菅炎鵬，徐松山，李濤，王一公

（河南省許昌市中心醫(yī)院 脊柱脊髓外科，河南 許昌 461000）

退變性疾病是因長(zhǎng)期勞損所致，好發(fā)于負(fù)重較大的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)及脊柱等部分[1-2]。老年單節(jié)段腰椎退變性疾病是經(jīng)關(guān)節(jié)增生、椎間盤突出等退化所致，對(duì)老年人的日常活動(dòng)與生活、腰椎機(jī)械活動(dòng)等造成嚴(yán)重的影響[3-4]。隨著腰椎融合術(shù)的發(fā)展，改良經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF）與改良后路腰椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）逐漸成為臨床治療該病的常用術(shù)式。本研究選擇本院接診的86例老年單節(jié)段腰椎退變性疾病患者，分別實(shí)施TLIF與PLIF治療，旨在分析兩種術(shù)式的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年3月就診于本院的86例老年單節(jié)段腰椎退變性疾病患者，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)；兩組患者均知情并簽署知情同意書(shū)。按隨機(jī)數(shù)字表法將86例患者分為兩組，研究組43例，男17例，女26例；年齡61～82歲，平均（71.19±4.18）歲；病程1.2～12.0年，平均（4.89±1.20）年；疾病類型：腰椎管下狹窄癥16例，退行性腰椎不穩(wěn)癥6例，腰椎滑脫癥9 例，腰椎間盤突出癥12例。對(duì)照組43例，男15例，女28例；年齡60～81歲，平均（71.20±4.15） 歲；病程1.1～12.0年，平均（4.84±1.19）年；疾病類型：腰椎管下狹窄癥14例，退行性腰椎不穩(wěn)癥7例，腰椎滑脫癥10例，腰椎間盤突出癥12例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均行氣管插管全身麻醉（全麻），取俯臥位，懸空腹部，應(yīng)用釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)/鈦合金Cage逐漸融合器（天津正天公司生產(chǎn)）。研究組行TLIF術(shù)：將患側(cè)椎間板、責(zé)任間隙小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/2切除，使硬脊膜、椎間孔和神經(jīng)根充分暴露，并對(duì)其保護(hù)。在硬膜囊和神經(jīng)根外側(cè)開(kāi)窗，將纖維環(huán)切開(kāi)，徹底摘除髓核，對(duì)軟骨板進(jìn)行清理，充分暴露椎間隙，將自體骨粒植入、夯實(shí)，植入適宜的鈦合金Cage逐漸融合器進(jìn)行填充，加壓固定椎間隙。對(duì)照組行PLIF術(shù)治療：后正中切開(kāi)，使病變椎間隙充分顯露，根據(jù)人字嵴法或交點(diǎn)法實(shí)施植釘、安棒、固定，清除椎板、黃韌帶、棘突，牽開(kāi)、保護(hù)神經(jīng)根與硬脊膜，沿椎間隙用剪刀將后縱韌帶、纖維環(huán)橫向切開(kāi)，清理軟骨板，將椎間隙充分顯露，將自體骨粒植入、夯實(shí)，植入適宜的鈦合金Cage逐漸融合器進(jìn)行填充，加壓固定椎間隙。術(shù)后均使用激素與脫水類藥物3～5 d；放置1～5 d雙腔引流管，計(jì)算術(shù)后引流量，當(dāng)其不足50 ml時(shí)可將引流管拔除；正側(cè)位X攝片復(fù)查腰椎。叮囑患者術(shù)后第2天開(kāi)始行床上四肢活動(dòng)，2～5 d后下床訓(xùn)練，需佩戴腰圍。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后引流量。以O(shè)swestry功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index, ODI）問(wèn)卷表評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月活動(dòng)功能，包括疼痛程度、提物、日常生活自理能力、行走、坐、站立、步行、性生活、干擾睡眠、旅游及社會(huì)生活等項(xiàng)目，每項(xiàng)分值為0～5分，分值高低與活動(dòng)功能呈反比。使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Score, VAS）評(píng)估兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月腰背部疼痛程度，總分為0～10分，分值高低與疼痛程度呈正比。記錄兩組神經(jīng)損傷、植骨未融合、硬膜損傷及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量與對(duì)照組相比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比 （±s）

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比 （±s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量/ml手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)后引流量/ml對(duì)照組 43 213.24±46.90 153.59±30.22 384.59±71.23研究組 43 161.32±34.24 120.34±21.39 304.25±62.09 t值 5.863 5.889 5.575 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組活動(dòng)功能、腰背部疼痛程度比較

兩組術(shù)前ODI評(píng)分、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，研究組ODI評(píng)分、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組相比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組活動(dòng)功能、腰背部疼痛程度對(duì)比 （±s，分）

表2 兩組活動(dòng)功能、腰背部疼痛程度對(duì)比 （±s，分）

組別 例數(shù) ODI評(píng)分VAS評(píng)分術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值對(duì)照組 43 50.35±5.88 13.03±3.98 34.467 0.000 7.14±3.40 1.42±1.31 10.294 0.000研究組 43 50.32±5.84 12.52±3.23 37.141 0.000 7.16±2.45 1.33±1.22 13.968 0.000 t值 0.024 0.652 0.031 0.330 P值 0.981 0.516 0.975 0.743

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 例（%）

3 討論

腰椎是機(jī)體軀干活動(dòng)的重要樞紐，身體一切活動(dòng)均會(huì)使其負(fù)擔(dān)加重。隨著年齡增加，腰椎因長(zhǎng)時(shí)間超負(fù)荷的承載會(huì)加快老化的步伐，在外力作用下，可激發(fā)、改變病理，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙和腰腿疼痛，對(duì)患者的生活造成嚴(yán)重的影響[5-6]。手術(shù)是治療老年單節(jié)段腰椎退變性疾病的主要措施，其目的是維持脊柱穩(wěn)定性、充分減壓，將硬膜囊與神經(jīng)根的致壓物徹底清除[7]。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量與對(duì)照組相比較低，提示與TLIF術(shù)相比，PLIF術(shù)中出血量多、手術(shù)用時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后引流量高，分析原因在于PLIF術(shù)中為了保留植骨床，將部分小關(guān)節(jié)切除，需小心減壓，手術(shù)速度相對(duì)減慢，而術(shù)中保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，相對(duì)延長(zhǎng)椎間的處理與椎間融合器植入時(shí)間，進(jìn)而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。PLIF術(shù)中因椎管與椎間孔顯露視野不佳，術(shù)中對(duì)椎管內(nèi)靜脈叢與椎間孔神經(jīng)根管靜脈叢以雙極電凝止血時(shí)，止血不徹底，會(huì)增加術(shù)中出血量；手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，也會(huì)使出血量增加[8-9]。本研究研究組術(shù)后ODI評(píng)分、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，但組間無(wú)明顯差異，提示兩組手術(shù)均可有效改善腰椎活動(dòng)功能與減輕腰背疼痛程度，但TLIF術(shù)的效果相對(duì)更佳。手術(shù)操作方式簡(jiǎn)單是TLIF術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)，從單側(cè)切除椎間盤、置入融合器，保留了棘突韌帶、棘突和肌肉的附著點(diǎn)，保留了腰椎后部張力帶結(jié)構(gòu)，促進(jìn)腰背肌功能的恢復(fù)，可使脊柱生物學(xué)的穩(wěn)定性增加，縮短康復(fù)時(shí)間。本研究中，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組相比較低，提示TLIF術(shù)安全性更高。TLIF術(shù)中切除部位在椎間上位神經(jīng)根下方，暴露神經(jīng)根更方便，且無(wú)需牽拉神經(jīng)根與硬膜囊，可充分減壓神經(jīng)根管，且椎管內(nèi)硬膜無(wú)需顯露，可最大限度降低硬膜與神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。TLIF術(shù)僅需將一側(cè)椎體上下關(guān)節(jié)面切除，保留了對(duì)側(cè)椎弓、關(guān)節(jié)面，對(duì)相鄰運(yùn)動(dòng)階段的影響較小，防止過(guò)度牽拉硬膜，避免因損傷交感神經(jīng)而引起的各種癥狀。

綜上所述，與PLIF相比，老年單節(jié)段腰椎退變性疾病行TLIF治療對(duì)于改善腰椎活動(dòng)功能與減輕腰背疼痛程度效果更佳，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。