保健院 安徽 合肥 230001)
近年來隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,我國早產(chǎn)兒的發(fā)生率有逐年上升趨勢(shì),早產(chǎn)兒發(fā)生率由原來的5%上升為8.1%[1]其中約70%為胎齡34~37周的晚期早產(chǎn)兒[2]。構(gòu)成了一個(gè)獨(dú)特的臨床人群。由于早產(chǎn)兒各器官各系統(tǒng)發(fā)育不成熟,與足月兒相比存在特有的臨床疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),已成為NICU 病房的主要治療對(duì)象。由于NICU 需較高水平的醫(yī)療條件和護(hù)理人員,顯然住院時(shí)間的延長,必將加重患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究回顧性的分析2015年1月至2016年6月在合肥市婦幼保健院新生兒科NICU 住院時(shí)間超過30日患兒的危險(xiǎn)因素,以期為臨床工作人員縮短N(yùn)ICU 住院患兒住院時(shí)間提供參考。
2015年1月至2016年6月在本院重癥監(jiān)護(hù)病房住院的患兒,其入選NICU 的標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急診學(xué)組、新生兒學(xué)組2001年發(fā)布的新生兒危重病例評(píng)分法(草案)。
研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn):生后24 h 內(nèi)入院。
研究對(duì)象出院標(biāo)準(zhǔn):患兒生命體征穩(wěn)定,基礎(chǔ)疾病已愈或處于恢復(fù)期,其中早產(chǎn)兒體重>2000 g 且經(jīng)口喂養(yǎng)量可滿足生理需要。
1.1 方法
回顧性病例對(duì)照研究,研究組與對(duì)照組按1:2匹配,記錄如下信息:胎齡、胎膜早破、孕母年齡、分娩方式、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、患兒性別、出生體重、臍帶繞頸、羊水污染、胎盤早剝、宮內(nèi)窘迫、出生時(shí)窒息、胃腸道喂養(yǎng)、機(jī)械通氣、院感、BPD、呼吸暫停、貧血。
1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
使用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,分類變量采用構(gòu)成比表示,分類變量的均衡性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn),不符合卡方檢驗(yàn)條件的采用Fisher精確概率法;采用Logistic 回歸分析綜合評(píng)價(jià)院內(nèi)感染及其他因素與NICU 患兒住院時(shí)間超過30日的相關(guān)性。P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 病例組與對(duì)照組各危險(xiǎn)因素的分布 見表1。院內(nèi)感染是NICU患兒住院時(shí)間超過30日的危險(xiǎn)因素(x2=58.916,p <0.001)。此外,胎齡、出生體重、分娩方式、呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、機(jī)械通氣、院感、BPD、貧血等也與NICU 患兒住院時(shí)間超過30日密切相關(guān)(p<0.05);而孕母年齡、胎膜早破、臍帶繞頸、胎盤早剝、宮內(nèi)窘迫、羊水污染、出生時(shí)窒息等與NICU 患兒住院時(shí)間超過30日無明顯相關(guān)性(p>0.05)。
2.2 病例組與對(duì)照組間的多因素分析 將住院30日作為因變量,單因素分析有意義的胎齡出生體重、分娩方式、呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、機(jī)械通氣、院感、BPD、貧血作為自變量,進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。逐個(gè)選入(前進(jìn)法)不顯著變量,在α 取0.05水平上,擬合主效應(yīng)模型,見表2。胎齡、出生體重、呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、機(jī)械通氣、院感、BPD 是NICU 患兒住院時(shí)間超過30日的危險(xiǎn)因素。
表1 研究對(duì)象孕母與患兒圍生期因素比較 n(%)
性別1.854 0.173男女42(75.1%)20(24.9%)70(54.4%)52(45.6%)出生體重<1500g>1500g 90.5950.000 50(80%)12(20%)7(10.5%)115(89.5%)臍帶繞頸0.972 0.324有無6(14.1%)56(85.9%)7(19.6%)115(80.4%)羊水污染Ⅲ度正常0.168 0.682 17(27.4%)45(72.6%)37(33.0%)85(67.0%)胎盤早剝0.276 0.599有無11(17.7%)51(82.3%)18(14.8%)104(85.2%)宮內(nèi)窘迫有無8(12.9%)54(87.1%)20(16.4%)102(83.6%)0.3880.533出生時(shí)窒息有無12(19.4%)50(80.6%)20(16.4%)102(83.6%)0.2510.616胃腸道喂養(yǎng)耐受不耐受機(jī)械通氣有無是否發(fā)生院感14(22.6%)48(77.4%)6(4.9%)116(95.1%)13.2370.000 48(77.4%)14(22.6%)62(50.8%)60(49.2%)12.0980.001有無30(48.4%)32(51.6%3(2.5%)119(97.5%)58.9160.000呼吸暫停有無20(32.3%)42(67.7)2(16.4%)120(83.6%)36.6110.000支氣管肺發(fā)育不良有無貧11(15)(17.7%)51(47)(82.3)2(6)(16.4%)120(116)(83.6%)15.1070.000血有41.5060.000無40(24.7%)22(75.3%)21(17.2%)101(82.8%)
表2 NICU病人住院時(shí)間超過30日多因素非條件Logistic回歸分析
本文結(jié)果顯示、胎齡、出生體重、醫(yī)院感染、慢性肺部疾病可能是NICU 患兒住院超過30日的主要原因。
NICU 患兒住院超過30日原因分析的意義可以理解為患兒病情危重情況和住院時(shí)間延長導(dǎo)致病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重情況之間的失衡,很多因素和條件可以影響這個(gè)平衡過程的每一個(gè)環(huán)節(jié)。大量資料表明,住院時(shí)間超過30日首先與患兒本身情況如胎齡、體重等有關(guān),本文的研究結(jié)果顯示住院超過30日的患兒90.3%是胎齡<34周的早產(chǎn)兒,其中85%胎齡28~34 周,5.3%胎齡<28周的;出生時(shí)體質(zhì)量小于1500g 占80%,大于1500g 占20%,這與徐艷,孟令建等[3]的研究結(jié)果是基本上是一致的,但目前的實(shí)際情況是早產(chǎn)兒的發(fā)生率有上升趨勢(shì),NICU 此類患兒數(shù)量增多不可避免,如何讓這類早產(chǎn)兒在NICU 治療期間盡早達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)、降低住院費(fèi)用、減輕家庭負(fù)擔(dān)給新生兒科醫(yī)護(hù)人員帶來了新的挑戰(zhàn),因?yàn)樽≡簳r(shí)間長短不僅是衡量醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的主要指標(biāo),也是制約醫(yī)療費(fèi)用的重要因素。從本文的研究結(jié)果看,住院時(shí)間延長除與患兒自身情況有關(guān)外,還與早產(chǎn)兒救治過程中醫(yī)院感染的發(fā)生、慢性肺部疾病的發(fā)生等有關(guān)。
近年來,隨著產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素、生后肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用,以及保護(hù)性通氣策略的實(shí)施,BPD 臨床和病理特點(diǎn)均發(fā)生了很大變化。BPD 本質(zhì)是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上氧中毒、氣壓傷或容量傷以及感染或炎癥等各種不利因素對(duì)發(fā)育不成熟肺導(dǎo)致的損傷,以及損傷后肺組織異常修復(fù)。 產(chǎn)前激素、生后肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用均可預(yù)防生后RDS 的發(fā)生,進(jìn)而降BPD 患兒的發(fā)病率[4]。因此我們NICU 可以與產(chǎn)科、產(chǎn)房做好多學(xué)科合作,從一個(gè)早產(chǎn)兒未出生開始即實(shí)行各個(gè)環(huán)節(jié)的無縫對(duì)接,如提高產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的使用率;使用Lisa 技術(shù)治療新生兒呼吸窘迫綜合征[5]。本文研究組中患有慢性肺部疾病的患兒有11例(占17.7%),均因離不開氧氣而延長住院時(shí)間,發(fā)生慢性肺病的早產(chǎn)兒占本院同期住院早產(chǎn)兒的3%,高于國內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果[6]。
近年來隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,早產(chǎn)兒住院人數(shù)不斷上升,尤其是胎齡小于34周的早產(chǎn)兒存活率明顯上升,已有大量研究表明醫(yī)院感染是這類患兒病情加重、遷延的主要原因,其顯著延長了住院時(shí)間,增加了病死風(fēng)險(xiǎn)[7],這與本文的研究結(jié)果是一致的。麥菁蕓等[8]研究顯示,新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生率為6.8%,≤30周早產(chǎn)兒醫(yī)院感染率為47.8%,30 ~32周早產(chǎn)兒醫(yī)院感染為15.6%,32%~36%早產(chǎn)兒醫(yī)院感染率為5。5%。本研究中新生兒醫(yī)院感染占48.4%,其中臨床診斷敗血癥24例,血培養(yǎng)陽性為6例,國內(nèi)外已有大量的研究顯示體重、機(jī)械通氣及機(jī)械通氣時(shí)間、UVC 及UVC 時(shí)間、PICC 及PICC 時(shí)間、胃腸外營養(yǎng)時(shí)間[9]及住院時(shí)間均是早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。國外有研究顯示,新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率高達(dá)40%[10],早產(chǎn)兒甚至高達(dá)69%[11]。
因此,應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院感染的防控,嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作制度,減少侵入性操作,盡量縮短各種管道的留置時(shí)間,提倡母乳喂養(yǎng),盡早建立胃腸道營養(yǎng),合理使用抗菌藥物等,將有助于減少超早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的發(fā)生,我院NICU 早產(chǎn)兒醫(yī)院感染率偏高,可能與我院早產(chǎn)兒廣泛預(yù)防性應(yīng)用抗生素、早產(chǎn)兒收容量大以及人員配備相對(duì)不足有關(guān)。國外研究表明,床位使用率高、病人密度大、人員配備不足的情況下,對(duì)洗手、消毒隔離、無菌操作等醫(yī)院感染防控措施的依從性將明顯下降。本研究詣在引起新生兒科醫(yī)護(hù)人員需看到新生兒疾病危重的同時(shí),也需關(guān)注到新生兒科住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于其他兒科常見病種的住院費(fèi)用的實(shí)際情況,如何能從縮短住院時(shí)間上降低住院費(fèi)用,減少院感發(fā)生,以期減少醫(yī)患矛盾,更好的取得病人家屬的配合。