倪壽晨

摘要 目的：觀察自主熏洗法治療社區(qū)風(fēng)寒濕型肢節(jié)痹的療效。方法：收治社區(qū)風(fēng)寒濕型肢節(jié)痹患者125例，開具熏洗湯方，囑患者以特定的煎煮熏洗方式自行在家中完成治療。治療2周、4周后分別觀察并記錄臨床療效和用藥后不良反應(yīng)。結(jié)果：2周后治愈率28%，總有效率68.8%;4周后治愈率38.4%，總有效率93.6%。除2例因發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)中止治療，統(tǒng)計(jì)為未愈，其余無中斷治療者。結(jié)論：自主熏洗法對(duì)社區(qū)多部位不同病因且符合風(fēng)寒濕型肢節(jié)痹辨證標(biāo)準(zhǔn)的病例有效。舊渣新藥同煎法以及暖壺控溫熏洗法可能對(duì)保證自主熏洗治療的質(zhì)量具有積極意義，為熏洗治療在場(chǎng)地設(shè)備匱乏的社區(qū)基層推廣應(yīng)用提供了思路;不同病因的痹病即使辨證相同，療效或有差異。何種病因引起的痹病在社區(qū)應(yīng)用自主熏洗治療能獲得最佳療效以及如何進(jìn)一步提升患者的依從性，尚需進(jìn)一步研究予以論證。

關(guān)鍵詞 中藥熏洗;風(fēng)寒濕型肢節(jié)痹;療效

痹病是臨床常見病、多發(fā)病，是由于人體正氣不足，衛(wèi)外不固，感受風(fēng)、寒、濕、熱等外邪，致使經(jīng)絡(luò)痹阻，氣血運(yùn)行不暢，營(yíng)衛(wèi)失利，引起皮膚、肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等處發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚至關(guān)節(jié)腫大變形為主要表現(xiàn)的一類病證的總稱，也被稱為“痹”“痹證”“風(fēng)濕”“歷節(jié)”等。臨床上以風(fēng)寒濕型痹病多見，有多篇文獻(xiàn)報(bào)道了中藥熏洗治療風(fēng)寒濕型痹病，包括膝、踝、足趾、腕、手指等部位的診治經(jīng)驗(yàn)1-4。筆者在前人研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合熏洗技術(shù)在社區(qū)基層推廣應(yīng)用的工作需要，對(duì)熏洗湯方和熏洗流程進(jìn)行了改良，應(yīng)用于社區(qū)風(fēng)寒濕型肢節(jié)痹患者125例，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年1月-2018年12月收治符合風(fēng)寒濕證型肢節(jié)痹辨證要求的患者125例，男57例，女68例;年齡48～75歲，平均55.8歲;病程3個(gè)月～10年，平均3.5年;依據(jù)發(fā)病部位分為掌指15例，手腕及肘23例，足部及踝30例，膝及小腿57例;依據(jù)西醫(yī)診斷區(qū)分：雷諾綜合征2例，肱骨外上髁炎5例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎15例，腱鞘炎18例，骨關(guān)節(jié)炎65例，無法明確診斷20例。（1）納人標(biāo)準(zhǔn)：符合痹證的中醫(yī)風(fēng)、寒、濕型辨證標(biāo)準(zhǔn)凹。行痹：肢體關(guān)節(jié)酸痛，游走不定，關(guān)節(jié)屈伸不利，或見惡風(fēng)、發(fā)熱等表證，苔薄白，脈浮。痛痹：肢體關(guān)節(jié)疼痛，痛有定處，疼痛劇烈，遇寒痛增，得溫痛減，關(guān)節(jié)不可屈伸，痛處不紅不熱，常有冷感，舌苔薄白，脈弦緊或沉遲而弦。著痹：肢體關(guān)節(jié)酸痛，重著，或見患處腫脹，痛有定處，手足沉重，活動(dòng)不利，肌膚麻木不仁，苔白膩，脈濡滑。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合中醫(yī)風(fēng)寒濕型痹病辨證標(biāo)準(zhǔn)者。②伴有其他疾病影響關(guān)節(jié)者，如牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等。③妊娠或哺乳期婦女、正準(zhǔn)備妊娠的婦女、精神病患者。④過敏體質(zhì)者。⑤合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者。⑥病情危重，或依從性差，難以對(duì)治療的有效性和安全性作出正確評(píng)價(jià)者。

方法：（1）為患者開配熏洗湯方：艾葉10g，千年健10g，干姜10g，附子10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，香樟木10g，香加皮10g，桂枝10g，海風(fēng)藤10g，獨(dú)活10g，雞血藤10g。每劑以棉紗包裹。（2）告知煎煮及熏洗方法：首日取2劑，以水2.5L文火煎煮20min，取汁2L置于暖壺內(nèi)。自暖壺中取汁1L置于容器中，先以蒸汽熏蒸患處，熏蒸溫度以皮膚能夠耐受為宜。待盆內(nèi)水溫冷卻至皮膚能耐受，浸沒患處于容器中，盆中水溫稍降，即取暖壺中熱汁續(xù)之，維持溫度，直至壺中水盡。整個(gè)熏洗過程約20min，以患處皮膚潮紅，蒸蒸汗出為宜，熏蒸完畢即覆被保暖，勿使復(fù)受風(fēng)寒。用過的湯汁全部棄用，形成的藥渣均分2份，去一存一，留存的晾干備用。次日取新藥1劑，伴舊藥渣同法煎煮熏蒸，完畢后依然去半渣存半渣，后日復(fù)用，以此類推。煎煮及熏洗方法由醫(yī)生告知患者，患者在家中自行煎煮熏洗。（3）告知注意事項(xiàng)：糖尿病患者或其他存在感覺障礙的患者應(yīng)測(cè)量并控制熏洗溫度，熏蒸藥液溫度≤55°C，熏洗藥液溫度≤40C。（4）制定意外情況處理預(yù)案：①燙傷：立即停止熏洗，進(jìn)行對(duì)癥處理，防止創(chuàng)面感染。②過敏：皮膚出現(xiàn)皮疹或有瘙癢癥狀，停止用藥。嚴(yán)重者可用抗過敏藥物處理。③病情變化：患：者癥狀突然加重或發(fā)生其他危重急癥時(shí)中止治療，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)前往上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。以上信息均告知病患。（5）療程與頻次：4周1個(gè)療程，熏洗1次/d。于治療2、4周后分別觀察并記錄臨床療效和用藥后不良反應(yīng)。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”：①治愈：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查正常。②好轉(zhuǎn)：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有所改善。③未愈：癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查無變化?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)x100%。

結(jié)果

不同治療時(shí)間療效比較：125例患者2周后治愈率28%，總有效率為68.8%;4周后治愈率為38.4%，總有效率為93.6%，見表1。

不良反應(yīng)：患者發(fā)生皮膚過敏反應(yīng)2例，立即中止治療，停藥后反應(yīng)消失，

統(tǒng)計(jì)為未愈。

討論

現(xiàn)有關(guān)于中藥熏洗的應(yīng)用多依賴特定的熏洗設(shè)備，缺少在基層.衛(wèi)生單位應(yīng)用熏洗技術(shù)的方案。本研究試圖探索出一條中藥熏洗應(yīng)用于場(chǎng)地設(shè)備匱乏的基層社區(qū)，故在痹病范圍內(nèi)遴選方便熏洗治療的肢節(jié)痹;在湯方設(shè)計(jì)上吸取前人經(jīng)驗(yàn)，博采眾家之長(zhǎng)，化繁為簡(jiǎn)，以12味中藥構(gòu)成固定的熏洗方，集祛風(fēng)、除濕、溫陽、散寒、活血、通絡(luò)諸功效于一體，通治風(fēng)寒濕三型痹病。為了跨過社區(qū)基層場(chǎng)地、設(shè)備等無力支持熏洗治療開展的硬件障礙，本研究設(shè)計(jì)了由醫(yī)師開配熏洗湯方并囑以注意事項(xiàng)，安排患者自行在家中完成熏洗治療的方案，并輔以舊渣新藥同煎法控制湯藥的濃度，減少藥性浪費(fèi)，以及暖壺控溫熏洗法控制和保持熏洗的溫度等方法上的改良，試圖以此保證自主熏洗治療的質(zhì)量。

本研究表明，盡管自主熏洗的質(zhì)量可能會(huì)受到患者理解差異以及執(zhí)行力差異的影響，但自主熏洗法依然對(duì)社區(qū)多部位不同病因符合風(fēng)寒濕型肢節(jié)痹辨證標(biāo)準(zhǔn)的病例有效。本研究設(shè)計(jì)的舊渣新藥同煎法以及暖壺控溫熏洗法可能對(duì)保證自主熏洗治療的質(zhì)量具有積極意義，為熏洗治療在場(chǎng)地設(shè)備匱乏的社區(qū)基層推廣應(yīng)用提供了思路。然而，不同病因的痹病即使辨證相同，療效或有差異，這樣的差異也有可能對(duì)研究結(jié)果造成干擾。

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