梁偉，黃星會(huì)

(1.張家口市宣鋼醫(yī)院 骨科，河北 張家口 075100；2.康復(fù)中心）

下腰痛（LBP）已成為一個(gè)重大的健康問(wèn)題，在西方國(guó)家，患病率約10.2%，1年患病率為22%～65%，終生患病率高達(dá) 84%［1，2］。腰椎管狹窄（LSS）是引起慢性LBP的原因之一，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，研究報(bào)道73歲是其發(fā)病的峰值［3］。癥狀性LSS引起脊髓性跛行，腰部和腿部的神經(jīng)根疼痛［4］。長(zhǎng)期以來(lái)，脊髓減壓手術(shù)作為L(zhǎng)SS外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其目的是治療根性腿痛和改善步行能力［5］。但最近一些研究報(bào)道，減壓手術(shù)可以改善LBP，甚至未融合的減壓手術(shù)更能顯著改善LBP［3］。然而，據(jù)我們所知，目前并沒(méi)有相關(guān)研究來(lái)探討LSS減壓術(shù)后早期（2周）LBP改善情況。本研究擬探討未融合減壓術(shù)后2周內(nèi)LBP的改善情況，并進(jìn)一步探討腰椎減壓術(shù)后腰痛改善的術(shù)前預(yù)測(cè)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月-2016年12月在我院骨科診斷為L(zhǎng)SS的患者126例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)磁共振成像（MRI）確診為椎管狹窄，包括中央隱窩和側(cè)隱窩狹窄；⑵手術(shù)方式：椎板切除或椎板開窗。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴不穩(wěn)定的腰椎滑脫或脊柱滑脫屈伸角度＞10°；⑵退行性脊柱側(cè)凸，Cobb角＞30°（表 1）。

表1 126例LSS患者基線資料

1.2 手術(shù)方式

減壓手術(shù)包括顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)、后路椎板切除術(shù)及傳統(tǒng)的椎板切除術(shù)、椎板開窗術(shù)。術(shù)后放置引流管，引流液減少至每日100 mL后拔除引流管。術(shù)后鎮(zhèn)痛管理。

1.3 結(jié)果評(píng)估

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，術(shù)前及術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月采用VAS評(píng)分評(píng)估LBP的嚴(yán)重程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。LBP各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分變化比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)和Bonferroni校正。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。定義術(shù)后癥狀：殘存LBP的VAS評(píng)分＞1。采用單因素Logistic回歸分析術(shù)后6個(gè)月殘存LBP的危險(xiǎn)因素。采用多因素分析對(duì)年齡、性別和術(shù)前LBP進(jìn)行校正。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后VAS評(píng)分情況比較

VAS評(píng)分：術(shù)前及術(shù)后2周、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月平均 VAS 分別為（4.3±3.2）、（1.3±1.6）、（1.4±1.9）及（2.1±2.4）。術(shù)后 2周 LBP顯著改善（P＜0.001），2周～3個(gè)月相對(duì)較穩(wěn)定，3～6個(gè)月顯著加?。≒＜0.001，圖 1）。

本組術(shù)前VAS評(píng)分＞1者105例（占83.3%），術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分＞1者為60例（占47.6%）。術(shù)后6個(gè)月108例（占85.7%）VAS評(píng)分較術(shù)前改善，而18例（占14.3%）VAS評(píng)分較術(shù)前下降。

2.2 術(shù)后殘存LBP預(yù)測(cè)因素

對(duì)術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分＞1殘存LBP的60例患者采用Logistic回歸分析進(jìn)行預(yù)測(cè)。殘存LBP風(fēng)險(xiǎn)因素：術(shù)前LBP高VAS評(píng)分（+1，OR=1.2，P＜0.001），手術(shù)方式（內(nèi)鏡，OR=0.5，P=0.04）、減壓節(jié)段（OR=1.4，P=0.007）、退行性脊柱側(cè)凸（OR=3.7，P=0.006）及Cobb角（+10°，OR=2.8，P=0.002）。多因素分析得出，在校正年齡、性別、術(shù)前VAS評(píng)分、退行性脊柱側(cè)凸（OR=4.2，P=0.008）及 Cobb角過(guò)大（＞10°，OR=3.0，P=0.003）是殘存LBP的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（表2）。

圖1 手術(shù)前后VAS評(píng)分示意圖

表2 LSS患者術(shù)后殘存LBP預(yù)測(cè)因素

3 討論

LSS最常見的首發(fā)癥狀為L(zhǎng)BP，其病因一般不是由于馬尾神經(jīng)受壓造成的，而是由于腰椎退變?cè)斐傻难底甸g小關(guān)節(jié)、椎間盤、椎間韌帶和其他軟組織病變引起的［6］。正是由于LBP的病因是多方面的，發(fā)病機(jī)制是多個(gè)病理學(xué)的結(jié)果，且無(wú)論是單純減壓術(shù)還是內(nèi)固定融合術(shù)，決定是否發(fā)生術(shù)后殘存LBP的決定因素在腰椎自身［7］，因此，本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)僅限于那些需要減壓手術(shù)不需要融合手術(shù)的患者。

LSS患者保持腰椎過(guò)度屈曲的姿勢(shì)，這增加了脊髓神經(jīng)管的直徑，改善了腿痛和步行距離，但這種姿勢(shì)可能會(huì)加重神經(jīng)的壓迫造成神經(jīng)的急性缺血，從而造成LBP［8］。反過(guò)來(lái)說(shuō)，腰椎減壓手術(shù)改善了腿痛，從而改善步行距離和步態(tài)，理論上可進(jìn)一步改善腰痛，因此，研究報(bào)道，減壓術(shù)可以顯著改善96%由于姿勢(shì)引起腰痛的LSS患者［3］。但夏英鵬等［7］在大量臨床治療中發(fā)現(xiàn)部分腰椎管狹窄癥患者，尤其是合并下肢根性癥狀的病例，椎板減壓術(shù)后，根性癥狀和間歇性跛行均恢復(fù)滿意，但術(shù)前存在的下腰痛仍長(zhǎng)期存在。本研究發(fā)現(xiàn)，腰椎減壓手術(shù)后LBP早期明顯改善，Jones等［3］發(fā)現(xiàn)，LSS患者減壓術(shù)后6周LBP顯著改善（VAS評(píng)分從5.14降為3.07），本研究納入對(duì)象VAS評(píng)分在術(shù)后2周即有顯著的改善，從（4.4±0.3）降至（1.1±0.1），可能與住院期間患者多臥床休息有關(guān)，但術(shù)后3～6個(gè)月惡化（P＜0.001）。

雖說(shuō)根性腿痛改善是腰椎減壓術(shù)的首要結(jié)果，然而，減壓術(shù)后腰痛的改善與腿痛改善并無(wú)相關(guān)性［9］，這表明腰痛的改善并不僅僅是由于腿痛的改善，因此，探討術(shù)后腰痛改善的術(shù)前預(yù)測(cè)因素具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果表明，退行性脊柱側(cè)凸和術(shù)前壓迫嚴(yán)重是腰椎減壓術(shù)后殘存LBP的顯著預(yù)測(cè)因素，與年齡、性別、手術(shù)方式和術(shù)前VSA評(píng)分均無(wú)關(guān)。Sigmundsson等［10］報(bào)道，術(shù)前脊柱側(cè)彎嚴(yán)重程度與術(shù)后腰痛VSA評(píng)分正相關(guān)，此結(jié)果與本研究一致。此外，本研究亦表明，術(shù)前壓迫嚴(yán)重也是殘留LBP的一個(gè)危險(xiǎn)因素，此與目前研究結(jié)論基本一致。但Ng等［11］基于功能結(jié)果評(píng)估腰椎減壓效果，得出“減壓程度和不同的手術(shù)方式對(duì)手術(shù)結(jié)果沒(méi)有影響”，其結(jié)果差異可能與本研究采用患者主觀感受來(lái)評(píng)價(jià)手術(shù)效果有關(guān)，引起殘存LBP可能是一些輕微的癥狀，這些癥狀并不會(huì)影響患者的評(píng)估。