高鑫，李基新，姜云虎，于同軍

（天津市北辰醫(yī)院 骨科，天津 300400）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見(jiàn)的骨折類(lèi)型，約占全身骨折1.4%～4.0%[1-3]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，患者如身體條件允許應(yīng)盡早接受手術(shù)治療[4]。髓內(nèi)釘內(nèi)固定是近年來(lái)治療轉(zhuǎn)子間骨折最常用的手術(shù)方式[5-6]。臨床多數(shù)患者通過(guò)牽引、旋轉(zhuǎn)均可獲得滿意復(fù)位，但部分患者骨折復(fù)位困難，此類(lèi)骨折被稱(chēng)為難復(fù)性骨 折[7-8]。為探討髓內(nèi)釘技術(shù)治療難復(fù)性和易復(fù)性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效差異，本研究納入60例老年患者進(jìn)行隨訪調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月—2015年7月在天津市北辰醫(yī)院接受髓內(nèi)釘治療的60例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，根據(jù)骨折類(lèi)型分為難復(fù)組和易復(fù)組。難復(fù)組患者28例，利用骨膜剝離器輔助復(fù)位后行髓內(nèi)固定；易復(fù)組患者32例，常規(guī)行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞60歲；②主要診斷為單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；③傷后至入院時(shí)間＞3 d；④骨折分型為Evans-Jensen Ⅲ～Ⅴ型；⑤傷前可獨(dú)立行走。排除標(biāo)準(zhǔn)：①傷后至入院時(shí)間＞3 d；②多發(fā)骨折或多部位損傷；③陳舊性骨折；④病理性骨折；⑤既往髖部功能受限；⑥認(rèn)知功能障礙。

1.2 方法

1.2.1 易復(fù)組患者麻醉滿意后置于牽引床上，適度軸向牽引，患肢內(nèi)收、內(nèi)旋15°。C型臂X射線透視正、側(cè)位骨折復(fù)位滿意后消毒鋪單，于股骨大轉(zhuǎn)子外上方做長(zhǎng)約5 cm切口，分離皮下組織，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開(kāi)口并插入導(dǎo)針。逐級(jí)擴(kuò)髓后插入適宜型號(hào)髓內(nèi)釘，沿瞄準(zhǔn)架置入適當(dāng)長(zhǎng)度的頭釘，而后置入遠(yuǎn)端鎖釘。

1.2.2 難復(fù)組麻醉滿意后軸向牽引、內(nèi)收及內(nèi)旋患肢。首先于正位透視下恢復(fù)頸干角，多次閉合復(fù)位后側(cè)位透視骨折端仍移位明顯，此時(shí)則不再進(jìn)行牽引復(fù)位。常規(guī)消毒鋪單，沿大轉(zhuǎn)子外上方做長(zhǎng)6～8 cm縱行切口，分離皮下組織，以骨膜剝離器撬撥復(fù)位骨折斷端。若復(fù)位困難或輔助器械影響手術(shù)操作，則將髓內(nèi)釘置于體表，透視確定頭釘進(jìn)釘位置后，于大腿外側(cè)、約小粗隆水平作長(zhǎng)3～5 cm切口，分離皮下組織，以骨膜剝離器撬撥骨折斷端，復(fù)位滿意后，按上述方法置入髓內(nèi)釘。兩組患者內(nèi)固定為股骨近端防旋髓內(nèi)釘或Intertan。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，并酌情應(yīng)用止疼藥。術(shù)后1、2 d患者可利用助行器床邊站立，5～7 d后可部分負(fù)重行走，以后視骨折愈合情況逐漸過(guò)渡至完全負(fù)重行走。

1.4 圍術(shù)期失血量及療效評(píng)定

圍術(shù)期失血包括術(shù)前隱性失血、術(shù)中出血（顯性失血）和術(shù)后隱性失血。術(shù)前患者總血容量（patient blood volume, PBV）通過(guò)Nadler方程計(jì)算：PBV= k1×身高3+k2×體重+k3。（k值：男性k1= 0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561， k2=0.03308，k3=0.1833）[9]。隱性失血根據(jù)圍術(shù)期紅細(xì)胞比容（haematocrit, HCT）的變化計(jì)算得出（Gross方程）：術(shù)前隱性失血=PBV×[（HCT入院-HCT術(shù)前）]/HCT入院；術(shù)后隱性失血=PBV×[（HCT術(shù)前-HCT術(shù)后）]/HCT術(shù)前-顯性失血量+輸血量。HCT入院：患者入院第1天紅細(xì)胞比容；HCT術(shù)前：術(shù)前1天的紅細(xì)胞比容；HCT術(shù)后：術(shù)后1～3 d紅細(xì)胞比容的最小值。

記錄兩組患者手術(shù)、住院時(shí)間、并發(fā)癥等圍手術(shù)期指標(biāo)。按照Baumgaetner標(biāo)準(zhǔn)將骨折復(fù)位質(zhì)量分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級(jí)[10]。術(shù)后3個(gè)月、1年、2年采用ZUCKERMAN髖部骨折恢復(fù)量表（functional recovery scale, FRS）[11]和歐洲五維健康量表（EuroQol 5 dimensions, EQ-5D）[12]對(duì)兩組患者髖部功能和生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，期間記錄患者骨折愈合時(shí)間。末次隨訪時(shí)采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（visual analogue scale/score, VAS）評(píng)估疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前資料

根據(jù)以往研究，筆者計(jì)算出每組患者樣本量以30例為宜，為減少失訪患者對(duì)研究數(shù)據(jù)的影響，兩組按上述標(biāo)準(zhǔn)各納入35例患者。隨訪過(guò)程中10例患者（難復(fù)組7例，易復(fù)組3例）死亡或失訪，因此本研究共60例（85.7%）患者完成隨訪。兩組患者術(shù)前一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者圍手術(shù)期術(shù)前隱性失血量、輸血患者比例、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)t或χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間、圍手術(shù)期總失血量、術(shù)中出血量及術(shù)后隱性失血量比較， 經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），易復(fù)組患者較難復(fù)組手術(shù)時(shí)間短，圍手術(shù)期總失血量、術(shù)中出血量及術(shù)后隱性失血量少。難復(fù)組1例患者術(shù)前發(fā)生肺部感染，保守治療恢復(fù)良好。易復(fù)組1例患者術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭，轉(zhuǎn)入ICU治療后好轉(zhuǎn)；1例患者出院后2周發(fā)生腦梗死，再次入院接受治療。兩組發(fā)生下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）的患者給予抗凝、濾網(wǎng)置入等治療；發(fā)生低蛋白血癥者給予增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、白蛋白輸入等處理。術(shù)后患者未發(fā)生傷口感染、骨折不愈合、延遲愈合、內(nèi)固定松動(dòng)及切割等并發(fā)癥。見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)療效比較

難復(fù)組骨折復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)21例，良7例。易復(fù)組：優(yōu)27例，良5例。兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后3個(gè)月FRS評(píng)分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但術(shù)后1、2年FRS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），易復(fù)組患者FRS評(píng)分優(yōu)于難復(fù)組（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)EQ-5D指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪時(shí)兩組患者VAS評(píng)分和恢復(fù)獨(dú)立行走能力的患者比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者骨折愈合時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組患者手術(shù)療效比較

3 討論

閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定是目前治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常用的手術(shù)方式。雖然多數(shù)骨折通過(guò)常規(guī)方法可獲得滿意復(fù)位，但在實(shí)際工作中約11%的骨折難以復(fù)位，此類(lèi)骨折被稱(chēng)為“難復(fù)性”骨折[13-14]。近年來(lái)為提高難復(fù)性骨折的復(fù)位質(zhì)量，多種輔助復(fù)位技術(shù)應(yīng)用于臨床[8，15-17]。DIAZ等[18]通過(guò)前側(cè)或外側(cè)切口對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，取得良好的臨床療效。JAIN等[19]認(rèn)為，利用斯氏針復(fù)位骨折具有操作簡(jiǎn)單、出血量少、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)。筆者認(rèn)為，上述技術(shù)存在一定的缺陷：①通過(guò)額外手術(shù)切口復(fù)位骨折可能干擾骨折端血供；②斯氏針輔助復(fù)位有損傷血管、神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這些問(wèn)題，筆者通過(guò)原始手術(shù)切口對(duì)骨折進(jìn)行撬撥復(fù)位，不僅避免額外手術(shù)切口對(duì)骨折端血供的影響，而且邊緣圓鈍的骨膜剝離器可有效減少血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

目前利用髓內(nèi)釘治療難復(fù)性和易復(fù)性轉(zhuǎn)子間骨折的報(bào)道較多，但研究結(jié)論仍然存在爭(zhēng)議。CHUN等[15]發(fā)現(xiàn)，兩組患者骨折復(fù)位優(yōu)良率、手術(shù)療效、術(shù)中麻醉及骨折愈合時(shí)間比較無(wú)差異。王瑋等[20]則認(rèn)為，兩組患者骨折愈合時(shí)間相似，但難復(fù)組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，骨折復(fù)位程度及Harris評(píng)分低于易復(fù)組。本研究結(jié)果顯示，兩組患者住院日、骨折復(fù)位優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率及骨折愈合時(shí)間比較無(wú)差異，雖然易復(fù)組患者髖部功能更為滿意，但兩組患者生活質(zhì)量和獨(dú)立行走能力十分接近，原因可能包括：①易復(fù)組患者復(fù)位優(yōu)的比例（84.4%）高于難復(fù)組（75.0%），因此髖部功能恢復(fù)更為滿意；②老年人活動(dòng)量少，即便關(guān)節(jié)功能受限，其對(duì)生活質(zhì)量的影響可能也并不明顯。值得注意的是，這并不意味著醫(yī)生可以降低骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)大多數(shù)患者而言，重建股骨近端解剖結(jié)構(gòu)仍是患者獲得滿意療效的前提。

近年來(lái)，股骨近端骨折隱性失血的問(wèn)題越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注[21]。目前認(rèn)為，轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前隱性失血主要是由松質(zhì)骨滲血所致，術(shù)中和術(shù)后隱性失血?jiǎng)t可能與髓腔內(nèi)靜脈竇開(kāi)放、骨折周?chē)浗M織壓力降低有關(guān)。難復(fù)性和易復(fù)性骨折在骨折分型上類(lèi)似，因此兩組患者術(shù)前隱性失血并無(wú)差異，但難復(fù)性骨折手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中操作復(fù)雜，因而術(shù)中出血、術(shù)后隱性出血及總體失血量偏高。本研究發(fā)現(xiàn)，難復(fù)組患者術(shù)后需輸血和發(fā)生低蛋白血癥的患者比例高于易復(fù)組，提示難復(fù)組患者更應(yīng)重視圍手術(shù)期失血帶來(lái)的 風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，髓內(nèi)釘內(nèi)固定是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法。難復(fù)性骨折手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后髖部功能恢復(fù)略差，但患者生活質(zhì)量恢復(fù)較為滿意。臨床工作中醫(yī)生應(yīng)尤其注意監(jiān)測(cè)難復(fù)性骨折患者血紅蛋白的變化。