夏曉芹，張家杰，張志剛，賴寶添，許 瑤

(中山大學附屬東華醫(yī)院新生兒科，廣東 東莞 523110)

新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)通常需要進行有創(chuàng)通氣呼吸支持[1]，而有創(chuàng)通氣需要接受氣管插管，且可能會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，如感染及肺氣漏等；但是，早拔管容易發(fā)生拔管失敗，拔管失敗后二次插管會使患兒的氣道損傷更為嚴重[2-3]：因此，拔管后需要進行一段時間的無創(chuàng)通氣進行過渡支持，其中經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)是目前應用較為廣泛的無創(chuàng)通氣模式，主要用于NRDS拔管后的輔助通氣。然而，該方法易引發(fā)多種鼻內(nèi)病變和吞咽困難等[4]。加溫濕化高流量鼻導管通氣(HHHFNC)作為一種較新型的無創(chuàng)輔助呼吸手段，在歐美等國家已逐漸應用于輕度和早期NRDS及呼吸暫停、預防拔管失敗等[5]，在我國近年來已廣泛應用于新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)中。本研究旨在探討HHHFNC用于預防NRDS拔管失敗的臨床效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年5月至2018年9月中山大學附屬東華醫(yī)院收治的NRDS患兒108例，均為出生后1周的患兒，需氣管插管有創(chuàng)通氣呼吸支持及病情好轉(zhuǎn)并達到了拔除氣管插管的指標的患兒。排除伴有先天性的呼吸道畸形、患有其他呼吸道相關(guān)疾病及患有心臟病等嚴重疾病的患兒。將108例患兒按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，每組54例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

組別n性別/例男女胎齡 t/周入院日齡 t/d體質(zhì)量 m/g新生兒臨床危險指數(shù)評分/分對照組54351934.3±3.97.4±0.51 324.6±166.25.4±1.9試驗組54332134.8±4.07.5±0.51 361.3±154.85.1±2.1χ2/t0.1590.6831.0391.1870.778P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 治療方法

嚴格遵守NCPAP、HHHFNC治療指南和氣管插管規(guī)范。對照組采用NCPAP，選用合適管徑的鼻塞，采用廣東鴿子醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的AD3000-SPA空氧混合器，設(shè)置NCPAP參數(shù)為：氧流量4～8 L·min-1，吸氧濃度(FiO2)21%～40%，呼氣末正壓(PEEP)0.588～0.785 kPa。固定好帽子和鼻塞后，注意保持患兒鼻腔密閉狀態(tài)。試驗組采用HHHFNC治療，選用孔徑<50%鼻腔內(nèi)徑的鼻導管，采用空氧混合器，鼻導管與鼻腔之間留有一定的間隙，氣體吸入前經(jīng)加溫、濕化處理，設(shè)置HHHFNC參數(shù)為：氧流量2～8 L·min-1，F(xiàn)iO221%～40%。通氣過程要隨時注意患兒的癥狀變化以及監(jiān)測儀上的數(shù)據(jù)變化，對參數(shù)設(shè)置進行相應的調(diào)整，以確保患兒的氧分壓(PaO2)在6.67～10.7 kPa，二氧化碳分壓(PaCO2)在6.00～7.33 kPa，血氧飽和度(SpO2)在90%～95%。一旦達到了撤機標準，要盡早將無創(chuàng)輔助呼吸設(shè)備撤除。

1.3 觀察指標與拔管標準

觀察2組用氧時間和有創(chuàng)、無創(chuàng)通氣時間及并發(fā)癥(包括腹脹、肺氣漏、感染、鼻內(nèi)損傷等)發(fā)生率、拔管失敗率。

拔管標準：FiO2<3%，PaCO25.33～8.66 kPa，氣道峰壓(PIP)0.981～1.47 kPa，PEEP 0.196～0.392 kPa，呼吸頻率(RR)10～15 次·min-1，且患兒病情穩(wěn)定，能夠較好的進行自主呼吸。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2組有創(chuàng)通氣時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，試驗組用氧時間、無創(chuàng)通氣時間均較對照組顯著縮短(均P<0.05)。見表2。

組別n用氧時間t/d有創(chuàng)通氣時間t/h無創(chuàng)通氣時間t/h對照組549.94±5.8763.87±21.7768.44±13.36試驗組547.72±4.4362.09±22.1662.32±12.55t2.2180.4213.453P<0.05>0.05<0.05

2組拔管失敗率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，試驗組腹脹、肺氣漏、感染、鼻內(nèi)損傷發(fā)生率均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 2組各并發(fā)癥發(fā)生率及拔管失敗率的比較

3 討論

對于NRDS的治療，臨床上多選用有創(chuàng)機械通氣療法。如果氣管插管不及時，拔除有可能引起感染、肺氣漏等諸多并發(fā)癥，因此，達到拔管指標后需要及早進行拔管，改成無創(chuàng)呼吸支持[6-7]。臨床上應用最廣泛的無創(chuàng)呼吸支持方式為NCPAP，雖然該方法能夠有效減少拔管失敗等情況的發(fā)生，但會增加并發(fā)癥的風險，其中鼻內(nèi)損傷發(fā)生率極高[8-9]。而HHHFNC主要通過向患兒鼻孔內(nèi)插入合適的導管，以調(diào)節(jié)氧氣的供應，且導管對鼻腔壓迫少，不易發(fā)生鼻內(nèi)損傷。另外，HHHFNC治療前氣體均經(jīng)加溫加濕預處理，能夠很好地預防氣管內(nèi)熱量和水分的喪失[10-11]。由于使用便利、相關(guān)并發(fā)癥少[12-13]，臨床上應用廣泛[14]。

本研究中，試驗組腹脹、肺氣漏、感染、鼻內(nèi)損傷發(fā)生率均顯著低于對照組(均P<0.05)，其與王莉等[5，10，15]報道一致，其原因是：HHHFNC較NCPAP舒適性更佳，不會造成鼻腔壓迫；HHHFNC依靠高氣流產(chǎn)生氣道正壓而發(fā)揮作用，且不要求氣道密封性，提供的壓力較NCPAP小，故降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，試驗組用氧時間、無創(chuàng)通氣時間均較對照組顯著縮短(均P<0.05)，其原因可能是：由于HHHFNC對鼻腔刺激少，患兒耐受性好，從而減少呼吸暫停、呼吸支持中斷的發(fā)生，有利于病情的恢復，且對減少氣管插管、呼吸機相關(guān)的院內(nèi)感染有積極的作用。

綜上所述，拔管后給予HHHFNC，能夠縮短用氧和有創(chuàng)通氣時間，減少并發(fā)癥，因此在預防NRDS拔管失敗的治療上具有積極的意義。