王建，張文龍，張凈宇，孫文弢

（1.華北理工大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北 唐山 063000；2.唐山市第二醫(yī)院臨床解剖實(shí)驗(yàn)室 手二科，河北 唐山 063608）

指屈肌腱Ⅱ區(qū)斷裂是一種常見的急診外傷，常見于青壯年［1，2］。手指屈肌腱解剖位置處于皮下，缺少肌肉脂肪覆蓋保護(hù)，且本身沒有彈性，容易損傷斷裂?；颊咄鈧笃渲?0%為單純肌腱損傷或神經(jīng)、血管損傷合并肌腱損傷［3］。指屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷可導(dǎo)致肌腱連續(xù)性部分或完全消失，屈曲力減小或終止，手指屈曲功能受限。目前指屈肌腱Ⅱ區(qū)斷裂的治療方法主要為外科手術(shù)治療，縫合方法較多，且臨床效果良好，但術(shù)后肌腱愈合時(shí)造成的肌腱粘連問題沒有解決，術(shù)后手指屈伸活動(dòng)功能下降［4］。本文對屈肌腱Ⅱ區(qū)的修復(fù)方法進(jìn)行改進(jìn)，將指深屈肌腱斷口和指淺屈肌腱斷口置在不同截面上，為減輕臨床術(shù)后肌腱粘連及恢復(fù)手部關(guān)節(jié)功能提供改進(jìn)方法。

1 材料與方法

1.1 材料

標(biāo)本納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴因病或外傷截肢的成人患者新鮮上肢標(biāo)本；⑵患者對研究知情并簽署同意書。標(biāo)本排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患者既往有指屈肌腱損傷病史；⑵指屈肌腱Ⅱ區(qū)挫傷嚴(yán)重或合并肌腱缺損；⑶手指骨折及關(guān)節(jié)損傷；⑷手指腫瘤和畸形。

納入符合要求手標(biāo)本15例，由唐山市第二醫(yī)院臨床解剖實(shí)驗(yàn)室提供，均為唐山二院手外科上肢損傷截肢患者。男9例，女6例；年齡18～60歲；左側(cè)5例，右側(cè)10例。標(biāo)本取示、中、環(huán)、小指各15指。

1.2 實(shí)驗(yàn)器材

實(shí)驗(yàn)器械：解剖鑷、解剖刀、解剖剪、血管鉗、肌腱剝離器等。3/0肌腱套線（寧波市成和顯微器械廠），量角器（精確度為1°），數(shù)顯游標(biāo)卡尺(精確度為0.01 mm)，深低溫臥式冷柜(新飛BC/BD-829H，河南)，醫(yī)用皮膚記號(hào)筆（科靈WB 10，上海），數(shù)碼相機(jī)（佳能，60 D，日本）。

1.3 分組及實(shí)驗(yàn)方法

15例標(biāo)本按抽簽法隨機(jī)分為三組，每組5例20指。將手標(biāo)本掌心向上置于手術(shù)臺(tái)上，自掌指關(guān)節(jié)至中節(jié)指骨中部之間為屈肌腱Ⅱ區(qū)范圍。于屈肌腱Ⅱ區(qū)掌側(cè)皮膚行“U”形切口，向?qū)?cè)掀起，顯露屈肌腱腱鞘。

A組：將手指示、中、環(huán)、小指分別用石膏托固定于伸直位（手指掌指關(guān)節(jié)、近指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈0°），用手術(shù)刀在近節(jié)指骨A2環(huán)形滑車近端處橫形切斷指深、指淺屈肌腱，然后屈曲手指至安全位（手指掌指關(guān)節(jié)屈60°、近指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈0°），用石膏固定。在安全位測量指淺屈肌腱遠(yuǎn)端斷口和指深屈肌腱遠(yuǎn)端斷口間的長度差；觀察兩根指屈肌腱斷口遠(yuǎn)側(cè)重疊長度，選擇切開一根重疊距離較短的肌腱，使指深屈肌腱和指淺屈肌腱遠(yuǎn)端斷口間長度差等于1.0 cm［1］，并測量遠(yuǎn)端肌腱切除的長度。牽拉近端肌腱，維持肌腱斷口無重疊，無間隙。采用3/0肌腱套線利用M-Tang縫合法分別修復(fù)指深屈肌腱斷口和指淺屈肌腱斷口，進(jìn)針點(diǎn)距斷端5.0 mm(圖 1-3)。

B組：將手指示、中、環(huán)、小指分別用石膏托固定于安全位，用手術(shù)刀在近節(jié)指骨A2環(huán)形滑車近端處橫行切斷指深、指淺屈肌腱。然后在安全位用石膏固定，測量指淺屈肌腱遠(yuǎn)端斷口和指深屈肌腱遠(yuǎn)端斷口間的長度差；因?yàn)橹干钋‰旎顒?dòng)范圍大，切除部分肌腱對手指屈伸影響較小，選擇切除部分遠(yuǎn)端指深屈肌腱，使指深屈肌腱遠(yuǎn)端斷口和指淺屈肌腱遠(yuǎn)端斷口間長度差等于1.0 cm［1］，并記錄遠(yuǎn)端指深屈肌腱切除的長度。牽拉近端肌腱，維持肌腱斷口無重疊，無間隙。采用3/0肌腱套線利用M-Tang縫合法分別修復(fù)指深屈肌腱斷口和指淺屈肌腱斷口，進(jìn)針點(diǎn)距斷端5.0 mm(圖4-6)。

C組：將手指示、中、環(huán)、小指分別用石膏托固定于握拳位（手指掌指關(guān)節(jié)屈80°、近指間關(guān)節(jié)屈90°和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈10°），用手術(shù)刀在近節(jié)指骨A2環(huán)形滑車近端處橫行切斷指深、指淺屈肌腱，然后屈曲手指至安全位用石膏固定。在安全位測量指淺屈肌腱遠(yuǎn)端斷口和指深屈肌腱遠(yuǎn)端斷口間的長度差；觀察兩根指屈肌腱斷口遠(yuǎn)側(cè)重疊的長度，選擇切開一根重疊距離較短的肌腱，使指深屈肌腱遠(yuǎn)端斷口和指淺屈肌腱遠(yuǎn)端斷口間長度差等于1.0 cm［1］，并測量遠(yuǎn)端肌腱切除的長度。牽拉近端肌腱，維持肌腱斷口無重疊，無間隙。采用3/0肌腱套線利用M-Tang縫合法分別修復(fù)指深屈肌腱斷口和指淺屈肌腱斷口，進(jìn)針點(diǎn)距斷端5.0 mm(圖7-9)。

圖1-3 A組手指伸直位時(shí)肌腱切斷、修復(fù)實(shí)驗(yàn)圖及示意圖

圖4-6 B組手指安全位時(shí)肌腱切斷、修復(fù)實(shí)驗(yàn)圖及示意圖

圖7-9 C組手指握拳位時(shí)肌腱切斷、修復(fù)實(shí)驗(yàn)圖及示意圖

肌腱修復(fù)后，觀察三組手指標(biāo)本被動(dòng)屈伸活動(dòng)。在實(shí)驗(yàn)前，將掌指關(guān)節(jié)固定于0°伸直位，由兩名研究人員（一名解剖專業(yè)研究人員和一名手外科專業(yè)研究生）分別對10根中指近側(cè)指間關(guān)節(jié)的最大屈曲角度進(jìn)行測量，用以檢測兩名研究人員測量結(jié)果的一致性。實(shí)驗(yàn)中對每指進(jìn)行三次重復(fù)測量，最終數(shù)據(jù)取三次測量結(jié)果的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。服從或近似服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析。使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intrac1ass corre1ation coefficient,ICC）評(píng)價(jià)2名觀察者間測量數(shù)據(jù)的可靠性：ICC＜0.4可靠性差，ICC0.4～0.75可靠性一般，ICC＞0.75可靠性優(yōu)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布，兩名觀察者間ICC=0.978，可靠性優(yōu)。

三組手指屈曲到安全位用石膏固定，指深屈肌腱斷口和指淺屈肌腱斷口長度差見表1。A組手指屈曲角度增大，指深屈肌腱遠(yuǎn)端斷口向近端側(cè)移動(dòng)長度大于指淺屈肌腱遠(yuǎn)端斷口移動(dòng)長度；B組手指屈曲角度不變，指深、指淺屈肌腱遠(yuǎn)端斷口未出現(xiàn)移動(dòng)；C組手指屈曲角度減小，指深屈肌腱遠(yuǎn)端斷口向遠(yuǎn)端移動(dòng)長度大于指淺屈肌腱遠(yuǎn)端斷口移動(dòng)長度。三組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 指深、指淺屈肌腱遠(yuǎn)端斷口間長度差比較（±s，mm ）

表1 指深、指淺屈肌腱遠(yuǎn)端斷口間長度差比較（±s，mm ）

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為了保持指淺、指深屈肌腱遠(yuǎn)端斷口間長度差為1.0 cm，根據(jù)表1中測量的數(shù)據(jù)，計(jì)算出屈肌腱需要切除的長度，見表2。

表2 計(jì)算階梯修復(fù)屈指肌腱需要切除肌腱的長度（±s，mm）

表2 計(jì)算階梯修復(fù)屈指肌腱需要切除肌腱的長度（±s，mm）

組別 指數(shù) 示指 中指 環(huán)指 小指A 組 20 6.15±0.52 6.03±0.41 6.17±0.39 6.21±0.46 B組 20 10.00 10.00 10.00 10.00 C 組 20 8.11±0.51 7.93±0.48 8.12±0.43 8.17±0.37

結(jié)果顯示，肌腱修復(fù)后手指標(biāo)本被動(dòng)屈伸活動(dòng)度及牽拉肌腱近端各關(guān)節(jié)活動(dòng)度均與實(shí)驗(yàn)前相同。

3 討論

指屈肌腱Ⅱ區(qū)有指深、淺屈肌腱走行，且位于纖維腱鞘管內(nèi)。指屈肌腱的營養(yǎng)主要依靠周圍滑液，在肌腱發(fā)生損傷后，肌腱細(xì)胞缺少血供營養(yǎng)，自身增殖較慢，周圍纖維細(xì)胞容易向內(nèi)形成肉芽組織。所以指屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷常造成肌腱和周圍組織的粘連，降低手指屈伸功能，影響日?；顒?dòng)［5］。對于此處損傷的治療大多為外科手術(shù)，屈肌腱損傷后早期修復(fù)的效果決定手指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能的恢復(fù)效果［6］。指屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷的手術(shù)縫合方法也種類繁多，如：改良Kess1er縫合法［7］，湯氏縫合法［8］和 M-Tang法［9］等。這些縫合方法擁有足夠強(qiáng)度但不能有效降低肌腱粘連的程度。近年來，如何促進(jìn)肌腱愈合、預(yù)防屈肌腱修復(fù)后的粘連，成為研究的熱點(diǎn)。Christopher等［10］發(fā)現(xiàn)，由于肌腱沒有收縮性，手術(shù)中縫合線的數(shù)量和縫合結(jié)構(gòu)會(huì)導(dǎo)致肌腱斷端臃腫，容易形成粘連。選用多股縫線，方法簡便的肌腱縫合方法可以早期康復(fù)鍛煉，促進(jìn)肌腱愈合的過程［11］。周建東等［12］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，多股縫線縫合聯(lián)合早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)與傳統(tǒng)兩股縫線聯(lián)合早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)比較，可明顯改善術(shù)后手指屈肌腱Ⅱ區(qū)粘連。宋楠等［13］實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，6股縫線M-Tang法修復(fù)屈肌腱聯(lián)合早期康復(fù)鍛煉是安全的，肌腱修復(fù)后愈合效果良好。為了更好地促進(jìn)肌腱愈合，本文利用M-Tang縫合法優(yōu)點(diǎn)結(jié)合臨床實(shí)際，設(shè)計(jì)階梯狀修復(fù)指屈肌腱Ⅱ區(qū)的方法，利用上肢標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)觀察，為修復(fù)指屈肌腱Ⅱ區(qū)損傷提供解剖學(xué)依據(jù)。

謝仁國等［14］在有關(guān)Ⅱd區(qū)屈趾肌腱損傷修復(fù)的研究中發(fā)現(xiàn)，屈趾深、淺肌腱全部斷裂時(shí)，同時(shí)修復(fù)雙腱達(dá)到的生物力學(xué)效果較好。婁義忠［1］提出將肌腱縫合處與損傷腱鞘錯(cuò)開，減少損傷處相互接觸，切除肌腱長度過長，手指伸直功能受限，切除肌腱長度過短，則無法達(dá)到預(yù)防粘連的效果，將肌腱斷口置于正常的營養(yǎng)環(huán)境和生理狀態(tài)，抑制外源性愈合過多參與。筆者參考既往研究，在實(shí)驗(yàn)中指深、指淺屈肌腱遠(yuǎn)端斷口間長度差為1.0 cm呈階梯狀是為了避免肌腱中縫線的重疊，降低斷口粘連的概率，同時(shí)觀察是否影響手指活動(dòng)。通過實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手指屈肌腱在不同位置發(fā)生損傷后，肌腱滑動(dòng)的距離不相同，所以選擇切除不同的肌腱。本文三組實(shí)驗(yàn)可以代表手指屈肌腱受傷時(shí)的所有位置，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，明確選擇切除肌腱。A組代表手指屈曲角度小于安全位，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選擇切除指淺屈肌腱；B組手指屈曲角度等于安全位，選擇切除指深屈肌腱；C組手指屈曲角度大于安全位，選擇切除指深屈肌腱。

綜上所述，本術(shù)式適用于斷口整齊、挫傷輕的急性屈肌腱損傷，但如肌腱缺損過大，則不適應(yīng)本術(shù)式條件。術(shù)中在安全位切除0.6～1.0 cm的遠(yuǎn)側(cè)指深屈肌腱或指淺屈肌腱，保證兩個(gè)斷口錯(cuò)開1.0 cm，采用M-Tang法縫合肌腱，術(shù)后支具固定［15］。本研究局限性在于實(shí)驗(yàn)標(biāo)本量少，實(shí)驗(yàn)結(jié)果可能存在一定誤差。離體標(biāo)本修復(fù)術(shù)后手指活動(dòng)為被動(dòng)活動(dòng)，有別于臨床手術(shù)患者實(shí)際情況。因此，階梯狀修復(fù)縫合模擬實(shí)驗(yàn)應(yīng)用到臨床實(shí)踐將作為下一階段的重點(diǎn)。