楊 娜 王慧琴

（安徽省婦幼保健院 安徽 合肥 230001）

近年來隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，我國早產(chǎn)兒的發(fā)生率有逐年上升趨勢，早產(chǎn)兒發(fā)生率由原來的5%上升為8.1%[1]其中約70%為胎齡34～37周的晚期早產(chǎn)兒[2]。構(gòu)成了一個獨特的臨床人群。由于早產(chǎn)兒各器官各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，與足月兒相比存在特有的臨床疾病發(fā)病風險，已成為NICU 病房的主要治療對象。由于NICU 需較高水平的醫(yī)療條件和護理人員，顯然住院時間的延長，必將加重患兒家庭的經(jīng)濟負擔。本研究回顧性的分析2015年1月至2016年6月在合肥市婦幼保健院新生兒科NICU 住院時間超過30日患兒的危險因素，以期為臨床工作人員縮短NICU 住院患兒住院時間提供參考。

1.研究對象

2015年1月至2016年6月在本院重癥監(jiān)護病房住院的患兒，其入選NICU 的標準參照中華醫(yī)學會兒科學分會急診學組、新生兒學組2001年發(fā)布的新生兒危重病例評分法(草案)。

研究對象入選標準：生后24 h 內(nèi)入院。

研究對象出院標準：患兒生命體征穩(wěn)定，基礎疾病已愈或處于恢復期，其中早產(chǎn)兒體重＞2000 g 且經(jīng)口喂養(yǎng)量可滿足生理需要。

1.1 方法

回顧性病例對照研究，研究組與對照組按1:2匹配，記錄如下信息：胎齡、胎膜早破、孕母年齡、分娩方式、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、患兒性別、出生體重、臍帶繞頸、羊水污染、胎盤早剝、宮內(nèi)窘迫、出生時窒息、胃腸道喂養(yǎng)、機械通氣、院感、BPD、呼吸暫停、貧血。

1.2 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 16.0進行統(tǒng)計學分析，分類變量采用構(gòu)成比表示，分類變量的均衡性檢驗采用卡方檢驗，不符合卡方檢驗條件的采用Fisher精確概率法；采用Logistic 回歸分析綜合評價院內(nèi)感染及其他因素與NICU 患兒住院時間超過30日的相關性。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 病例組與對照組各危險因素的分布 見表1。院內(nèi)感染是NICU患兒住院時間超過30日的危險因素（x2=58.916，p ＜0.001）。此外，胎齡、出生體重、分娩方式、呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、機械通氣、院感、BPD、貧血等也與NICU 患兒住院時間超過30日密切相關（p＜0.05）；而孕母年齡、胎膜早破、臍帶繞頸、胎盤早剝、宮內(nèi)窘迫、羊水污染、出生時窒息等與NICU 患兒住院時間超過30日無明顯相關性（p＞0.05）。

2.2 病例組與對照組間的多因素分析 將住院30日作為因變量，單因素分析有意義的胎齡出生體重、分娩方式、呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、機械通氣、院感、BPD、貧血作為自變量，進行多因素Logistic 回歸分析。逐個選入（前進法）不顯著變量，在α 取0.05水平上，擬合主效應模型，見表2。胎齡、出生體重、呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、機械通氣、院感、BPD 是NICU 患兒住院時間超過30日的危險因素。

表1 研究對象孕母與患兒圍生期因素比較 n(%)

性別1.854 0.173男女42（75.1%）20(24.9%)70（54.4%）52（45.6%）出生體重＜1500g＞1500g 90.5950.000 50(80%)12(20%)7(10.5%)115(89.5%)臍帶繞頸0.972 0.324有無6（14.1%）56（85.9%）7(19.6%)115(80.4%)羊水污染Ⅲ度正常0.168 0.682 17(27.4%)45（72.6%）37(33.0%）85（67.0%）胎盤早剝0.276 0.599有無11（17.7%）51（82.3%）18（14.8%）104（85.2%）宮內(nèi)窘迫有無8(12.9%)54(87.1%)20(16.4%)102(83.6%)0.3880.533出生時窒息有無12(19.4%)50(80.6%)20(16.4%)102(83.6%)0.2510.616胃腸道喂養(yǎng)耐受不耐受機械通氣有無是否發(fā)生院感14(22.6%)48(77.4%)6(4.9%)116(95.1%)13.2370.000 48(77.4%)14（22.6%）62(50.8%）60（49.2%）12.0980.001有無30(48.4%)32（51.6%3（2.5%）119（97.5%）58.9160.000呼吸暫停有無20(32.3%)42(67.7)2(16.4%)120(83.6%)36.6110.000支氣管肺發(fā)育不良有無貧11（15）(17.7%)51（47）(82.3)2（6）(16.4%)120（116）(83.6%)15.1070.000血有41.5060.000無40(24.7%)22(75.3%)21(17.2%)101(82.8%)

表2 NICU病人住院時間超過30日多因素非條件Logistic回歸分析

3.結(jié)論

本文結(jié)果顯示、胎齡、出生體重、醫(yī)院感染、慢性肺部疾病可能是NICU 患兒住院超過30日的主要原因。

NICU 患兒住院超過30日原因分析的意義可以理解為患兒病情危重情況和住院時間延長導致病人經(jīng)濟負擔加重情況之間的失衡，很多因素和條件可以影響這個平衡過程的每一個環(huán)節(jié)。大量資料表明，住院時間超過30日首先與患兒本身情況如胎齡、體重等有關，本文的研究結(jié)果顯示住院超過30日的患兒90.3%是胎齡＜34周的早產(chǎn)兒，其中85%胎齡28～34 周，5.3%胎齡＜28周的；出生時體質(zhì)量小于1500g 占80%，大于1500g 占20%，這與徐艷，孟令建等[3]的研究結(jié)果是基本上是一致的，但目前的實際情況是早產(chǎn)兒的發(fā)生率有上升趨勢，NICU 此類患兒數(shù)量增多不可避免，如何讓這類早產(chǎn)兒在NICU 治療期間盡早達到出院標準、降低住院費用、減輕家庭負擔給新生兒科醫(yī)護人員帶來了新的挑戰(zhàn)，因為住院時間長短不僅是衡量醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的主要指標，也是制約醫(yī)療費用的重要因素。從本文的研究結(jié)果看，住院時間延長除與患兒自身情況有關外，還與早產(chǎn)兒救治過程中醫(yī)院感染的發(fā)生、慢性肺部疾病的發(fā)生等有關。

近年來，隨著產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素、生后肺表面活性物質(zhì)的應用，以及保護性通氣策略的實施，BPD 臨床和病理特點均發(fā)生了很大變化。BPD 本質(zhì)是在遺傳易感性的基礎上氧中毒、氣壓傷或容量傷以及感染或炎癥等各種不利因素對發(fā)育不成熟肺導致的損傷，以及損傷后肺組織異常修復。 產(chǎn)前激素、生后肺表面活性物質(zhì)的應用均可預防生后RDS 的發(fā)生，進而降BPD 患兒的發(fā)病率[4]。因此我們NICU 可以與產(chǎn)科、產(chǎn)房做好多學科合作，從一個早產(chǎn)兒未出生開始即實行各個環(huán)節(jié)的無縫對接，如提高產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的使用率；使用Lisa 技術治療新生兒呼吸窘迫綜合征[5]。本文研究組中患有慢性肺部疾病的患兒有11例（占17.7%），均因離不開氧氣而延長住院時間，發(fā)生慢性肺病的早產(chǎn)兒占本院同期住院早產(chǎn)兒的3%，高于國內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果[6]。

近年來隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，早產(chǎn)兒住院人數(shù)不斷上升，尤其是胎齡小于34周的早產(chǎn)兒存活率明顯上升，已有大量研究表明醫(yī)院感染是這類患兒病情加重、遷延的主要原因，其顯著延長了住院時間，增加了病死風險[7]，這與本文的研究結(jié)果是一致的。麥菁蕓等[8]研究顯示，新生兒重癥監(jiān)護室的新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生率為6.8%，≤30周早產(chǎn)兒醫(yī)院感染率為47.8%，30 ～32周早產(chǎn)兒醫(yī)院感染為15.6%，32%～36%早產(chǎn)兒醫(yī)院感染率為5。5%。本研究中新生兒醫(yī)院感染占48.4%，其中臨床診斷敗血癥24例，血培養(yǎng)陽性為6例，國內(nèi)外已有大量的研究顯示體重、機械通氣及機械通氣時間、UVC 及UVC 時間、PICC 及PICC 時間、胃腸外營養(yǎng)時間[9]及住院時間均是早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的危險因素。國外有研究顯示，新生兒重癥監(jiān)護病房中新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率高達40%[10]，早產(chǎn)兒甚至高達69%[11]。

因此，應切實加強醫(yī)院感染的防控，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作制度，減少侵入性操作，盡量縮短各種管道的留置時間，提倡母乳喂養(yǎng)，盡早建立胃腸道營養(yǎng)，合理使用抗菌藥物等，將有助于減少超早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的發(fā)生，我院NICU 早產(chǎn)兒醫(yī)院感染率偏高，可能與我院早產(chǎn)兒廣泛預防性應用抗生素、早產(chǎn)兒收容量大以及人員配備相對不足有關。國外研究表明，床位使用率高、病人密度大、人員配備不足的情況下，對洗手、消毒隔離、無菌操作等醫(yī)院感染防控措施的依從性將明顯下降。本研究詣在引起新生兒科醫(yī)護人員需看到新生兒疾病危重的同時，也需關注到新生兒科住院費用遠高于其他兒科常見病種的住院費用的實際情況，如何能從縮短住院時間上降低住院費用，減少院感發(fā)生，以期減少醫(yī)患矛盾，更好的取得病人家屬的配合。