楊 娜 王慧琴

（安徽省婦幼保健院 安徽 合肥 230001）

近年來(lái)隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，我國(guó)早產(chǎn)兒的發(fā)生率有逐年上升趨勢(shì)，早產(chǎn)兒發(fā)生率由原來(lái)的5%上升為8.1%[1]其中約70%為胎齡34～37周的晚期早產(chǎn)兒[2]。構(gòu)成了一個(gè)獨(dú)特的臨床人群。由于早產(chǎn)兒各器官各系統(tǒng)發(fā)育不成熟，與足月兒相比存在特有的臨床疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，已成為NICU 病房的主要治療對(duì)象。由于NICU 需較高水平的醫(yī)療條件和護(hù)理人員，顯然住院時(shí)間的延長(zhǎng)，必將加重患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究回顧性的分析2015年1月至2016年6月在合肥市婦幼保健院新生兒科NICU 住院時(shí)間超過(guò)30日患兒的危險(xiǎn)因素，以期為臨床工作人員縮短N(yùn)ICU 住院患兒住院時(shí)間提供參考。

1.研究對(duì)象

2015年1月至2016年6月在本院重癥監(jiān)護(hù)病房住院的患兒，其入選NICU 的標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急診學(xué)組、新生兒學(xué)組2001年發(fā)布的新生兒危重病例評(píng)分法(草案)。

研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：生后24 h 內(nèi)入院。

研究對(duì)象出院標(biāo)準(zhǔn)：患兒生命體征穩(wěn)定，基礎(chǔ)疾病已愈或處于恢復(fù)期，其中早產(chǎn)兒體重＞2000 g 且經(jīng)口喂養(yǎng)量可滿足生理需要。

1.1 方法

回顧性病例對(duì)照研究，研究組與對(duì)照組按1:2匹配，記錄如下信息：胎齡、胎膜早破、孕母年齡、分娩方式、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、患兒性別、出生體重、臍帶繞頸、羊水污染、胎盤早剝、宮內(nèi)窘迫、出生時(shí)窒息、胃腸道喂養(yǎng)、機(jī)械通氣、院感、BPD、呼吸暫停、貧血。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分類變量采用構(gòu)成比表示，分類變量的均衡性檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)，不符合卡方檢驗(yàn)條件的采用Fisher精確概率法；采用Logistic 回歸分析綜合評(píng)價(jià)院內(nèi)感染及其他因素與NICU 患兒住院時(shí)間超過(guò)30日的相關(guān)性。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 病例組與對(duì)照組各危險(xiǎn)因素的分布 見(jiàn)表1。院內(nèi)感染是NICU患兒住院時(shí)間超過(guò)30日的危險(xiǎn)因素（x2=58.916，p ＜0.001）。此外，胎齡、出生體重、分娩方式、呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、機(jī)械通氣、院感、BPD、貧血等也與NICU 患兒住院時(shí)間超過(guò)30日密切相關(guān)（p＜0.05）；而孕母年齡、胎膜早破、臍帶繞頸、胎盤早剝、宮內(nèi)窘迫、羊水污染、出生時(shí)窒息等與NICU 患兒住院時(shí)間超過(guò)30日無(wú)明顯相關(guān)性（p＞0.05）。

2.2 病例組與對(duì)照組間的多因素分析 將住院30日作為因變量，單因素分析有意義的胎齡出生體重、分娩方式、呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、機(jī)械通氣、院感、BPD、貧血作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。逐個(gè)選入（前進(jìn)法）不顯著變量，在α 取0.05水平上，擬合主效應(yīng)模型，見(jiàn)表2。胎齡、出生體重、呼吸暫停、喂養(yǎng)不耐受、機(jī)械通氣、院感、BPD 是NICU 患兒住院時(shí)間超過(guò)30日的危險(xiǎn)因素。

表1 研究對(duì)象孕母與患兒圍生期因素比較 n(%)

性別1.854 0.173男女42（75.1%）20(24.9%)70（54.4%）52（45.6%）出生體重＜1500g＞1500g 90.5950.000 50(80%)12(20%)7(10.5%)115(89.5%)臍帶繞頸0.972 0.324有無(wú)6（14.1%）56（85.9%）7(19.6%)115(80.4%)羊水污染Ⅲ度正常0.168 0.682 17(27.4%)45（72.6%）37(33.0%）85（67.0%）胎盤早剝0.276 0.599有無(wú)11（17.7%）51（82.3%）18（14.8%）104（85.2%）宮內(nèi)窘迫有無(wú)8(12.9%)54(87.1%)20(16.4%)102(83.6%)0.3880.533出生時(shí)窒息有無(wú)12(19.4%)50(80.6%)20(16.4%)102(83.6%)0.2510.616胃腸道喂養(yǎng)耐受不耐受機(jī)械通氣有無(wú)是否發(fā)生院感14(22.6%)48(77.4%)6(4.9%)116(95.1%)13.2370.000 48(77.4%)14（22.6%）62(50.8%）60（49.2%）12.0980.001有無(wú)30(48.4%)32（51.6%3（2.5%）119（97.5%）58.9160.000呼吸暫停有無(wú)20(32.3%)42(67.7)2(16.4%)120(83.6%)36.6110.000支氣管肺發(fā)育不良有無(wú)貧11（15）(17.7%)51（47）(82.3)2（6）(16.4%)120（116）(83.6%)15.1070.000血有41.5060.000無(wú)40(24.7%)22(75.3%)21(17.2%)101(82.8%)

表2 NICU病人住院時(shí)間超過(guò)30日多因素非條件Logistic回歸分析

3.結(jié)論

本文結(jié)果顯示、胎齡、出生體重、醫(yī)院感染、慢性肺部疾病可能是NICU 患兒住院超過(guò)30日的主要原因。

NICU 患兒住院超過(guò)30日原因分析的意義可以理解為患兒病情危重情況和住院時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重情況之間的失衡，很多因素和條件可以影響這個(gè)平衡過(guò)程的每一個(gè)環(huán)節(jié)。大量資料表明，住院時(shí)間超過(guò)30日首先與患兒本身情況如胎齡、體重等有關(guān)，本文的研究結(jié)果顯示住院超過(guò)30日的患兒90.3%是胎齡＜34周的早產(chǎn)兒，其中85%胎齡28～34 周，5.3%胎齡＜28周的；出生時(shí)體質(zhì)量小于1500g 占80%，大于1500g 占20%，這與徐艷，孟令建等[3]的研究結(jié)果是基本上是一致的，但目前的實(shí)際情況是早產(chǎn)兒的發(fā)生率有上升趨勢(shì)，NICU 此類患兒數(shù)量增多不可避免，如何讓這類早產(chǎn)兒在NICU 治療期間盡早達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)、降低住院費(fèi)用、減輕家庭負(fù)擔(dān)給新生兒科醫(yī)護(hù)人員帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，因?yàn)樽≡簳r(shí)間長(zhǎng)短不僅是衡量醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的主要指標(biāo)，也是制約醫(yī)療費(fèi)用的重要因素。從本文的研究結(jié)果看，住院時(shí)間延長(zhǎng)除與患兒自身情況有關(guān)外，還與早產(chǎn)兒救治過(guò)程中醫(yī)院感染的發(fā)生、慢性肺部疾病的發(fā)生等有關(guān)。

近年來(lái)，隨著產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素、生后肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用，以及保護(hù)性通氣策略的實(shí)施，BPD 臨床和病理特點(diǎn)均發(fā)生了很大變化。BPD 本質(zhì)是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上氧中毒、氣壓傷或容量傷以及感染或炎癥等各種不利因素對(duì)發(fā)育不成熟肺導(dǎo)致的損傷，以及損傷后肺組織異常修復(fù)。 產(chǎn)前激素、生后肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用均可預(yù)防生后RDS 的發(fā)生，進(jìn)而降BPD 患兒的發(fā)病率[4]。因此我們NICU 可以與產(chǎn)科、產(chǎn)房做好多學(xué)科合作，從一個(gè)早產(chǎn)兒未出生開(kāi)始即實(shí)行各個(gè)環(huán)節(jié)的無(wú)縫對(duì)接，如提高產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的使用率；使用Lisa 技術(shù)治療新生兒呼吸窘迫綜合征[5]。本文研究組中患有慢性肺部疾病的患兒有11例（占17.7%），均因離不開(kāi)氧氣而延長(zhǎng)住院時(shí)間，發(fā)生慢性肺病的早產(chǎn)兒占本院同期住院早產(chǎn)兒的3%，高于國(guó)內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果[6]。

近年來(lái)隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒住院人數(shù)不斷上升，尤其是胎齡小于34周的早產(chǎn)兒存活率明顯上升，已有大量研究表明醫(yī)院感染是這類患兒病情加重、遷延的主要原因，其顯著延長(zhǎng)了住院時(shí)間，增加了病死風(fēng)險(xiǎn)[7]，這與本文的研究結(jié)果是一致的。麥菁蕓等[8]研究顯示，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生率為6.8%，≤30周早產(chǎn)兒醫(yī)院感染率為47.8%，30 ～32周早產(chǎn)兒醫(yī)院感染為15.6%，32%～36%早產(chǎn)兒醫(yī)院感染率為5。5%。本研究中新生兒醫(yī)院感染占48.4%，其中臨床診斷敗血癥24例，血培養(yǎng)陽(yáng)性為6例，國(guó)內(nèi)外已有大量的研究顯示體重、機(jī)械通氣及機(jī)械通氣時(shí)間、UVC 及UVC 時(shí)間、PICC 及PICC 時(shí)間、胃腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間[9]及住院時(shí)間均是早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。國(guó)外有研究顯示，新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率高達(dá)40%[10]，早產(chǎn)兒甚至高達(dá)69%[11]。

因此，應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)院感染的防控，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無(wú)菌操作制度，減少侵入性操作，盡量縮短各種管道的留置時(shí)間，提倡母乳喂養(yǎng)，盡早建立胃腸道營(yíng)養(yǎng)，合理使用抗菌藥物等，將有助于減少超早產(chǎn)兒醫(yī)院感染的發(fā)生，我院NICU 早產(chǎn)兒醫(yī)院感染率偏高，可能與我院早產(chǎn)兒廣泛預(yù)防性應(yīng)用抗生素、早產(chǎn)兒收容量大以及人員配備相對(duì)不足有關(guān)。國(guó)外研究表明，床位使用率高、病人密度大、人員配備不足的情況下，對(duì)洗手、消毒隔離、無(wú)菌操作等醫(yī)院感染防控措施的依從性將明顯下降。本研究詣在引起新生兒科醫(yī)護(hù)人員需看到新生兒疾病危重的同時(shí)，也需關(guān)注到新生兒科住院費(fèi)用遠(yuǎn)高于其他兒科常見(jiàn)病種的住院費(fèi)用的實(shí)際情況，如何能從縮短住院時(shí)間上降低住院費(fèi)用，減少院感發(fā)生，以期減少醫(yī)患矛盾，更好的取得病人家屬的配合。