劉泉

（旺蒼縣人民醫(yī)院 四川廣元 628000）

隨著人們對(duì)健康體檢重視提高，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石檢出率明顯提高，經(jīng)常不吃早飯、缺乏鍛煉、肥胖者的膽囊結(jié)石發(fā)病率相對(duì)較高，發(fā)病后會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸痛、鞏膜發(fā)黃、惡心嘔吐、上腹痛，影響患者的身體健康[1]。以往應(yīng)用的開腹手術(shù)雖然可達(dá)到有效清除結(jié)石的效果，但是對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大、出血量大，患者耐受性不佳。隨著人們對(duì)健康要求提高，再加上腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，傳統(tǒng)開腹手術(shù)逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代，被臨床廣泛用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中。本次研究中，將腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從醫(yī)院2017年6月到2018年2月收治的96例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者納入本次研究中。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT、磁共振胰膽道造影確診病情；可耐受開腹手術(shù)；無肝膽器官、十二指腸、胃手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并膽管狹窄與肝內(nèi)膽管狹窄；合并嚴(yán)重胰腺癌、急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、嚴(yán)重心肺等器官功能障礙疾病者。

按照隨機(jī)原則分為兩組，對(duì)照組48例，男28例，女20例，年齡為 22～64（43.0±4.6）歲，病程為 6～17（11.2±2.3）個(gè)月，膽總管直徑為0.7～2.0（1.2±0.2）cm；觀察組 48 例，男 25 例，女 23 例，年齡為 24～63（42.9±4.4）歲，病程為 6～18（11.1±2.0）個(gè)月，膽總管直徑為 0.8～2.2（1.3±0.2）cm。對(duì)比統(tǒng)計(jì)資料無差異（P＞0.05），可研究。

1.2 方法 對(duì)照組予以開腹手術(shù)，實(shí)施全麻聯(lián)合氣管插管麻醉，在右肋緣下位置做斜切口，切除膽囊，探查膽管并徹底取凈結(jié)石，經(jīng)膽管造影檢查無結(jié)石后，置T管引流。

觀察組則實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，于氣管插管全麻下，維持人工氣腹壓力14mmHg，經(jīng)3孔或4孔法進(jìn)行手術(shù)操作。在劍突下3cm靠右側(cè)1-2cm位置穿刺，其余各孔對(duì)應(yīng)常規(guī)LC穿刺位置。在膽囊三角區(qū)進(jìn)行膽囊動(dòng)脈與膽囊管分離，超聲刀離斷膽囊動(dòng)脈，但不能將膽囊管切斷，僅在膽總管位置用可吸收夾夾閉，并做牽引處理，防止膽囊中小結(jié)石落入膽總管。在肝總管與膽總管交匯無血管位置，縱行切開膽總管前壁，做長為1cm手術(shù)切口，經(jīng)劍突下做穿刺孔，并經(jīng)膽道鏡經(jīng)膽總管切口置入探查，用網(wǎng)籃將膽總管中結(jié)石徹底取出。結(jié)石取出后，導(dǎo)尿管沖洗膽總管，并再次實(shí)施彈道鏡查看是否存在結(jié)石殘留，加壓注入生理鹽水，檢查有無滲漏，最后做膽囊切除，手術(shù)結(jié)束。

術(shù)后處理：術(shù)后3～4周經(jīng)T管造影，明確膽總管是否順暢，若T管造影顯示膽總管下端無結(jié)石，且管道順暢，才可將T管拔除。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比兩組患者手術(shù)指標(biāo)，具體為手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、胃腸恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間；②比較兩組手術(shù)療效，包括結(jié)石清除率以及術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥包括膽漏、切口感染、疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 組間計(jì)量資料對(duì)比t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，利用SPSS20.0軟件工具，P＜0.05，表示組間差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 觀察組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)時(shí)間少于對(duì)照組（P＜0.05），見表1：

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2.2 兩組手術(shù)療效對(duì)比 兩組術(shù)后膽總管結(jié)石均徹底清除，術(shù)后3～4周經(jīng)T管造影無殘余結(jié)石，結(jié)石清除率100.0%。對(duì)照組并發(fā)癥28例，分別為膽漏7例、切口感染12例、疼痛9例，觀察組并發(fā)癥4例，分別為膽漏1例、切口感染2例、疼痛1例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（8.33%）少于對(duì)照組（58.33%）（x2=27.00，P＜0.05）。

3 討論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為膽道結(jié)石結(jié)石，而且多并發(fā)膽道感染，膽道梗阻后會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌繁殖、擴(kuò)散，甚至導(dǎo)致其他臟器并發(fā)不同程度感染，威脅患者生命健康。隨著人們生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)變化，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石發(fā)生率明顯增加。采用合理手術(shù)方法，可清除結(jié)石，促患者病情早日康復(fù)。

開腹手術(shù)雖然手術(shù)效果顯著，留置T管可減少術(shù)后膽漏并發(fā)癥，但手術(shù)創(chuàng)傷大，而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，患者預(yù)后差，尤其是用于治療高齡患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。隨著微創(chuàng)技術(shù)普及應(yīng)用，腹腔鏡在臨床得到廣泛應(yīng)用。腹腔鏡下膽道鏡檢查可保證術(shù)野清晰，明確膽管結(jié)石直徑大小、數(shù)量以及具體部位，還可明確有無其他合并癥狀，發(fā)揮微創(chuàng)手術(shù)治療治療，減輕對(duì)周圍組織造成的損傷，并發(fā)癥發(fā)生率，住院時(shí)間短，真正體現(xiàn)微創(chuàng)這一理念[2]。本次研究表明，觀察組治療后手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、胃腸恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間上述各項(xiàng)觀察指標(biāo)時(shí)間少于對(duì)照組，而且觀察組并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，促患者術(shù)后恢復(fù)快，而且對(duì)患者身體功能造成的影響小。 綜上所述，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石采用腹腔鏡膽道鏡治療，應(yīng)用安全可靠。