韋禮永，黃大波，韋仁杰，韋杰合

(河池市人民醫(yī)院 創(chuàng)傷手外科，廣西 河池 547000）

隨著煙花爆竹的禁止燃放，爆炸傷的發(fā)生率已明顯減少，但在農(nóng)村地區(qū)仍時有發(fā)生，其中尤以兒童手爆炸傷最為多見。爆炸傷為高能量損傷，其所導(dǎo)致的組織損傷往往比較嚴(yán)重，特別是兒童的手爆炸傷，給治療帶來了較大的困難。2014年1月-2017年4月，我院對21例手爆炸致傷患兒采用帶蒂髂腹股溝皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，取得良好的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男17例，女4例；右手19例，左手2例，年齡3～13歲，平均6.8歲；均為煙花爆竹導(dǎo)致的手爆炸傷，受傷至手術(shù)時間為4～8 h。創(chuàng)面均選擇帶蒂髂腹股溝皮瓣修復(fù)，皮瓣切取面積為6 cm×11 cm～10 cm×18 cm。

1.2 手術(shù)步驟

傷口清創(chuàng)：采用插管全麻，麻醉起效后，清潔患手，患肢上臂上氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，雙氧水及大量生理鹽水沖洗，修剪皮緣，清除失活組織，常規(guī)方法固定骨與關(guān)節(jié)，修復(fù)肌腱；若合并血管及神經(jīng)斷裂，則在顯微鏡下進行吻接。再次予大量生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，松開止血帶，創(chuàng)面充分止血；重新鋪無菌巾，更換手術(shù)器械。若清創(chuàng)徹底，則Ⅰ期行帶蒂髂腹股溝皮瓣修復(fù)創(chuàng)面；若局部創(chuàng)面損傷嚴(yán)重，早期不能判斷皮膚等軟組織的活力，可選擇合適大小的VSD敷料覆蓋創(chuàng)面行負(fù)壓引流［1］，3～6 d后拆除VSD敷料，再次清創(chuàng)后行帶蒂髂腹股溝皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

帶蒂髂腹股溝皮瓣修復(fù)創(chuàng)面：在患肢同側(cè)腹股溝韌帶下1～2 cm處觸及股動脈搏動點為A點，髂前上棘頂點為B點，A點與B點連線并沿髂嵴向后上延伸即為皮瓣的軸線。根據(jù)創(chuàng)面布樣的大小及形狀在供區(qū)設(shè)計皮瓣并畫圖標(biāo)記，所設(shè)計皮瓣的長軸位于軸線上，設(shè)計皮瓣蒂部寬度為5～6 cm；根據(jù)需要修復(fù)創(chuàng)面，皮瓣長度和寬度各放大2～4cm。沿所設(shè)計皮瓣的標(biāo)記自皮瓣遠(yuǎn)端向蒂部切開皮膚，改電刀切開皮下筋膜層，皮瓣的切取平面為肌筋膜表面，切取皮瓣時根據(jù)透光試驗確定皮瓣內(nèi)血管走向，皮瓣分離后觀察皮瓣顏色及血運良好；供區(qū)創(chuàng)面充分止血后直接縫合，若張力過大可適當(dāng)屈曲同側(cè)髖關(guān)節(jié)。皮瓣蒂部縫成管狀，將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)，調(diào)整皮瓣至完全覆蓋創(chuàng)面后間斷縫合創(chuàng)緣皮膚；若需要修復(fù)多平面或多個手指創(chuàng)面，可根據(jù)透光實驗確定皮瓣內(nèi)血管走向后避開主干血管將皮瓣進行分葉。

1.3 術(shù)后處理

使用腹帶及膠布將患肢固定于舒適位置，避免皮瓣牽拉及蒂部扭轉(zhuǎn)，常規(guī)臥床1周，予局部保暖、抗炎、改善循環(huán)等對癥支持治療。術(shù)后1周根據(jù)患兒恢復(fù)及皮瓣血運情況開始進行患肢各關(guān)節(jié)主被動功能康復(fù)訓(xùn)練，以防關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后3周皮瓣血循環(huán)重新建立后行皮瓣斷蒂修整術(shù)。

2 結(jié)果

本組21例，2例分葉皮瓣部分遠(yuǎn)端壞死，經(jīng)局部換藥后創(chuàng)面逐漸愈合，其余19例皮瓣成活良好；3例皮瓣稍臃腫，其余18例皮瓣外觀及質(zhì)地滿意；患肢活動功能恢復(fù)基本滿意。

典型病例：患兒 男，3歲，因爆炸傷致右手疼痛、流血、畸形3 h入院。入院時患手損傷嚴(yán)重(圖1)；完善術(shù)前準(zhǔn)備后急診在插管全麻下行手外傷清創(chuàng)術(shù)，固定骨與關(guān)節(jié)，修復(fù)肌腱、血管及神經(jīng)(圖2，3)，Ⅰ期行單蒂雙葉髂腹股溝皮瓣聯(lián)合隨意皮瓣修復(fù)創(chuàng)面(圖4-6)。術(shù)后3周皮瓣血運建立后行皮瓣斷蒂修整術(shù)，皮瓣成活良好，外觀及質(zhì)地滿意（圖7,8）。

3 討論

爆炸傷為高能量損傷，其所導(dǎo)致的組織損傷往往比較嚴(yán)重，多合并神經(jīng)、血管、肌腱及骨與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，且創(chuàng)面極不規(guī)則，給治療帶來了較大的困難。治療選擇不當(dāng)不僅增加患者的痛苦，甚至可能造成患手的畸形及功能障礙。隨著煙花爆竹的禁止燃放，爆炸傷的發(fā)生率已明顯減少，但在農(nóng)村地區(qū)仍時有發(fā)生，其中以兒童手爆炸傷最為多見。兒童患者依從性較差，不能有效配合治療，因此選擇一種簡便易行、安全可靠的治療方案尤為重要。隨著顯微外科技術(shù)的迅速發(fā)展，顯微吻合技術(shù)不斷提高，行游離皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面已成為主流［2，3］。但兒童血管細(xì)小，且爆炸傷后血管損傷程度常不明確，行游離皮瓣移植修復(fù)風(fēng)險高，對術(shù)者顯微技術(shù)要求高，在基層醫(yī)院難以實施［4］。此時選擇帶蒂髂腹股溝皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面不失為一種可靠、有效的方法［5］。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 清創(chuàng)、固定修復(fù)術(shù)后

圖3 清創(chuàng)、固定修復(fù)術(shù)后

圖4 皮瓣設(shè)計

圖5 皮瓣切取

圖6 皮瓣修復(fù)

圖7,8 術(shù)后3周

3.1 皮瓣的應(yīng)用解剖

髂腹股溝皮瓣的血供與回流主要由旋髂淺動脈及旋髂淺靜脈完成。旋髂淺動脈是一條皮動脈，大多發(fā)自腹股溝韌帶下的股動脈(占75.1%)，血管發(fā)出后行于闊筋膜深面，后分深、淺兩支，供養(yǎng)腹股溝韌帶外側(cè)半上面的皮膚及大腿外側(cè)上部的皮膚。旋髂淺靜脈外徑平均為3 mm，單獨或合干匯入大隱靜脈。

3.2 髂腹股溝皮瓣的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴髂腹股溝皮瓣是創(chuàng)面修復(fù)的經(jīng)典皮瓣之一，可切取皮瓣面積大，供區(qū)隱蔽，不影響供區(qū)的外觀及功能，符合了以最小的代價獲得最理想的手術(shù)效果這一基本原則［6］；⑵帶蒂髂腹股溝皮瓣內(nèi)攜帶知名血管，血供豐富，抗感染能力強，且切取面積不受長寬比例限制，成活率高，可修復(fù)面積大，操作簡單，易于在基層醫(yī)院開展［7,8］；⑶爆炸傷后患手創(chuàng)面極不規(guī)則，可能合并多指、多平面的皮膚缺損，術(shù)中可根據(jù)創(chuàng)面情況將髂腹股溝皮瓣設(shè)計成單蒂雙葉或三葉，亦可聯(lián)合使用隨意皮瓣進行創(chuàng)面修復(fù)，避免Ⅱ期分指；斷蒂時亦可充分利用蒂部皮膚［9］，減少手術(shù)次數(shù)及療程，盡早進行康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)患手功能。缺點：⑴若患兒不能配合制動，有將皮瓣撕脫的風(fēng)險［10］；⑵術(shù)后需制動3周，有可能會導(dǎo)致患肢關(guān)節(jié)僵硬；⑶該皮瓣不能重建感覺，對手功能有影響。

3.3 手術(shù)注意事項

⑴對合并血管神經(jīng)吻接者，急診清創(chuàng)后盡量Ⅰ期行皮瓣覆蓋創(chuàng)面，避免行VSD；合并血管吻合但Ⅰ期確實無法行皮瓣修復(fù)者，予軟組織覆蓋血管神經(jīng)后使用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加強換藥，待創(chuàng)面穩(wěn)定后Ⅱ期盡快行皮瓣修復(fù)術(shù)；⑵切取皮瓣時蒂部需保留足夠?qū)挾?，避免縫合成皮管時張力過大導(dǎo)致皮瓣血運障礙；⑶兒童皮下脂肪較厚，皮瓣切取后可適當(dāng)進行皮瓣修薄，但主干血管周圍保留部分皮下組織避免血管損傷［11］，注意隨時觀察皮瓣遠(yuǎn)端血運情況；⑷術(shù)中分離時，盡可能保留腹壁淺動脈并攜帶入皮瓣內(nèi)，增加皮瓣的血運及皮瓣的切取范圍；⑸為保證皮瓣遠(yuǎn)端血運，皮瓣分葉不宜超過三葉，分葉長寬比例不超過2:1；切取皮瓣時根據(jù)透光試驗確定皮瓣內(nèi)血管走向，若旋髂淺動脈變異，不可勉強行皮瓣分葉；⑹術(shù)后早期需做好制動，避免皮瓣撕脫；密切觀察，避免皮瓣蒂部受壓及折疊；術(shù)后1周皮瓣血運穩(wěn)定后需逐漸開始進行患肢關(guān)節(jié)主被動功能康復(fù)訓(xùn)練，避免關(guān)節(jié)僵硬。

3.4 術(shù)后護理重點

患兒依從性差，哭鬧、煩躁等均容易造成皮瓣的撕脫，因此除常規(guī)的腹部帶蒂皮瓣護理外，術(shù)后的約束制動及心理護理尤為重要。我們術(shù)后創(chuàng)面采取暴露療法，輔以一天兩次局部紅光照射治療減輕滲液及炎癥反應(yīng)。手部與腹部接觸的皮膚使用干燥清潔棉墊隔開，在舒適體位常規(guī)使用腹帶固定1周，予靜脈鎮(zhèn)痛3 d，口服鎮(zhèn)痛1周；指導(dǎo)家長通過給患兒聽兒歌、講故事、看動畫片等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，并與患兒進行交流，通過語言安撫與鼓勵，增強自信心。對于極不配合的患兒，給予亞冬眠療法鎮(zhèn)靜止痛。術(shù)后1周開始鼓勵患兒進行功能康復(fù)訓(xùn)練，并通過玩游戲、玩玩具等方式引導(dǎo)逐漸增加訓(xùn)練強度，促進患肢功能康復(fù)；在患兒休息時仍繼續(xù)使用腹帶將患肢固定制動在舒適體位避免皮瓣牽拉撕脫。