趙泊　張小華　韋麗瓊　潘玉萍

[摘要] 目的 探究瘢痕子宮胎盤植入超聲表現(xiàn)類型及其臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 方便選取2017年1月—2018年10月該院收治的33例瘢痕子宮胎盤植入患者，所有患者均經(jīng)產(chǎn)后病理證實(shí)為瘢痕子宮胎盤植入?；仡櫰湎嚓P(guān)資料，即對(duì)患者超聲檢查資料進(jìn)行分析，如經(jīng)超聲檢查不能明確胎盤組織植入肌層深度時(shí)，需行磁共振輔助檢查，分析總結(jié)超聲表現(xiàn)類型，并對(duì)其臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析總結(jié)。 結(jié)果 產(chǎn)后病理診實(shí)Ⅰ型患者7例、Ⅱ型患者16例、Ⅲ型患者10例。超聲診斷Ⅰ型患者7例、Ⅱ型患者15例、Ⅲ型患者10例，1例超聲檢查不能明確胎盤組織植入肌層深度，經(jīng)磁共振輔助檢查后確診。超聲診符合率與產(chǎn)后病理診斷相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 在瘢痕子宮胎盤植入檢查中，通過超聲的影像學(xué)表示，了解胎盤植入類型，及時(shí)對(duì)患者的產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并給予科學(xué)的參考依據(jù)，有效提高臨床應(yīng)用價(jià)值;故超聲在瘢痕子宮胎盤植入診斷中具有較高的診斷符合率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 瘢痕子宮;胎盤植入;超聲;表現(xiàn)類型;臨床應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）05（a）-0177-03

[Abstract] Objective To explore the ultrasound manifestation types of scarred uterine placenta implantation and its clinical application value. Methods A total of 33 patients with cicatricial placenta implantation admitted to our hospital from January 2017 to October 2018 were convenient selected. All patients were confirmed as cicatricial placenta implantation by postpartum pathology. To review the relevant data， that is， to analyze the ultrasound data of patients. If the depth of placental tissue implantation could not be determined by ultrasound， magnetic resonance assistant examination was needed to analyze and summarize the types of ultrasound manifestations. And its clinical application value was analyzed and summarized. Results There were 7 patients with type I infection， 16 patients with type II， and 10 patients with type III. Ultrasound diagnosis of type I patients was 7 cases， type II patients was 15 cases， type III patients was 10 cases， 1 case of ultrasound examination can not confirm the depth of placental tissue implanted in the muscle layer， which was confirmed by magnetic resonance examination. The coincidence rate of ultrasound diagnosis was not statistically significant compared with postpartum pathological diagnosis（P>0.05）. Conclusion In the examination of scarred uterine placenta implantation， we can understand the type of placenta implantation， evaluate the prenatal risk of the patients in time， and provide scientific reference basis to effectively improve the clinical application value. Therefore， ultrasound has a high diagnostic coincidence rate in the diagnosis of scarred uterine placenta implantation. It is worthy of clinical application.

[Key words] Scarred uterus; Placenta implantation; Ultrasound; Manifestation type; Clinical application value

瘢痕子宮是指子宮有大的瘢痕，在這種情況下妊娠，易出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[1]。在妊娠過程中，由于不同原因的影響，使得剖宮產(chǎn)分娩屢見不鮮，其不僅可以解決難產(chǎn)孕婦的安全隱患，還可以減輕孕婦的分娩痛，但剖宮產(chǎn)后易出現(xiàn)瘢痕子宮[2]。隨著二胎政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠幾率直線上升。瘢痕子宮再次妊娠會(huì)對(duì)患者孕期、分娩、產(chǎn)后均會(huì)產(chǎn)生較大的影響。但瘢痕子宮妊娠到后期，易出現(xiàn)胎盤植入癥狀，其屬于瘢痕子宮妊娠最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，而胎盤植入并沒有明顯的臨床表現(xiàn)與癥狀，但胎盤植入后易增加產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后難以控制的大出血癥狀，對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒生命安全造成嚴(yán)重威脅[4]。因此，在瘢痕子宮出現(xiàn)胎盤植入前做出準(zhǔn)確的診斷及對(duì)預(yù)后評(píng)估，對(duì)臨床制定有效的診治方式、減少孕產(chǎn)婦死亡率及子宮切除率具有積極的臨床意義[5]。目前，瘢痕子宮胎盤植入主要依靠超聲檢查技術(shù)來對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施產(chǎn)前檢查與診斷，且已被廣泛應(yīng)用于瘢痕子宮胎盤植入檢查中，通過超聲圖像、血流信號(hào)等特征，對(duì)瘢痕子宮孕婦胎盤情況進(jìn)行針對(duì)性了解，進(jìn)一步提高診斷效果，為臨床提供有價(jià)值的依據(jù)。該次研究為了探究瘢痕子宮胎盤植入超聲表現(xiàn)類型及其臨床應(yīng)用價(jià)值，方便選取該院2017年1月—2018年10月收治的33例瘢痕子宮胎盤植入患者進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的33例瘢痕子宮胎盤植入患者，所有患者均經(jīng)產(chǎn)后病理證實(shí)或是通過臨床證實(shí)（即產(chǎn)時(shí)胎盤剝離較為困難或是介入術(shù)時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞后符合胎盤植入表現(xiàn)）為瘢痕子宮胎盤植入。33例患者年齡25.0～45.0歲，平均年齡（34.25±6.17）歲，其中4例有3次剖宮產(chǎn)史者;10例有兩次剖宮產(chǎn)史者、19例有1次剖宮產(chǎn)史者，終止妊娠孕周29.0～42.0周，平均終止妊娠孕周（30.5±7.5）周。其中邊緣性前置胎盤者8例、中央性前置胎盤者15例、兇險(xiǎn)性前置胎盤者10例。該次參與研究者及其家屬均知情，并與該院簽署同意書。

1.2? 方法

所有患者于入院后，均先完善常規(guī)檢查，之后實(shí)施超聲檢測(cè)，超聲檢查明確后再行磁共振輔助檢查。應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀，對(duì)其參數(shù)進(jìn)行設(shè)置，即探頭設(shè)為C1-5及9L，患者取仰臥位，經(jīng)腹部檢查，膀胱適度充盈，先對(duì)胎盤邊緣、宮頸內(nèi)口情況及其關(guān)系進(jìn)行多方位探查，了解其是否為前置胎盤，并對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的分析，根據(jù)超聲表現(xiàn)、分型，做出正確的診斷。之后檢查子宮前壁下段的瘢痕區(qū)肌層厚度與內(nèi)部回聲、周圍組織的分界情況，了解膀胱壁的完整程度，觀察胎盤厚度及內(nèi)部回聲，并對(duì)胎盤基底部、子宮肌層界限進(jìn)行檢查。在超聲檢查中，觀察胎盤內(nèi)實(shí)質(zhì)情況、胎盤基底部、子宮瘢痕區(qū)肌層的血流情況，明確是否出現(xiàn)胎盤植入現(xiàn)象，并對(duì)胎盤植入程度做評(píng)估。最后，對(duì)于有疑似胎盤植入的患者應(yīng)在分娩前，實(shí)施1～2次檢查，對(duì)實(shí)際情況進(jìn)行綜合分析，再做好最終的診斷。

如經(jīng)超聲檢查不能明確胎盤組織植入肌層深度時(shí)，需行磁共振輔助檢查。

1.3? 分析指標(biāo)

分析總結(jié)超聲表現(xiàn)類型，并對(duì)其臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析總結(jié)。總結(jié)子宮切除率。超聲表現(xiàn)類型含有Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型[6]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)該文計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料，采用（x±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn);采用（%）表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 超聲表現(xiàn)

超聲診斷Ⅰ型患者7例、Ⅱ型患者15例、Ⅲ型患者10例，1例超聲檢查不能明確胎盤組織植入肌層深度，經(jīng)磁共振輔助檢查后確診。超聲表現(xiàn)：Ⅰ型胎盤后間隙消失，間隙已被胎盤組織占據(jù)，蛻膜強(qiáng)回聲信號(hào)消失，子宮前壁處下段肌層厚度低于2 mm，宮壁血管出現(xiàn)稍擴(kuò)張現(xiàn)象。Ⅱ型除Ⅰ型表現(xiàn)外，子宮肌層完全消失，胎盤內(nèi)出現(xiàn)渦旋血池，胎盤的后間隙也被血池或是擴(kuò)張的血管占據(jù)，且血池與擴(kuò)張的血管相通，超聲顯示出較豐富的血池信號(hào)。Ⅲ型具有Ⅱ型表現(xiàn)外，胎盤內(nèi)有血池及后間盤血池變多、變大，子宮壁的血管擴(kuò)張更加明顯，且局部出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性的影像，并突向膀胱，膀胱后壁呈現(xiàn)出凹凸不平現(xiàn)象。

2.2? 診斷符合率比較

超聲診斷符合率與產(chǎn)后病理診斷比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3? 產(chǎn)后情況分析

33例患者經(jīng)過超聲診斷后，及時(shí)實(shí)施有效、相應(yīng)的處理措施后，無孕婦死亡現(xiàn)象出現(xiàn)。

3? 討論

瘢痕子宮胎盤植入屬于妊娠最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重影響，因此，如在瘢痕子宮分娩前可以準(zhǔn)確的判斷胎盤植入癥狀，可極大的減少腹內(nèi)大出血等多種并發(fā)癥發(fā)生率。隨著人們生活方式的不斷變化，藥物及人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等發(fā)生率不斷上升，使得瘢痕子宮發(fā)生率直線上升。臨床證實(shí)，剖宮產(chǎn)史孕婦出現(xiàn)胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于自然分娩的產(chǎn)婦。而胎盤植入又是前置胎盤最常見的一種妊娠晚期并發(fā)癥，出血迅猛，如不及時(shí)采取有效的處理措施，嚴(yán)重時(shí)需要對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行子宮切除術(shù)，甚至是威脅母嬰生命安全。

在妊娠過程中，胎盤與子宮的蛻膜基底層之間一般都存在著蛻膜海綿層的生理裂縫線。當(dāng)子宮蛻膜減少時(shí)，蛻膜海綿層的生理學(xué)裂縫就會(huì)消失，使一處或是多處胎盤母體葉粘連在蛻膜基底層，或是粘連在子宮肌層上，即為胎盤植入[7]。如胎盤植入較深時(shí)，在深肌層就會(huì)出現(xiàn)絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞，使得肌層的小動(dòng)脈會(huì)向胎盤絨膜間隙、蛻膜基底血管開放，從而形成血池。

臨床根據(jù)病理組織，將胎盤植入分為3個(gè)類型，即穿透性胎盤、植入性胎盤、粘連性胎盤[8]。而胎盤植入后，產(chǎn)后徒手很難將胎盤取出，即便胎盤取出、子宮收縮較好，但也會(huì)出現(xiàn)無法控制的出血癥狀，以此來對(duì)胎盤植入進(jìn)行診斷。而子宮瘢痕處的內(nèi)膜缺失，再次妊娠后，如胎盤粘附于瘢痕處，絨毛易侵入形成植入胎盤。在瘢痕子宮胎盤植入檢查時(shí)，超聲可以顯示胎盤蛻膜界面情況、胎盤后間隙、子宮肌層回聲等。當(dāng)胎盤植入后，子宮肌層會(huì)變薄或是消失，胎盤后間隙血管會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)張現(xiàn)象，且于胎盤內(nèi)出現(xiàn)血池。超聲顯示豐富的血流信號(hào)，加大幀頻后，能更加清晰的觀察胎盤，了解子宮漿膜，對(duì)影像圖像進(jìn)行分析[9]。超聲檢測(cè)出Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型后，胎盤內(nèi)的血池增多，胎盤血管擴(kuò)張?jiān)矫黠@明，子宮切除的可能性就越大。此外，正常情況下，超聲可以顯示出胎盤后方強(qiáng)回聲界面、無回聲下的胎盤后間隙及低回聲的子宮肌層;當(dāng)胎盤植入后，子宮肌層與胎盤之間的蛻膜之間的強(qiáng)回聲線會(huì)消失;植入較深時(shí)，子宮肌層低回聲會(huì)變薄或是消失，宮壁血管、胎盤后間隙血管會(huì)明顯擴(kuò)張，胎盤內(nèi)出現(xiàn)的大小血池，彩超會(huì)顯示豐富的血流信號(hào)，加大幀頻后，會(huì)透過盈胎發(fā)現(xiàn)子宮漿膜層中斷，且膀胱后壁會(huì)出現(xiàn)不光滑現(xiàn)象，且局部有血管、實(shí)質(zhì)性塊影出現(xiàn)，并突向膀胱。而該次在研究中的超聲現(xiàn)象與楊燕等人[10]的研究結(jié)果一致。該次研究中的診斷符合率97.0%與傅艷等人[11]研究中的診斷結(jié)果相似92.9%。故瘢痕子宮應(yīng)定時(shí)提醒瘢痕子宮患者做好超聲檢查，了解胎盤植入現(xiàn)象，為臨床提供參考依據(jù)，以此為基點(diǎn)，實(shí)施針對(duì)性干預(yù)措施，進(jìn)一步提高產(chǎn)婦生命安全。

綜上所述，通過超聲明確瘢痕子宮胎盤植入類型，及時(shí)給予相應(yīng)的干預(yù)措施，對(duì)提高預(yù)后具有積極作用，值得推廣。

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（收稿日期：2019-02-13）