秦海輝

(洛陽仁大醫(yī)院 骨科，河南 洛陽 471300）

跟骨骨折是臨床常見的足部骨折，占全部跗骨骨折的60%，若未及時接受規(guī)范治療易導致跟距關節(jié)受到嚴重破壞，遺留足部運動功能障礙，降低患者生活質量［1，2］。既往臨床多采用傳統(tǒng)外側“L”形切口切開復位內固定術治療，雖具有一定療效，但術后并發(fā)癥較多，且手術創(chuàng)傷較大，不利于預后［3，4］。隨著微創(chuàng)術式不斷完善，我科將跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復位內固定術逐漸應用于跟骨骨折治療中，且獲取良好療效［5］，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年4月-2017年7月行手術治療的88例跟骨骨折患者臨床資料，按手術方式不同分為對照組和觀察組。對照組44例，男26例，女18例；年齡 26～71歲，平均（47.26±4.05）歲；致傷原因：運動傷4例，交通事故傷18例，墜落傷22例。觀察組44例，男27例，女17例；年齡26～72歲，平均（47.31±4.06）歲；致傷原因：運動傷 5例，交通事故傷19例，墜落傷20例。兩組基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：臨床資料完整；經影像學確診為跟骨骨折；為新鮮單側SandersⅡ、Ⅲ型閉合性跟骨骨折；無凝血功能障礙；無皮膚疾病或軟組織感染。

排除標準：合并嚴重精神、內分泌系統(tǒng)疾??；合并惡性腫瘤疾??；伴有下肢血管病變；有心腎功能障礙。

1.3 手術方法

兩組患者均行全身麻醉，取健側臥位。

對照組采用傳統(tǒng)外側“L”形切口切開復位內固定術治療：切口從外踝上2 cm處，經跟腱前緣與腓骨后緣中點，向下達跖側與外側皮膚交界處，向前切至第5跖骨基底部。將皮膚切開后，全層掀起皮瓣，向上方牽開腓骨肌，剝離軟組織，避免使用電切刀，預防皮下組織、皮膚分離；將3枚克氏針鉆入距骨內，將克氏針折彎后使跟骨距下關節(jié)持續(xù)顯露，直視情況下采用骨剝撬拔復位骨折部位，并用克氏針臨時固定，C型臂X線機透視下復位滿意后采用跟骨鋼板內固定，放置引流管后，縫合切口。

觀察組采用經跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復位內固定術治療：切口從外踝尖下方5～6 cm處，經跗骨竇間隙直至第4跖骨基底，將皮膚組織及深筋膜切開，使骨折端充分顯露后，清除血腫。在C型臂X線機下采用撬拔技術復位關節(jié)骨塊，X線機透視復位良好后，采用克氏針臨時固定骨折端。透視下糾正跟骨內翻畸形并固定，擠壓跟骨外側調整跟骨高度，跟骨結節(jié)、載距突骨塊采用克氏針輔助復位牽引，將塑形完成后的鋼板置入跟骨外側壁，經皮置入螺釘鎖定鋼板，碎骨塊使用空心針固定。透視下復位滿意后，生理鹽水沖洗切口，退出操作儀器，縫合切口。

1.4 觀察指標

記錄兩組術中出血量、手術時間、切口長度等手術相關指標；術后隨訪12～18個月，于術前、術后1年攝X線片測量 Gissane角、Boh1er角等影像學參數(shù)。依據(jù)臨床癥狀及Mary1and足部功能評分標準［6］評估兩組遠期療效，顯效：活動時無明顯疼痛，且Mary1and評分≥90分；有效：活動時無明顯疼痛，Mary1and評分在60～89分；無效：活動時有疼痛感，Mary1and評分＜60分。（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%=總有效率。記錄兩組術后創(chuàng)傷性關節(jié)炎、皮瓣壞死、距下關節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以百分數(shù)和例數(shù)表示，采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標比較

對照組術中出血量較觀察組多，手術時間較觀察組長，切口長度較觀察組大，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組手術相關指標對比（±s）

表1 兩組手術相關指標對比（±s）

組別 n 術中出血量（mL） 手術時間（min） 切口長度（cm）對照組 44 68.26±10.21 89.54±15.21 12.02±2.14觀察組 44 22.38± 8.24 61.23±13.36 5.11±1.03 t值 23.196 9.276 19.300 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 影像學參數(shù)比較

術前、術后1年兩組影像學參數(shù)相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1年，兩組 Gissane角均較術前低，Boh1er角較術前高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表 2）。

2.3 遠期療效比較

兩組遠期總優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表 3）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

對照組術后出現(xiàn)3例創(chuàng)傷性關節(jié)炎、2例皮瓣壞死、3例距下關節(jié)僵硬，總發(fā)生率為18.18%；觀察組出現(xiàn)1例創(chuàng)傷性關節(jié)炎、1例距下關節(jié)僵硬，總發(fā)生率為4.55%，組間相比，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.062，P=0.044）。

表2 兩組手術前、后影像學參數(shù)比較（±s）

表2 兩組手術前、后影像學參數(shù)比較（±s）

Boh1er角術前 術后1年 t值 P值 術前 術后1年 t值 P值對照組 44 151.26±5.34 134.28±4.27 16.473 0.000 16.85±2.47 27.96±3.24 18.089 0.000觀察組 44 151.32±5.30 133.86±4.51 16.642 0.000 16.90±2.52 28.01±2.87 19.295 0.000 t值 0.449 0.094 0.094 0.077 P值 0.655 0.925 0.925 0.000組別 n Gissane角

表3 兩組遠期療效比較（n，%）

3 討論

跟骨骨折是臨床常見一種骨折類型，目前外科手術是首選的治療方式，主要以最大限度將距下骨折塊及關節(jié)面復位為治療目的［7-9］。

傳統(tǒng)外側“L”形切口切開復位內固定術是既往臨床常用的治療術式，其手術切口較大，可充分使骨折端顯露，操作時具有良好的手術視野及充分的手術空間，利于跟骨鋼板置放，有效預防術后足弓畸形、塌陷發(fā)生。但術中需大范圍地剝離軟組織，給機體帶來較大的創(chuàng)傷，且易破壞跟骨外側血供，加之術中長時間的牽拉、壓迫，易導致跟骨外側組織供血不足，術后易引起皮瓣壞死、切口感染等并發(fā)癥，不利于患者預后［10-12］。經跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復位內固定術是一種新型的微創(chuàng)術式，近年來逐漸應用于跟骨骨折，其可在不損傷其他皮膚的基礎上，利用有限切口直接對骨折解剖復位，可有效避免傳統(tǒng)手術造成的大面積剝離軟組織，減輕對組織的損傷和牽拉，降低對跟骨外側血供破壞，減輕機體創(chuàng)傷性，從而降低術后切口感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生風險，利于術后足部功能恢復。此外，手術切口位于腓骨短肌腱及長肌腱的上緣，可有效避免腓骨肌支持帶、下方腓腸神經及上方腓淺神經的損傷，降低術后距下關節(jié)僵硬發(fā)生率，利于患者預后［13，14］。

本研究結果顯示，觀察組術中出血量、切口長度、手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，兩組足部功能優(yōu)良率、Gissane角、Boh1er角相比無明顯差異，與張桂友等［15］研究得出，微創(chuàng)組手術相關指標、術后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于傳統(tǒng)組，兩組足部功能優(yōu)良率、影像學參數(shù)相近結果一致。由此可見，經跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復位內固定術治療跟骨骨折效果確切，利于患者預后。目前臨床醫(yī)師多依據(jù)跟骨骨折分型來決定手術方法的適應范圍，而經臨床實踐證實，跟骨骨折采用經跗骨竇切口微創(chuàng)有限切開復位內固定術適用于累及關節(jié)面主要骨折塊直徑＞5 mm的SandersⅣ型、SandersⅡ-Ⅲ型跟骨骨折，故臨床應用該術式治療跟骨骨折應嚴格把控手術適應證，術前應行三維CT檢查，并依據(jù)檢查結果制定手術方案，而對于骨折嚴重者，應首選傳統(tǒng)外側“L”形切口切開復位內固定術治療［16］。