劉毅，李桂偉，劉學政，張詩元，肖璐

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 急診科ICU，天津 300380）

腎功能不全在心力衰竭（heart failure, HF）患者中發(fā)病率很高。研究顯示，腎功能不全是判斷入院HF患者預后的重要預測因子[1]。研究表明，住院期間的腎功能惡化（worsening renal function, WRF）可能是急性失代償性HF患者的一個重要預測因子[2-3]。TESTANI等[4]認為，不管WRF是否發(fā)生，積極的進行控制可改善HF患者的預后。但失代償性HF治療期間出現(xiàn)的WRF與心血管病病死的關(guān)系仍存在爭議。本研究評估HF患者WRF與長期死亡率的關(guān)系，包括與全因死亡率和心血管病病死率的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2010年3月—2016年3月在天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院治療的301例急性失代償性HF患者。根據(jù)Framingham的研究標準[5]診斷研究對象是否為HF患者。納入標準：①年齡≥50歲； ②腎小球濾過率（glomerular filtration rate, GFR）＞ 15 ml/（min·1.73m2）；③認知功能正常。排除標準：①急性冠狀動脈綜合征、肺栓塞、血液透析或需要植入心臟起搏器的心動過緩；②入院時血漿B型腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）＜100 pg/ml。對于未服用呋塞米的患者，計算出與呋塞米同等劑量的袢利尿劑。用于計算與呋塞米等劑量的其他袢利尿劑的計算公式如下：呋塞米20 mg=阿佐塞米30 mg。本研究通過本院倫理委員會批準。

1.2 數(shù)據(jù)收集

血清肌酐（serum creatinine, Scr）相對增加≥ 25%或Scr較基線增加≥0.3 mg/dl即為WRF，估計GFR＜60 ml/（min·1.73 m2）即為慢性腎臟病（chronic kidney disease, CKD）。收集病史、心率、收縮壓、舒張壓、藥物治療、超聲心動圖檢查結(jié)果，入院及住院期間的化驗結(jié)果。對出院時BNP水平與WRF發(fā)病的關(guān)系進行評估。本研究的主要結(jié)果是心血管病病死率，其次為全因死亡率。因HF、心律失?；蛉毖孕呐K病導致的死亡為心血管病病死。通過定期的臨床復診或者電話訪問患者本人、患者的主治醫(yī)生或者患者親屬。將有WRF（WRF組）與無WRF（非WRF組）的HF患者進行比較，評估全因死亡率和心血管病病死率與WRF的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用JMP 11統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）或中位數(shù)四分位間距M（P25，P75）表示，比較用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法；Kaplan-Meier方法估計累積生存率，用Logrank檢驗檢測數(shù)據(jù)是否有差異。為評估WRF與全因死亡率或心血管病病死率的關(guān)系，采用單變量和多變量Cox比例風險模型估計風險比和95% CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組年齡、袢利尿劑、呋塞米靜脈注射劑量及托伐普坦等基線資料比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），WRF組患者年齡、Scr、正性肌力藥物、托伐普坦、塞米靜脈注射使用頻率及呋塞米平均靜脈注射劑量高于非WRF組，而血紅蛋白水平低于非WRF組。見表1。

2.2 兩組死亡率分析

Kaplan-Meier曲線顯示，301例患者中，262例（87%）患者完成臨床隨訪，中位隨訪時間537 d（304.3，1 025.8）。有54例（20.6%）死亡，死亡的54例患者中，33例（12.6%）患者死于心血管事件。WRF組心血管病病死率高于非WRF組（23.2% VS 6.1%）（P=0.000），WRF組全因死亡率也高于非WRF組（30.3% VS 14.7%）（P=0.000）。見表2和圖1。

表1 兩組基線資料比較

續(xù)表1

表2 全因死亡的Cox比例風險模型分析參數(shù)

續(xù)表1

2.3 全因死亡的Cox比例風險模型分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、收縮壓、再入院率、左室舒張內(nèi)徑、BNP、紐約心臟協(xié)會分級、WRF、血紅蛋白、正性肌力藥物、呋塞米靜脈注射及托伐普坦與全因死亡相關(guān)（P＜0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，年齡、BNP和呋塞米靜脈注射與全因死亡相關(guān)（P＜0.05）；WRF不是全因死亡的預測因素（P＞0.05）見表2。

圖1 兩組全因死亡和心血管病死患者的Kaplan-Meier曲線

2.4 心血管病病死的Cox比例風險模型分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示，年齡、收縮壓、再入院率、BNP、紐約心臟協(xié)會分級、WRF、血紅蛋白、正性肌力藥物、呋塞米靜脈注射及托伐普坦與心血管病病死相關(guān)（P＜0.05）。多因素分析結(jié)果顯示，年齡和血清BNP水平與心血管病病死相關(guān)（P＜0.05）；WRF不是心血管病病死的預測因素（P＞0.05）。見 表3。

表3 心血管病病死的Cox比例風險模型分析參數(shù)

3 討論

本研究中，與非WRF患者比較，WRF患者預后較差。TESTANI等[4]研究表明，HF患者住院180 d時，由強化利尿劑引起的血濃度升高而導致的死亡率低于未發(fā)生血濃度升高患者，出現(xiàn)血濃度升高患者的WRF發(fā)病率更高。既往研究指出，WRF與心衰患者預后不良有關(guān)，但這些研究大多沒有采用多因素分析評估WRF對死亡率的預測價值[6]。本研究對HF患者的平均隨訪時間537 d，比之前的大多數(shù)研究時間長（180～480 d）。正性肌力藥物和托伐普坦在WRF組的使用頻率較高，更重要的是WRF組患者還使用較高劑量的呋塞米，正性肌力藥物和呋塞米靜脈注射常應(yīng)用于HF惡化患者，因此推測WRF患者可能HF情況較重。嚴格地講，WRF不是HF患者的心血管病病死的預測因子，但可能是預測患者出院后是否需要小心隨訪的重要指標之一。

單因素分析結(jié)果顯示，貧血與心血管病病死率和全因死亡率相關(guān)。貧血通常發(fā)病于HF患者，在伴有CKD、年齡大和血液稀釋的HF患者中，由于容量超負荷，貧血發(fā)病率升高。既往研究表明，貧血是HF患者死亡率較高的預測因子，絕對性缺鐵可能是HF患者預后不良的預測因素[7-8]。采用靜脈補鐵而不是促紅細胞生成素刺激劑可改善功能，降低再入院率。然而只有轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和鐵蛋白并不能準確地說明HF患者出現(xiàn)絕對性缺鐵，因為HF患者體內(nèi)的氧化應(yīng)激和炎癥可能會增加兩者的濃度；另一方面，鐵調(diào)素和可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體并不受炎癥影響。這些可能不僅是鑒別是否缺鐵的因素，也可作為預測心衰預后的因素。除年齡和血清BNP水平，本研究結(jié)果未顯示出其他預測預后不良的因素。持續(xù)充血的HF患者的腎臟、肝臟、心臟、貧血及鐵缺乏之間存在聯(lián)系。因此，應(yīng)該制定一個綜合模型，使用器官的特異性標志物包括WRF來預測HF患者的預后。若要確定預測HF高風險人群的最佳組合因素，需要進一步研究。

綜上所述，本研究回顧性觀察HF患者的WRF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)WRF與HF患者的心血管病病死率和全因死亡率相關(guān)。盡管WRF不是心血管病病死的預測因子，但WRF可能是預測患者出院后是否需要隨訪的重要指標之一。