方登攀，朱濤

（江漢大學附屬醫(yī)院 泌尿外科，湖北 武漢 430015）

前列腺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床十分罕見，惡性程度高，預后極差，目前尚無統(tǒng)一的治療方案。江漢大學附屬醫(yī)院于2018年3月收治1例前列腺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，71歲，因排尿不暢5年余、加重1天入院。入院查體：下腹部膨隆，壓之有脹痛，無反跳痛，恥骨上叩診呈濁音。直腸指診：前列腺增大，中央溝變淺，表面光滑，未觸及硬結(jié)，無壓痛，指套無血染。入院查血前列腺特異抗原（total prostate specific antigen, TPSA）9.66 ng/ml，復合前列腺特異抗原（complexed prostate specific antigen, CPSA）9.22 ng/ml。 尿脫落細胞：鏡下見脫落上皮細胞及以中性粒細胞為主的炎性細胞。泌尿系彩超：前列腺增生，上下徑5.8 cm，前后徑4.9 cm，橫徑6.2 cm，內(nèi)部回聲均勻。入院后予以急診導尿，完善術前準備，在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術，術中見膀胱頸抬高，距精阜距離約6.5 cm，前列腺兩側(cè)葉增生，膀胱黏膜有廣泛小梁及憩室形成。手術順利，切除前列腺組織約64 g。術后病理檢查：前列腺增生癥（輕度炎癥反應）。術后1周復查血TPSA 2.60 ng/ml、 CPSA 2.56 ng/ml，拔除尿管，排尿通暢，予以出院。

前列腺電切術后3個月，因尿頻尿急尿痛2個月再次入院。入院直腸指診：前列腺增大，中央溝變淺，左側(cè)葉可觸及一約0.5 cm結(jié)節(jié)，質(zhì)稍硬，無觸痛，指套無血染。查血TPSA 1.13 ng/ml、CPSA 0.86 ng/ml。CT尿路造影：前列腺改變，不除外腫瘤性病變，建議活檢，盆腔淋巴結(jié)增多、增大（見圖1）。尿脫落細胞：鏡下見成團核大細胞。抗感染對癥治療后患者癥狀緩解不明顯，且再次出現(xiàn)排尿困難，于2018年3月8日再次在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術，術中見后尿道內(nèi)結(jié)構(gòu)不清，見較多易碎、糜爛組織，前列腺右側(cè)葉、膀胱頸有腫塊突入后尿道腔內(nèi)及膀胱內(nèi)，前列腺窩內(nèi)有陳舊血塊。切除前列腺組織約40 g，術后病理檢查：（前列腺）小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（見圖2）。術后1周查磁共振平掃增強：多考慮為前列腺癌并膀胱、直腸周圍脂肪間隙、雙側(cè)髂骨及盆腔內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（見圖3）。全身骨顯像：全身骨質(zhì)代謝未見明顯異常。最大尿流率：23 ml/s?；颊咝g后1個月接受全身化療，現(xiàn)仍然存活，但有惡液質(zhì)表現(xiàn)。

圖1 CT檢查片

圖2 病理切片（蘇木精-伊紅染色法×180）

圖3 MRI檢查結(jié)果

2 討論

前列腺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌的一種，發(fā)病率很低，約占前列腺惡性腫瘤0.5%[1]。本病例臨床癥狀不典型，多表現(xiàn)為排尿不暢、尿頻及夜尿等下尿路癥狀。體格檢查可表現(xiàn)為前列腺增大、質(zhì)硬及結(jié)節(jié)等典型前列腺癌征象，也可僅有類似前列腺增生的表現(xiàn)。由于神經(jīng)內(nèi)分泌細胞不表達雄激素受體，血前列腺特異性抗原（prostate specific antigen, PSA）多顯示正常，常誤診為前列腺增生或前列腺炎。早期型前列腺CT或MRI可發(fā)現(xiàn)前列腺腫瘤樣改變，但明確診斷仍依賴于有經(jīng)驗的病理科醫(yī)生對手術或穿刺標本的細致觀察。由于病例少見且缺乏腫瘤生物標志物，對于病理科醫(yī)師來說，神經(jīng)內(nèi)分泌細胞癌也是一個挑戰(zhàn)性的診斷。

前列腺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌臨床罕見，目前的治療方案多為少數(shù)個案報道，尚沒有形成明確、可靠的治療方案。文獻報道的治療方法雖有多種，但效果均不理想。雖有文獻認為，早期根治性切除仍是最有效的方法[2]，但絕大多數(shù)小細胞癌確診時已屬晚期，失去了外科手術根治的機會。本例患者行第1次前列腺電切術時切除標本前列腺組織約60 g，術后3個月查前列腺彩超已達到術前大小。第2次電切術前2天查CT增強尚未見前列腺癌侵及周圍組織的影像學表現(xiàn)；而第2次電切術后1周查前列腺MRI顯示前列腺癌侵及膀胱、直腸周圍脂肪間隙，說明前列腺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的發(fā)展非常迅猛，外科手術根治的機會很小。前列腺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的其生長并不依賴雄激素，因此經(jīng)典的內(nèi)分泌治療對前列腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌無效，但對合并腺癌的神經(jīng)內(nèi)分泌癌使用內(nèi)分泌治療仍可降低PSA并可能取得較長期的生存[3]。根據(jù)目前的文獻資料，神經(jīng)內(nèi)分泌癌對放療不敏感，化療有助于延長患者生存時間，是主要的治療方式[4]，包括術后輔助化療及單獨化療。

前列腺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的總體預后極差。DEORAH等報道[5]，局部/區(qū)域性前列腺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（原發(fā)腫瘤和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）和轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的中位生存期分別為15和7個月。即使是化療，部分有近期效果，但5年生存期＜1%[6]。

總之，前列腺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌發(fā)病率低、惡性程度高及發(fā)展快，治療手段有限，預后極差，急需通過科學研究進一步認識該病種。