張瑋婉，高超

[鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院）康復(fù)醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450000]

精神發(fā)育遲滯（mental retardation, MR）兒童通常在生活能力、自我意識、語言運動和智力等方面的表現(xiàn)低于正常水平，其中智力低下是MR兒童最普遍的特點[1]。臨床上主要以長期治療和不間斷護(hù)理訓(xùn)練改善MR兒童各方面能力，但目前的訓(xùn)練方法缺乏對MR兒童系統(tǒng)的社交溝通訓(xùn)練[2]。本文將社交溝通康復(fù)系統(tǒng)應(yīng)用于精神發(fā)育遲滯兒童的康復(fù)訓(xùn)練中，觀察其效果及對心智發(fā)育的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年3月至2018年3月本院收治的MR兒童128例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所納入的兒童均按照國際疾病分類-10（international classification of diseases-10, ICD-10）中的孤獨癥譜系障礙與精神發(fā)育遲滯診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]確診為精神發(fā)育遲滯；家屬知情同意且自愿參與本研究，且經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：同時患有腦癱、癲癇及精神分裂等精神疾病者；溝通障礙者；依從性差者。將其以隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組與對照組，對應(yīng)基本資料分別為：性別（男/女）為（34/30）和（32/32）（χ2=0.13, P ＞0.05），年齡為［4～15（11.96±1.26）歲和 5～15（12.08±1.32）歲 , t=0.53，P ＞0.05］，采用氏兒童智力量表第4版（中文版）[4]劃分精神發(fā)育遲滯程度（重度/中度/輕度）為（13/31/20）和（10/35/19）（χ2=3.09, P＞0.05），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，即指標(biāo)監(jiān)查、藥物治療、生活護(hù)理以及常規(guī)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括運動療法、語言訓(xùn)練、作業(yè)療法、專注力訓(xùn)練及心理教育等，根據(jù)患兒精神發(fā)育遲滯程度不同，選擇合適項目和適當(dāng)訓(xùn)練時間，每周訓(xùn)練4～10次，每次15～30 min，1個月為一療程，持續(xù)訓(xùn)練2個月。

干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)的社交溝通康復(fù)護(hù)理?？祻?fù)醫(yī)師依據(jù)患兒的心理年齡，制定認(rèn)知訓(xùn)練、社會意識訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、智力訓(xùn)練和運動訓(xùn)練等方面的康復(fù)內(nèi)容，填寫社交溝通康復(fù)結(jié)構(gòu)化處方，醫(yī)師與家屬共同持有，依據(jù)處方安排，康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)家屬主動對患兒進(jìn)行訓(xùn)練，時間為2個月。具體如下：①認(rèn)知訓(xùn)練：使用顏色鮮艷圖片或玩具等吸引患兒的注意力，并耐心地引導(dǎo)其注意他人，引起患兒與他人接觸的意向和興趣后鼓勵其與他人接觸；日常生活的護(hù)理中注意有意讓患兒模仿大人行為。②社會意識訓(xùn)練：采取口頭表揚、物質(zhì)獎勵等形式強化患兒注意自己和他人的意識和能力，進(jìn)行輪流作轉(zhuǎn)訓(xùn)練。③語言訓(xùn)練：通過觀看動畫片等講解動畫人物語言含義，頻繁與患兒交流，引導(dǎo)患兒表達(dá)自己的內(nèi)心，如當(dāng)患兒想要一個玩具時，應(yīng)令其完整地說出自己的意愿再滿足其要求；制作簡單表情圖，并做真人示范講解不同表情代表的含義，引導(dǎo)患兒認(rèn)識和注意他人和自己的情緒不同；教育患兒溝通的禮貌用語和基本的交流技能；組織患兒進(jìn)行多人益智游戲時，要求患兒自己尋找隊伍并向隊友表達(dá)自己，加強患兒與他人的互動；單獨游戲可采取自發(fā)游戲模式，護(hù)理人員與家屬旁觀和協(xié)助。④智力訓(xùn)練：根據(jù)其智力表現(xiàn)布置簡單作業(yè)，家屬耐心講解輔導(dǎo)，不強求結(jié)果對錯，注意培養(yǎng)其思考的習(xí)慣。⑤運動訓(xùn)練：包括粗大運動和精細(xì)運動，運動包含于日常生活起居中，如刷牙、穿衣及使用筷子等，家屬不定期帶患兒踏青游玩，在玩樂中鍛煉其平衡能力、抓握能力等。所有訓(xùn)練應(yīng)當(dāng)注意不可操之過急，保持耐心和積極的態(tài)度。

1.3 觀察指標(biāo)

①智力和護(hù)理療效評估：兩組患兒干預(yù)前后均采用韋氏兒童智力量表第4版（中文版）[4]測定，根據(jù)智商（intelligence quotient, IQ）提高程度對護(hù)理療效評估，提高度≥15分為顯效，提高水平在1～14分為有效，無提高甚或降低為無效?？傆行?（顯效+有效）。②生活能力、社會功能、精神癥狀評估：生活能力使用日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale, ADL）測定[5]，最高分64分；社會功能選取社會功能篩選缺陷量表（Social Disability Screening Schedule,SDSS）[6]，最高分20分；精神癥狀采用簡明精神病評定量表（Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS）[7]，最高分126分；以上3表分?jǐn)?shù)均與其評定指標(biāo)成反比。③社交能力：以孤獨癥治療評估量表（Autism Treatment Evaluation Checklist, ATEC）[8]評估兩組患兒社交能力，該表總分179，得分越高表示社交能力越差，記錄護(hù)理前后兩組患兒語言、社交、感知覺及健康/行為四維度及總分的差值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒智力變化評估

干預(yù)組智力提高總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組智力變化比較 例（%）

2.2 兩組患兒生活能力、社會功能、精神癥狀比較

干預(yù)后，兩組生活能力、社會功能、精神癥狀得分均顯著降低，且干預(yù)組降低水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒社交能力比較

護(hù)理后，干預(yù)組語言、社交、感知覺、健康/行為和總分差值均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組ADL、SDSS、BPRS比較 （±s，分）

表2 兩組ADL、SDSS、BPRS比較 （±s，分）

注：?與干預(yù)前比較，P＜0.05。

組別值 例數(shù) ADL SDSS BPRS干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)組 64 48.25±6.23 21.56±3.16? 15.02±2.16 8.22±1.04? 86.46±12.34 35.27±6.32?對照組 64 47.63±5.74 33.25±3.47? 14.87±2.49 11.84±1.55? 84.25±15.02 45.48±7.41?t值 0.76 19.93 0.36 15.52 0.91 8.39 P值 0.559 0.000 0.716 0.000 0.365 0.000

表3 兩組ATEC得分差值比較 （±s，分）

表3 兩組ATEC得分差值比較 （±s，分）

維度 例數(shù) 語言 社交 感知覺 健康/行為 總分差值干預(yù)組 64 6.45±1.02 0.19±0.14 6.10±1.02 6.26±1.10 20.32±3.46對照組 64 2.91±0.53 0.07±0.11 3.26±0.54 3.41±0.60 13.49±1.74 t值 24.64 5.39 19.69 18.20 14.11 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

精神發(fā)育遲滯常導(dǎo)致患兒肢體不協(xié)調(diào)、語言表達(dá)能力欠缺及生活難以自理等，由于其病因復(fù)雜，受遺傳、社會、心理和物理化學(xué)等因素影響，目前臨床上依然沒有有效藥物能夠預(yù)防或根治[9]。本文對MR兒童采取系統(tǒng)的社交溝通康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)其能明顯提高患兒智力和生活能力，改善其社會功能和精神狀態(tài)，提高其社交能力。

社交溝通康復(fù)系統(tǒng)是一類以社會能力訓(xùn)練為重點的訓(xùn)練系統(tǒng)，它將人與社會的互動進(jìn)行全面總結(jié)濃縮，形成系統(tǒng)化結(jié)構(gòu)化的訓(xùn)練項目，通過不斷訓(xùn)練提高受訓(xùn)者的社交與溝通能力[10]。社會交往按照等級由低至高依次為社交習(xí)慣養(yǎng)成、元素認(rèn)知、意向建立、技巧形成和溝通應(yīng)用5大類，依照該順序制定和實施社交康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容是培養(yǎng)正常社交能力的保障。因此，在本研究中，首先由康復(fù)醫(yī)師對MR兒童全面評估，制定個性化的社交溝通康復(fù)結(jié)構(gòu)化處方，根據(jù)社交溝通訓(xùn)練的等級，逐步推進(jìn)訓(xùn)練內(nèi)容和強度；在認(rèn)知訓(xùn)練中，通過圖片、玩具訓(xùn)練患兒互聯(lián)注意和模仿能力，引起患兒社交的意向和興趣，是患兒社交習(xí)慣養(yǎng)成期和社交元素認(rèn)知期的針對性訓(xùn)練；在社會意識訓(xùn)練中，以輪流作轉(zhuǎn)等多種方式強化患兒對自己和他人的意識，此時的患兒處于社會意向建立期；在語言訓(xùn)練中，幫助、引導(dǎo)患兒理解他人情感和表達(dá)自己，同時通過集體游戲、個人游戲等方式加強患兒的交流能力和溝通技巧，促進(jìn)患兒向社交技巧形成期轉(zhuǎn)變；在智力訓(xùn)練和運動訓(xùn)練中，通過簡單家庭作業(yè)的形式培養(yǎng)患兒的思考習(xí)慣和能力，通過日常起居的鍛煉培養(yǎng)其生活自理能力和動手能力，在游玩中感受家屬的關(guān)愛和呵護(hù)，屬于社交溝通應(yīng)用期。通過各個時期的不同的訓(xùn)練內(nèi)容，強化患兒的意識、表達(dá)、肢體能力和綜合運用能力，因此，患兒的社交能力、智力和生活能力均得到提升。訓(xùn)練過程中與家屬的密切互動使其感受到家庭的關(guān)愛和呵護(hù)，消除其不良情緒，從而改善了患兒的精神癥狀；而智力、生活能力及精神狀態(tài)的良性改變也加大了其社交能力良性轉(zhuǎn)變的力度，故干預(yù)組社交能力改善水平更為顯著。張雁等[11]發(fā)現(xiàn)社交溝通康復(fù)系統(tǒng)能夠矯正行為發(fā)育障礙兒童的行為，改善其社交溝通能力，且這一結(jié)果在精神發(fā)育遲滯兒童中更為顯著，本文結(jié)果與此一致，猜測重復(fù)性社交溝通訓(xùn)練可使患兒獲得良好社交體驗、經(jīng)驗及技巧，從而改善其社交功能，間接提升心智水平，說明社交溝通康復(fù)系統(tǒng)在精神發(fā)育遲滯兒童中的有效性。此外，本文的不足之處在于樣本量過少，觀察周期較短，對于所取得的效果并未進(jìn)行更深入的探討，要切實證實精神發(fā)育遲滯兒童與社區(qū)溝通康復(fù)系統(tǒng)之間的聯(lián)系，需要擴(kuò)大樣本，盡可能排除干擾，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，檢測患兒腦部結(jié)構(gòu)、功能在干預(yù)后的變化，這也是本文未來的研究方向。

綜上所述，社交溝通康復(fù)系統(tǒng)護(hù)理MR兒童能明顯提高患兒的社會功能，同時對其心智產(chǎn)生良性促進(jìn)作用，值得推廣。