孫榮濤，焦?jié)?/p>

(新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院 手足外科，山東 萊蕪 271103）

手指有捏持、感知的功能，外傷易造成骨、肌腱、血管和神經(jīng)等深部組織的外露，多采用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面［1］。隨著手外科技術(shù)的進(jìn)步，手外傷修復(fù)對外形和運(yùn)動感覺功能的重建要求逐漸提高［2］。目前，最常見的手術(shù)方式為手指創(chuàng)面的皮瓣移植［3］，傳統(tǒng)的修復(fù)方式有隨意腹部皮瓣、鄰指皮瓣、“V-Y”推進(jìn)皮瓣等［4］，這些術(shù)式操作相對簡單，皮瓣成活率高，但隨意腹部皮瓣和鄰指皮瓣存在諸如術(shù)后皮瓣臃腫、關(guān)節(jié)僵硬、感覺障礙、需二次手術(shù)斷蒂等不足［5］，“V-Y”推進(jìn)皮瓣修復(fù)的缺損面積較小。我科按照患者對各種術(shù)式接受程度的不同，采取了不同的皮瓣修復(fù)方法，本研究通過對攜帶神經(jīng)的示指橈側(cè)指背動脈逆行島狀皮瓣重建示指外形及感覺與其他術(shù)式進(jìn)行對比分析，為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2018年5月我科收治的外傷致示指皮膚軟組織缺損患者的臨床資料共54例。其中，應(yīng)用攜帶神經(jīng)的示指橈側(cè)指背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)18例（A組），隨意腹部皮瓣修復(fù)18例（B組），手外傷“V-Y”推進(jìn)皮瓣修復(fù)18例（C組）。A組：男10例，女8例；年齡19～47歲，平均（38.9±12.7）歲；受傷至入院時間 0.5～6 h，平均（2.8±1.4）h；其中切割傷11例，擠軋傷7例；皮瓣面積：1.3 cm×1.0 cm～2.5 cm×2.0 cm。B 組：男 9 例，女9例；年齡21～45歲，平均(37.2±13.3)歲；受傷至入院時間0.5～5 h，平均(2.7±1.2)h；其中切割傷10例，擠軋傷8例；皮瓣面積：1.2 cm×1.0 cm～2.2 cm×2.0 cm。C組：男11例，女7例；年齡18～43歲，平均(39.3±13.0)歲；受傷至入院時間1～6 h，平均(2.9±1.3)h；其中切割傷13例，擠軋傷5例；皮瓣面積：1.0 cm×1.0 cm～2.3 cm×2.0 cm。三組在性別、年齡、受傷時間、病因、皮瓣面積等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均行急診手術(shù)修復(fù)，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。先清創(chuàng)、甲床修補(bǔ)或切除后，修整傷指的骨斷端，指骨骨折采用克氏針固定。

皮瓣設(shè)計：皮瓣的設(shè)計參考創(chuàng)面面積、形狀和位置等特點(diǎn)，以指固有動脈背側(cè)支的穿出點(diǎn)為關(guān)鍵旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，其走行作為軸線，在傷指橈背側(cè)設(shè)計皮瓣。按照需要，皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可設(shè)定在近節(jié)指骨的中或遠(yuǎn)1/3段，中節(jié)指骨的中遠(yuǎn)段和遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)。皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)附近有1～2支理想的指固有動脈背側(cè)支為血供，能修復(fù)指端軟組織缺損。指固有動脈背側(cè)支從起始點(diǎn)至伸肌腱側(cè)方走行較深，因而切取皮瓣蒂需靠近骨膜，避免影響皮瓣血供。皮瓣的兩端不越過關(guān)節(jié)，兩側(cè)不越過側(cè)方中線，近段可達(dá)掌骨基底部。皮瓣面積略大于創(chuàng)面面積1/5。

皮瓣切取：在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，于上臂氣壓止血帶控制下進(jìn)行。依設(shè)計線在近側(cè)切開皮膚、皮下組織，在指伸肌腱腱膜的淺面游離，需要注意的是保護(hù)好腱周膜層。從該層切開皮瓣四周然后游離，注意避免皮瓣離開營養(yǎng)血管，切取皮瓣的同時將其邊緣縫合在深部組織上。游離血管蒂時，要攜帶5.0 mm寬的筋膜組織。待皮瓣整體掀起，放松止血帶觀察血運(yùn)情況，如血運(yùn)良好，則從蒂根部和創(chuàng)口近緣中間切開，將皮瓣帶至受區(qū)，與創(chuàng)緣間斷縫合。注意在皮瓣轉(zhuǎn)移時，皮瓣連接處不應(yīng)有張力，血管蒂避免呈銳角扭轉(zhuǎn)且能到達(dá)缺損處，以免壓迫蒂部，影響皮瓣成活。切取皮瓣時，于近端指間關(guān)節(jié)背側(cè)游離出皮瓣的指背神經(jīng)背側(cè)支并向近側(cè)游離約0.5 cm，然后在顯微鏡下接合指背神經(jīng)和創(chuàng)面的指神經(jīng)斷端以重建手指感覺。供瓣區(qū)采用同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)大于供區(qū)1/5面積的全厚皮片植皮并打包固定或直接閉合。

術(shù)后處理：術(shù)后石膏制動一周，抬高患肢。持續(xù)應(yīng)用烤燈照射，保持室內(nèi)溫度25℃～30℃，防止血管痙攣。應(yīng)用抗生素、罌粟堿、低分子右旋糖酐靜滴、抗炎、解痙、抗凝、消腫等對癥治療。術(shù)后需密切觀察皮瓣顏色、溫度等，如移植的皮瓣顏色暗紅、發(fā)紫、張力大，說明存在靜脈回流障礙，需間斷拆除血管蒂部的縫線以改善血運(yùn)；如皮瓣變得蒼白，皮溫低，說明有動脈危象，需及時換藥，以溫鹽水濕敷，使用鹽酸罌粟堿抗痙攣，必要時拆除縫線以恢復(fù)血供。術(shù)后兩周拆線，并逐步開始傷指的運(yùn)動和指腹感覺的功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較上述三種不同術(shù)式術(shù)后的指腹綜合質(zhì)地感覺、皮膚感覺恢復(fù)情況、皮瓣兩點(diǎn)辨別覺（2 PD）、患指主動活動范圍等指標(biāo)。隨訪時關(guān)注患者的患指外形、感覺、手功能等。將皮瓣處皮膚的外形、色澤、質(zhì)地同周圍和對側(cè)手指進(jìn)行比較，詢問患者是否有臃腫、畏寒、疼痛、過敏等情形。用棉絮、針頭等檢查皮瓣的觸覺、痛覺。用冰塊檢查皮瓣的溫度覺。用兩點(diǎn)區(qū)分檢測器測得皮瓣的兩點(diǎn)辨別覺。用王澍寰法測定皮瓣的綜合質(zhì)地感覺［6］，內(nèi)容有辨別尖銳、圓潤的物體，辨別棉花、紡織品，鑒別橡皮、木塊以及金屬、木質(zhì)等，分優(yōu)秀、良好和較差，統(tǒng)計前兩者優(yōu)良率的占比。

患指主動活動范圍參考中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)［7］，測定手指總活動度（TAM）分優(yōu)、良、中、差，優(yōu)為活動范圍達(dá)到正常，TAM＞220°；良為功能達(dá)健指的75%以上，TAM為200°～220°；中為功能達(dá)健指的50%～75%，TAM為180°～200°；差為功能低于健指的50%，TAM＜180°。

皮膚感覺的恢復(fù)情況依據(jù)英國醫(yī)學(xué)研究院神經(jīng)外傷學(xué)會（MCRR）提出的感覺神經(jīng)功能檢查與評定分級標(biāo)準(zhǔn)［8］，分S0～S4共6個級別，S0：神經(jīng)單一分布區(qū)感覺完全喪失；S1：分布區(qū)深部痛覺恢復(fù)；S2：淺表痛覺和觸覺部分恢復(fù)；S3：淺表痛覺和觸覺有所恢復(fù)，感覺過敏消失；S3+：兩點(diǎn)辨別覺部分恢復(fù)；S4：感覺功能完全恢復(fù)。手指兩點(diǎn)辨別覺（2 PD）的判定標(biāo)準(zhǔn)［9］：正常＜6 mm；良好 9～10 mm；差 11～15 mm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本文統(tǒng)計所獲得的數(shù)據(jù)結(jié)果采用SPSS 18.0的統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)指標(biāo)設(shè)為0.05，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體比較

術(shù)后54指皮瓣全部成活，在A組中，1例在術(shù)后第1天皮瓣出現(xiàn)色澤蒼白，皮溫低，2例于術(shù)后3 d出現(xiàn)靜脈危象，經(jīng)過溫鹽水濕敷、鹽酸罌粟堿和適當(dāng)拆除縫線等處理，皮瓣成活。供區(qū)植皮未發(fā)生壞死。B組和C組均未出現(xiàn)血管危象。

2.2 指腹綜合質(zhì)地感覺的比較

術(shù)后12個月內(nèi)54例患者均獲隨訪，A組有2例出現(xiàn)皮瓣臃腫，其中1例于術(shù)后3個月行皮瓣修薄術(shù)。與B、C兩組相比，A組在皮瓣的色澤、質(zhì)地、外形上均更為滿意，指腹綜合質(zhì)地感覺更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表 1）。

表1 三組術(shù)后指腹綜合質(zhì)地感覺比較（n，%）

2.3 患指主動活動范圍的比較

患指主動活動范圍方面，A組優(yōu)10例（55.6%）；B組優(yōu) 3例（16.7%）；C組優(yōu) 4例（22.2%），A組患指的主動活動范圍優(yōu)于B、C兩組。

2.4 感覺恢復(fù)情況的比較

A組皮膚感覺恢復(fù)情況優(yōu)于其他兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表 2）。

表2 三組患指感覺恢復(fù)情況比較（n，%）

2.5 兩點(diǎn)辨別覺的比較

術(shù)后經(jīng)感覺功能訓(xùn)練，A組的2 PD平均為(8.14±2.70)mm，B 組為 (12.95±1.93)mm，C 組為(12.53±1.42)mm，A組明顯優(yōu)于B、C兩組 (t值分別為 6.149、6.105）（P＜0.05)。

典型病例：患者 男，35歲，擠軋傷致左示指指端皮膚軟組織缺損伴骨外露。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后于近節(jié)指背及第2掌背設(shè)計皮瓣為4.5 cm×2.2 cm，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計于示指橈側(cè)的近節(jié)中段。皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)直接。術(shù)后隨訪8個月時皮瓣成活良好，色澤正常，質(zhì)地柔軟，兩點(diǎn)辨別覺為8 mm，手指功能評價為優(yōu)（圖1-6）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面及皮瓣設(shè)計

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)

圖4 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖5,6 術(shù)后8個月隨訪外觀及功能恢復(fù)情況

3 討論

手指創(chuàng)面修復(fù)的手術(shù)方式多樣，其臨床效果也有所區(qū)別。手指背側(cè)無貫穿全長的軸形指背動脈［10］，指背動脈網(wǎng)以掌背動脈的末支和指固有動脈的側(cè)支吻合形成［11］。掌背動脈存在于伸肌腱下骨間背側(cè)肌上方的筋膜中，其分支供給近節(jié)指骨背面、掌指關(guān)節(jié)的部分皮膚［12］。指固有動脈背側(cè)支同指背動脈網(wǎng)吻合，而指背皮膚的血供主要來自指固有動脈的背側(cè)支［13］。指固有動脈有四支背側(cè)皮支，該分支沿手指縱軸垂直延伸至伸肌腱側(cè)緣，同附近指固有動脈背支吻合，再同伴行動脈、指背動脈構(gòu)成血管網(wǎng)［14］。上述血管支可成為指固有動脈背側(cè)支逆行島狀皮瓣移植的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)［15］，從掌背及近中節(jié)指骨背側(cè)切取皮瓣是可實(shí)現(xiàn)的。

手指感覺的重建與患者的年齡相關(guān)，隨著年齡增長，手指末梢的血液供應(yīng)減少，血管的再通能力降低。而皮瓣的面積也會影響到修復(fù)結(jié)果，皮瓣較大者其殘端神經(jīng)恢復(fù)較慢，皮瓣的感覺重建較差，患者術(shù)后可能有感覺障礙，因而術(shù)中要按照患者的實(shí)際軟組織缺損面積選取大小合適的皮瓣，提高其術(shù)后的康復(fù)效果。神經(jīng)嫁接的好壞也需得到重視，其對患指的感覺恢復(fù)也有影響。從解剖學(xué)上講，支配示、中、環(huán)以及小指中節(jié)指背的手指感覺神經(jīng)直徑較粗，通過近側(cè)指間關(guān)節(jié)朝后生長，因而在手術(shù)過程中需把握好指神經(jīng)的分布，提高神經(jīng)嫁接的質(zhì)量，從而增加手術(shù)的成功率。

在本研究中，攜帶神經(jīng)的示指橈側(cè)指背動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后在皮瓣色澤、質(zhì)地、外形上都獲得了較為滿意的結(jié)果，其指腹綜合質(zhì)地感覺優(yōu)于隨意腹部皮瓣和手外傷“V-Y”推進(jìn)皮瓣。隨意腹部皮瓣的手術(shù)設(shè)計較為簡單、手術(shù)風(fēng)險較低，但術(shù)后肢體要長期制動［16］，二次手術(shù)斷蒂，感覺恢復(fù)較慢［17］?！癡-Y”推進(jìn)皮瓣修復(fù)的缺損面積較小，一般適用于創(chuàng)面直徑小于1.5 cm者，術(shù)后并發(fā)癥如勾甲畸形的風(fēng)險較大，且感覺恢復(fù)也不甚理想［18］。指固有動脈逆行島狀皮瓣在手指兩點(diǎn)辨別覺上優(yōu)于隨意腹部皮瓣。逆行島狀皮瓣修復(fù)不損傷指固有神經(jīng)、動脈，對皮瓣供區(qū)損傷較輕，不需要外固定，手指運(yùn)動靈活，利于早期功能訓(xùn)練，手指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好；皮瓣供區(qū)和缺損區(qū)的皮膚在色澤、質(zhì)地、結(jié)構(gòu)上類似，術(shù)后外形恢復(fù)效果較美觀；皮瓣可以攜帶神經(jīng)，促進(jìn)傷指的感覺恢復(fù)；手術(shù)對其他手指無破壞，方便術(shù)后的治療，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在本研究的手術(shù)中，需注意皮瓣要略大于軟組織缺損，從而減少皮瓣縫合后形成的張力，蒂部可適當(dāng)保留些許皮橋，從而減少皮瓣轉(zhuǎn)移時蒂部的壓力，減少對皮瓣血供產(chǎn)生的不利影響?？p合皮瓣時不宜過緊，避免皮瓣的壞死。由于動脈背側(cè)支的血管直徑較細(xì)，顯露后避免破壞血管。皮瓣應(yīng)偏缺損側(cè)，適當(dāng)留取部分蒂部，降低折返，使靜脈通暢回流。皮瓣切取不宜超過指間關(guān)節(jié)，以免術(shù)后瘢痕的攣縮影響到屈伸，切取時要保護(hù)肌腱旁組織。血管蒂部的縫合張力要小。術(shù)后引流也要注意，避免造成皮瓣下血腫等。

綜上所述，攜帶神經(jīng)的示指橈側(cè)指背動脈逆行島狀皮瓣具有血供良好，術(shù)后外形、感覺恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)示指皮膚缺損的理想方法。