趙文秀 朱繼敏

（云南省紅河州建水縣人民醫(yī)院感染科 云南 建水 654300）

我國是肺結(jié)核的高發(fā)地區(qū)，也是慢性肝病高發(fā)地區(qū)，目前臨床多采用短程化療方案治療肺結(jié)核，其中異煙肼、利福平及吡嗪酰胺是化療常用的三種藥物，但三種藥物都具有一定肝毒性，其中利福平和吡嗪酰胺的肝毒性尤為明顯，治療過程可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)藥物性肝炎，甚至出現(xiàn)致命的急性肝壞死，尤其是對(duì)于肺結(jié)核合并慢性肝病的患者，化療藥物對(duì)肝臟損害更加嚴(yán)重[1]。本文將2017年1月至2019年1月于我院接受化療的68例肺結(jié)核合并慢性肝病患者作為觀察對(duì)象，對(duì)比評(píng)價(jià)含利福平或利福噴丁化療方案治療肺結(jié)核合并慢性肝病患者的療效及藥物性肝損傷。

1.一般資料與化療方案

1.1 一般資料

將2017年1月至2019年1月于我院接受化療的68例肺結(jié)核合并慢性肝病患者信封法分為試驗(yàn)組、對(duì)照組，兩組各34例，試驗(yàn)組男患18例，女患16例，年齡最大70歲，最小30歲，中位年齡（50.0±1.8）歲，肺結(jié)核類型：浸潤型17例，空洞型17例，肝病類型：慢性乙型肝炎11例，慢性丙型肝炎10例，脂肪肝8例，酒精性肝病5例；對(duì)照組男患18例，女患16例，年齡最大71歲，最小32歲，中位年齡（50.3±1.7）歲，肺結(jié)核類型：浸潤型16例，空洞型18例，肝病類型：慢性乙型肝炎11例，慢性丙型肝炎9例，脂肪肝6例，酒精性肝病8例。兩組肺結(jié)核合并慢性肝病患者一般資料無明顯差異性，可進(jìn)行比對(duì)（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[2]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，（2）通過肝功能、B 超、病毒標(biāo)志物檢測等確診為慢性肝病，（3）所有患者慢性肝病處于穩(wěn)定期，總膽紅素處于正常水平，未使用抗病毒藥物，（4）所有患者對(duì)本研究內(nèi)容知情，自愿簽署加入本研究的同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性肝炎重度及肝硬化失代償期患者，（2）因肝損害以外的副反應(yīng)而中途停止化療的患者，（3）無法配合治療的患者[3]。

1.2 化療方案

對(duì)照組肺結(jié)核合并慢性肝病患者實(shí)施利福平化療方案，異煙肼片（生產(chǎn)廠家：廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H44020699），按體重每日口服5mg/kg，利福平膠囊（生產(chǎn)廠家：茂名市力奇制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H44023445），每日0.45g-0.60g，吡嗪酰胺片（生產(chǎn)廠家：廣東臺(tái)城制藥股份有限公司(原廣東臺(tái)城制藥有限公司)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H44020947），每日15-30mg/kg 頓服，或50-70mg/kg，每周2-3 次，乙胺丁醇片（生產(chǎn)廠家：甘肅莫高實(shí)業(yè)發(fā)展股份有限公司制藥廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H62020336），按體重15mg/kg，每日一次頓服。試驗(yàn)組肺結(jié)核合并慢性肝病患者實(shí)施利福噴丁化療方案，將對(duì)照組利福平換為利福噴丁膠囊（生產(chǎn)廠家：沈陽紅旗制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20093872），一次0.6g，一日1次，一周服藥1-2次。

所有患者治療過程中加用護(hù)肝片、復(fù)方甘草酸苷膠囊等護(hù)肝藥物，定期復(fù)查肝功能，若出現(xiàn)惡心嘔吐、納差、乏力等癥狀隨時(shí)復(fù)查肝功能，出現(xiàn)輕度、中度肝損傷，繼續(xù)化療方案治療，重度肝損傷時(shí)，中斷抗癆藥物，積極保肝治療。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效，痰菌陰轉(zhuǎn)率，連續(xù)2次痰涂片檢查為陰性，且不再復(fù)陽，判斷為痰菌陰轉(zhuǎn)[4]；病灶吸收情況，顯吸：原病灶吸收范圍≥50%，吸收：原病灶吸收范圍＜50%，不變：原病灶無明顯變化，惡化：原病灶擴(kuò)大或播散?？斩撮]合情況：閉合：空洞閉合或阻塞閉合，縮?。嚎斩纯s小≥原空洞直徑的50%，不變：空洞縮小或增大＜原空洞直徑的50%，增大：空洞增大＞原空洞直徑的50%[5]；（2）藥物性肝損傷發(fā)生概率。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)以上數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)處理，軟件選擇spss23.0，臨床療效、藥物性肝損傷發(fā)生概率均為計(jì)數(shù)資料，率的比對(duì)實(shí)施卡方檢驗(yàn)，P ＜0.05為有統(tǒng)計(jì)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2.實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 痰菌陰轉(zhuǎn)率對(duì)比

試驗(yàn)組肺結(jié)核合并慢性肝病患者痰菌陰轉(zhuǎn)率為76.47%（26/34），對(duì)照組肺結(jié)核合并慢性肝病患者痰菌陰轉(zhuǎn)率為67.65%（23/34），差異不具有統(tǒng)計(jì)意義（P ＞0.05）。

2.2 病灶吸收情況對(duì)比

試驗(yàn)組肺結(jié)核合并慢性肝病患者病灶吸收情況與對(duì)照組對(duì)比無明顯差異（P ＞0.05），如表1。

表1 病灶吸收情況對(duì)比

2.3 空洞閉合情況對(duì)比

試驗(yàn)組肺結(jié)核合并慢性肝病患者空洞閉合情況與對(duì)照組對(duì)比無明顯差異（P ＞0.05），如表2。

表2 空洞閉合情況對(duì)比

2.4 藥物性肝損傷發(fā)生概率對(duì)比

試驗(yàn)組肺結(jié)核合并慢性肝病患者藥物性肝損傷發(fā)生概率為38.24%（13 例），對(duì)照組肺結(jié)核合并慢性肝病患者藥物性肝損傷發(fā)生概率為67.65%（23例），有統(tǒng)計(jì)意義（P ＜0.05）。

3.討論

異煙肼、利福平及吡嗪酰胺、乙胺丁醇的短程化療方案是初治結(jié)核病最有效的方案，幾乎可治愈所有對(duì)藥物敏感的患者，但限制該方案使用的最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是肝臟的毒副反應(yīng)，甚至可能導(dǎo)致患者致命。合并肝臟疾病時(shí)，患者對(duì)抗結(jié)核化療藥物的承受能力較差，引起的肝損害率明顯升高，抗結(jié)核治療中途反復(fù)停藥或中途換藥，造成不規(guī)則治療，也是引發(fā)細(xì)菌耐藥性的重要因素之一[6]。利福噴丁是利福平的一種環(huán)戊基衍生物，半衰期較長，顯著高于利福平，對(duì)結(jié)核分枝桿菌具有較強(qiáng)的殺菌作用，臨床研究發(fā)現(xiàn)，利福噴丁每周2次口服與利福平每日1次口服療效相似，最主要的是利福噴丁在肝臟聚集的濃度明顯低于利福平，肝臟毒性和胃腸道刺激癥狀較輕，具有高效、長效、低毒、方便、廉價(jià)的特點(diǎn)，但兩種藥物存在交叉耐藥性，對(duì)利福平耐藥者不宜選用[7]。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，兩組痰菌陰轉(zhuǎn)率對(duì)比不具有統(tǒng)計(jì)意義，兩組患者病灶吸收情況、空洞閉合情況對(duì)比無明顯差異（P ＞0.05），試驗(yàn)組患者藥物性肝損傷發(fā)生概率為38.24%，低于對(duì)照組67.65%，具有統(tǒng)計(jì)意義（P ＜0.05）。綜上所述，含利福平或利福噴丁化療方案治療肺結(jié)核均可取得一定療效，但利福噴丁對(duì)肝損傷較小，值得借鑒采用。