朱彥彬　張宗平　譚鑫　馮海濱　楊康　藍松梼　黃進城

【摘要】 手術(shù)治療腦膜瘤是目前國內(nèi)外首要推薦方式，經(jīng)典理論認為，針對矢狀竇旁腦膜瘤（PSM）患者術(shù)中位于上矢狀竇（SSS）前1/3段旁腦膜瘤對SSS前1/3段予以結(jié)扎處理，對SSS中、后1/3段予以保護，對已證實SSS已完全閉塞中、后1/3 SSS旁腦膜瘤應行SSS結(jié)扎并切除。神經(jīng)顯微外科的不斷發(fā)展，手術(shù)目的亦由術(shù)后保障生命向保護普通功能繼而再向保存高級神經(jīng)功能轉(zhuǎn)變，目前越來越多學者著重研究過去認為“功能靜區(qū)”，切除對患者術(shù)后生活質(zhì)量無影響與大腦皮層破壞可能引起癲癇發(fā)作、矢狀竇及回流靜脈處理等方面。本文就PSM患者術(shù)中SSS前1/2段和所屬大腦上靜脈（SCV）的損傷與信息處理速度（IPS）之間相關(guān)關(guān)系進行論述，對目前流行的SSS前1/3段結(jié)扎后對患者術(shù)后生活質(zhì)量無明顯影響的理念提出新觀點。

【關(guān)鍵詞】 矢狀竇旁腦膜瘤; 上矢狀竇前1/2段; 大腦上靜脈; 信息處理速度

【Abstract】 Surgical treatment of meningiomas is currently the first recommended method at home and abroad.Classical theory holds that the anterior 1/3 segment of SSS should be ligated for parasagittal sinus meningiomas（PSM）in patients with superior sagittal sinus（SSS），and the middle and posterior 1/3 segment of SSS should be protected.SSS has been completely occluded.SSS ligation and resection should be performed for meningiomas adjacent to middle and posterior 1/3 SSS.With the continuous development of neuromicrosurgery，the purpose of surgery has also changed from ensuring life after operation to protecting ordinary functions and then to preserving advanced nervous functions.At present，more and more scholars focus on the study of "functional static area".Resection has no effect on the quality of life of patients after operation and the damage of cerebral cortex may cause seizures，sagittal sinus and venous reflux.The relationship between the injury of the first 1/2 segment of SSS and superior cerebral vein（SCV）and the information processing speed（IPS）in patients with PSM was discussed.A new viewpoint was put forward on the concept that the prevalent 1/3 segment of SSS after ligation had no significant effect on the quality of life of patients after operation.

【Key words】 Parasagittal sinus meningiomas; 1/2 segment of superior sagittal sinus; Superior cerebral vein; Information processing speed

First-authors address：Guangdong Medical University，Zhanjiang 524001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.09.042

腦膜瘤（meningiomas）主要起源于顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜細胞，兒童患病率為0.3/100 000，成人為8.4/100 000，腦膜瘤的發(fā)病率隨年齡增加而逐漸增加[1]，腦膜瘤占顱內(nèi)腫瘤的30%[2]。顱內(nèi)各部位均可發(fā)生腦膜瘤占位病變，幕上與幕下比例約為8︰1[3-4]。數(shù)據(jù)統(tǒng)計位于腦膜瘤于矢狀竇旁及大腦鐮旁約占顱內(nèi)腦膜瘤50%，而主要發(fā)生于矢狀竇前2/3。腦膜瘤有良、惡性之別，良性為WHOⅠ級腫瘤，占80%～90%，WHOⅡ級占4.7%～7.2%，WHOⅢ級1.0%～2.8%[5]。膨脹性生長位腦膜瘤主要特點，早期癥狀出現(xiàn)時間平均為2.5年，由于腫瘤生長部位不同，首發(fā)癥狀可表現(xiàn)為頭痛、癲癇等，壓迫功能區(qū)可能變現(xiàn)為相應神經(jīng)認知功能改變[6]。對于腦膜瘤患者，國內(nèi)外學者大多建議手術(shù)治療[7]，伴隨神經(jīng)顯微技術(shù)發(fā)展和人們對病情愈后質(zhì)量要求不斷提高，手術(shù)目的亦由術(shù)后保障患者生命向保護普通功能再向保護高級神經(jīng)功能轉(zhuǎn)變，目前腦膜瘤手術(shù)切除爭論主要集中于腦“功能靜區(qū)”切除對患者術(shù)后生活質(zhì)量無影響與大腦皮層破壞可能引起癲癇發(fā)作、矢狀竇及回流靜脈處理等方面。因此，開闊手術(shù)新思路，尋求合理的手術(shù)方式成為腦膜瘤手術(shù)發(fā)作的新趨勢。

1 矢狀竇旁腦膜瘤與瘤周引流靜脈關(guān)系

矢狀竇旁腦膜瘤（parasagittalsinusmeningiomas，PSM）是指起源于上矢狀竇（superior sagittalsinus，SSS）外側(cè)壁及與之相鄰凸面硬腦膜的一組腦膜瘤，占腦膜瘤15%～20%[8]，位于矢狀竇區(qū)[3]。腦血管造影（driving safety alerting，DSA）顯示各類型腦膜瘤血供豐富，影像學提示瘤內(nèi)動脈網(wǎng)排列整齊均一。頸內(nèi)、頸外或椎動脈是主要的責任血管，而位于矢狀竇及大腦鐮旁則多數(shù)由兩側(cè)大腦前動脈及硬腦膜供血，同時瘤體引流靜脈側(cè)支循環(huán)較多，主要為大腦上靜脈（superior cerebral vein，SCV）分支，常不同程度累計及侵犯上矢狀竇，故腦膜瘤常表現(xiàn)為瘤體大、血供豐富，引流靜脈較多，而絕大部分位于大腦重要運動及感覺功能區(qū)，并壓迫矢狀竇致回流障礙[9]。因此腫瘤旁上矢狀竇靜脈回流特點有：靜脈纏繞腫瘤甚至和腫瘤粘連，瘤周靜脈在入竇前已與硬腦膜粘連，甚至長入硬腦膜[10]，這些危險因素將增加術(shù)中損傷回流靜脈風險[11-12]。一旦出現(xiàn)靜脈損傷導致靜脈（竇）回流障礙，可導致腦水腫及顱內(nèi)高壓和部分神經(jīng)功能損害，患者可出現(xiàn)相關(guān)癥狀：如頭痛，頭暈，癲癇，語言功能障礙，肢體運動障礙，精神障礙等。手術(shù)治療是PSM的首選對策[13]，鑒于瘤體血供極其豐富，同時引流靜脈側(cè)支循環(huán)多，主要為大腦上靜脈（superiorcerebralvein，SCV）分支，PSM不同程度地侵犯SSS和大腦皮層引流靜脈被，導致手術(shù)難度增加。如何在減少術(shù)后神經(jīng)功能損害和并發(fā)癥，降低復發(fā)率的前提下有效提高手術(shù)全切率是國內(nèi)外學者關(guān)注的熱點難題[14]。大多數(shù)學者使用矢狀縫作為SSS的外部標記來定位，研究表明，矢狀縫作為其外部標志，多數(shù)人上矢狀竇向右側(cè)偏移10.0～14.4 mm[15～17]。上世紀90年代Jeager等以Rolandic靜脈為界，將上矢狀竇分為兩段[18]，隨后Meirowsky將SSS細分為前、中、后三部分[19]，提出SSS前1/3結(jié)扎損傷一般無臨床癥狀，SSS中、后1/3損傷結(jié)扎則可導致偏癱甚至死亡。然而，直到90年代，Oka才提出以MR影像學作為客觀依據(jù)[20]，將上矢狀竇準確分成前、中、后共三段，前段起自雞冠至冠狀縫;中段起自冠狀縫至人字縫;后段起自人字縫至竇匯。SSS前1/3段主要接受額極靜脈、額前靜脈和額中靜脈回流;中段SSS依次接受額后、中央前、中央靜脈、中央后、頂前靜脈回流，SSS后1/3段主要接受頂后靜脈和枕靜脈回流。

2 額葉解剖特點及其功能

額葉位于大腦前半部，位于中央溝前，SSS在此以中央溝為界可分前、后半段，而主要負責額葉靜脈血回流為大腦上靜脈分屬的額極靜脈組、額前、額中、額后靜脈組以及中央前靜脈組[21]。額葉是人體發(fā)育過程中最后成熟的大腦區(qū)域，約占大腦皮層的1/3，它是復雜的認知活動的核心，是一接受各種感覺信息傳入的皮層，并與紋狀體、基底結(jié)有廣泛的聯(lián)系的重要器官。且與丘腦、邊緣系統(tǒng)有聯(lián)系的特殊區(qū)域。額葉獨特的解剖學特征決定了它的多功能性，并參與語言、運動，注意力，記憶，決策力和執(zhí)行控制[22-23]。Dove等[24]關(guān)于信息處理（執(zhí)行功能的一種形式）的研究顯示外側(cè)前額葉皮層（BA9、44、45、46區(qū)）、運動前皮質(zhì)、前扣帶回（BA32）、后頂葉（BA7，39，40）和小腦顯示任務(wù)特異性激活。而關(guān)于信息處理轉(zhuǎn)換相關(guān)的研究顯示以下腦區(qū)與信息處理轉(zhuǎn)換有關(guān)：前額葉側(cè)部、雙側(cè)運動前皮層、雙側(cè)前島部、左側(cè)頂葉間溝、輔助運動區(qū)/輔助運動前區(qū)、楔葉/前楔葉、扣帶后部和丘腦。以上研究均證明額葉與信息處理密切相關(guān)。

3 信息處理速度與額葉關(guān)系

在日常生活中人們常需對問題做出快速而恰當?shù)臎Q策，需要注意外界相關(guān)的信息、對信息收集提取、進而處理并整合，最終往腦特定區(qū)域發(fā)出的信息，再向指定功能區(qū)下達處理信號并執(zhí)行，同時阻擋與此任務(wù)無關(guān)但發(fā)向該腦區(qū)的次要信息。這些被稱為腦的“高級認知功能”或者“執(zhí)行功能”，因此前額葉損傷則引“執(zhí)行障礙綜合征”（dysexecutive syndromes）。認知功能表現(xiàn)為記憶、智力、學習、注意力、執(zhí)行能力以及信息處理速度（information processing speed，IPS）等方面功能[25]。IPS主要指通過視、觸、聽覺等對信息信號接收，將信息收集并傳送至大腦相關(guān)信息處理功能區(qū)，加工處理后通過發(fā)出傳出信號經(jīng)傳導通路到達靶器官完成執(zhí)行過程的量與時間關(guān)系，貫穿于人類生存、生活、工作、及精神活動每一過程，是人類的基本生存和高級生存中的一個必需的高級認知功能。 在實際臨床工作中，研究人員側(cè)重檢測前額葉病變者的記憶、智力等認知功能，而常常忽略檢測其信息處理速度。額葉功能繁多，與認知功能緊密聯(lián)系[26]，故額葉與IPS密切相關(guān)。王琦等[27]研究指出額葉功能病理改變多以概念化能力受損，而概念化能力直接影響其認知能力的變化。因此，連線測驗（trailmakingtest，TMT）[28]數(shù)字符號轉(zhuǎn)換測驗（symboldigitmodalitiestest，SDMT）[29]、STROOP色詞測驗（stroopcolour-word test，Stroop）[30]等評估表功能上的共性，即可較為靈敏地測出患者認知功能損害狀況[31-32]。

4 手術(shù)處理與認知功能關(guān)系

目前大部分學者認同對于PSM患者術(shù)中位于SSS前1/3段旁腦膜瘤對SSS前1/3段予以結(jié)扎處理[33]，對SSS中、后1/3段予以保護，對已證實SSS已完全閉塞中、后1/3矢狀竇旁腦膜瘤應行SSS結(jié)扎并手術(shù)切除腫瘤[34-35]，廣泛采用的Simpson腦膜瘤切除分級標準如下：Ⅰ級，腫瘤全部切除，包括受累矢狀竇，硬腦膜和顱骨;Ⅱ級，腫瘤切除，電凝涉及的矢狀竇，硬腦膜和顱骨;Ⅲ級，僅行腫瘤肉眼切除;Ⅳ級，腫瘤部分切除;Ⅴ級，腫瘤活檢。研究表明認知功能與神經(jīng)系統(tǒng)疾病共病率很高[36]。但是對腦膜瘤患者神經(jīng)認知缺陷的發(fā)生率和病因的研究很少[37]，Ueda等[38]研究發(fā)現(xiàn)，大腦回流脈閉塞后的充血發(fā)生后于腦動脈，隨后腦神經(jīng)細胞凋亡與壞死增多，神經(jīng)纖維傳導速度下降，最后導致血腦屏障破壞及腦水腫，發(fā)生機制可能與Bcl2和Bax表達水平改變有關(guān)。國內(nèi)學者唐忠等[39]在腦靜脈回流障礙動物模型中將上矢狀竇中1/3及其回流靜脈結(jié)扎4 h后，神經(jīng)元顯示腫脹和異常的細胞形態(tài)。8 h神經(jīng)元腫脹，變性和壞死最明顯，

90 d后神經(jīng)元腫脹不明顯，而見少量變性神經(jīng)元。文獻[41-41]提到結(jié)扎切除位于矢狀竇前1/3的腦膜瘤，術(shù)后患者出現(xiàn)嚴重腦水腫，甚至死亡。提示可能術(shù)后初期由于SSS及所屬 SCV損傷，靜脈性淤血腦組織產(chǎn)生梗死區(qū)域并出現(xiàn)血腦屏障破壞及血管源性腦水腫，并通過細胞凋亡、氧自由基攻擊、水通道蛋白高表達等方式造成神經(jīng)細胞壞死，同時由于腫瘤切除后引起腦組織創(chuàng)面創(chuàng)傷性水腫，局部壓迫作用使水腫區(qū)域微動靜脈及毛細血管血液循環(huán)受阻，靜脈（竇）損傷及手術(shù)創(chuàng)面損傷交互作用下，缺血、缺氧、水腫進一步加重，吻合靜脈受壓更為明顯，未能起到有效代償，從而腦神經(jīng)細胞凋亡、壞死增加，特別在于腦膜瘤切除及SSS前1/2段結(jié)扎時，腫瘤段及其前（后）SCV回流障礙，吻合靜脈受水腫壓迫程度更為明顯[42]，腦神經(jīng)細胞凋亡、壞死范圍更廣，靜脈（竇）回流障礙及創(chuàng)傷性水腫相互影響，相互促進，形成惡性循環(huán)，IPS明顯下降，以上情況不但使額葉皮層所致區(qū)功能受損，同時亦可能影響不同功能區(qū)域間的網(wǎng)狀傳導通路，從而影響IPS。因此對于前1/2段旁腦膜瘤對SSS前1/2段予以結(jié)扎處理的觀點應值得重新思考與認識。

雖然腦膜瘤的生長通常較慢，但對于腫瘤體積大且壓迫癥狀明顯的患者，在術(shù)中保護引流靜脈和側(cè)支循環(huán)尤為重要。一旦術(shù)中結(jié)扎或損傷引流靜脈則可導致腦水腫，腦實質(zhì)損傷和梗死性出血，最終導致一系列認知功能障礙，例如執(zhí)行能力下降和信息處理速度降低。因此，治療矢狀面腦膜瘤的策略是切除腫瘤并保持良好的神經(jīng)系統(tǒng)功能。所以對PSM患者應完善術(shù)前檢查如進行CT、CTA、MRI、MRA、MRV、DTI、DSA等檢查，特別是MRV或DSA，讓術(shù)者更加直觀觀察腫瘤與周圍血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，了解側(cè)支循環(huán)，術(shù)中應盡量避免瘤旁回流SCV及SSS前1/2段損傷，重在預防，可減少對患者術(shù)后高級認知功能損害，提高患者術(shù)后基本生存和高級生存的質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-01-21） （本文編輯：程旭然）