陸姚　余永奇　方衛(wèi)萍　劉學(xué)勝

【摘要】 血管穿刺技術(shù)是臨床麻醉實(shí)踐教學(xué)中重要的環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)的解剖定位對(duì)于解剖變異等特殊情況，導(dǎo)致盲穿的并發(fā)癥較多。隨著可視化超聲技術(shù)在臨床麻醉中的廣泛應(yīng)用，血管穿刺置管可以采用超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，這樣可以顯著提高穿刺成功率，降低相關(guān)并發(fā)癥?？梢暬暭夹g(shù)不僅豐富麻醉教學(xué)資源，同樣加強(qiáng)了學(xué)習(xí)者的興趣，進(jìn)而顯著提高臨床麻醉教學(xué)的安全性和教學(xué)效果，此項(xiàng)超聲可視化血管穿刺技術(shù)值得臨床教學(xué)推廣。

【關(guān)鍵詞】 超聲; 血管穿刺; 麻醉; 教學(xué)

【Abstract】 Vascular puncture technology is an important part in clinical anesthesia practice teaching.Traditional anatomical location has more complications for blind vascular puncture in exceptional cases such as anatomical variation.With the wide application of visualized ultrasound technology in clinical anesthesia，vascular puncture and catheterization can be guided by ultrasound，which can significantly improve the success rate of puncture and reduce the related complications.Visual ultrasound technology not only enriches anesthesia teaching resources，but also strengthens the interest of learners，thus significantly improving the safety and teaching effect of clinical anesthesia teaching.This technique of ultrasound visualization of vascular puncture is worth popularizing in clinical teaching.

【Key words】 Ultrasound; Vascular puncture; Anesthesia; Teaching

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.09.038

血管穿刺技術(shù)是臨床麻醉中常用的麻醉技術(shù)之一，其主要適用于休克、重癥疾病、嚴(yán)重的周圍血管收縮、進(jìn)行大手術(shù)或有生命危險(xiǎn)手術(shù)患者的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)護(hù)、其他存在高危情況患者的監(jiān)護(hù)[1]。動(dòng)脈穿刺可以實(shí)現(xiàn)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，可提供連續(xù)、動(dòng)態(tài)、直接、準(zhǔn)確的動(dòng)脈壓力監(jiān)測數(shù)據(jù);中心靜脈穿刺用于監(jiān)測中心靜脈壓及指導(dǎo)輸液，均為治療和搶救贏得時(shí)間和時(shí)機(jī)，因而兩者被認(rèn)為是高危患者麻醉監(jiān)測中的必備項(xiàng)目，極大地提高了臨床麻醉安全與質(zhì)量[2-4]。近年來急危重癥患者、復(fù)雜手術(shù)比例逐年遞增，并且有創(chuàng)血管穿刺技術(shù)在臨床麻醉中得到了廣泛應(yīng)用[5-8]。術(shù)中血壓劇烈下降或上升，由此可能引起心腦血管不良事件。近年來超聲引導(dǎo)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，如血管穿刺、神經(jīng)阻滯、困難氣道評(píng)估、心臟功能評(píng)估、胃內(nèi)容評(píng)估等[9-10]。常規(guī)動(dòng)脈靜脈穿刺技術(shù)穿刺成功率很難保證，從而因反復(fù)穿刺引起血管痙攣、出血、血腫、感染等一些并發(fā)癥。超聲技術(shù)的引導(dǎo)可以有效地降低并發(fā)癥，并提高成功率。住院醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生熟練掌握超聲學(xué)操作技術(shù)在常規(guī)臨床麻醉中非常關(guān)鍵。現(xiàn)將超聲引導(dǎo)血管穿刺技術(shù)在臨床麻醉教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下。

1 動(dòng)脈穿刺教學(xué)中超聲的應(yīng)用

臨床麻醉中，動(dòng)脈穿刺置管主要應(yīng)用于圍術(shù)期對(duì)血壓的動(dòng)態(tài)監(jiān)測及在術(shù)中監(jiān)測患者的內(nèi)環(huán)境變化。一般而言，超聲引導(dǎo)動(dòng)脈技術(shù)并無絕對(duì)的禁忌證，但是穿刺部位皮膚或軟組織存在感染、嚴(yán)重的外周血管疾病，側(cè)支循環(huán)受損或嚴(yán)重凝血功能紊亂的患者應(yīng)禁行橈動(dòng)脈插管。對(duì)于初入臨床的麻醉醫(yī)學(xué)生而言，動(dòng)脈穿刺的定位、穿刺進(jìn)針的控制、置管時(shí)機(jī)的選擇都是難點(diǎn)，需要醫(yī)學(xué)生長時(shí)間大量進(jìn)行臨床練習(xí)才能逐漸掌握。特別是不同患者的動(dòng)脈走形常存在變異，更增加了醫(yī)學(xué)生掌握這項(xiàng)技術(shù)的難度。超聲引導(dǎo)下的動(dòng)脈穿刺教學(xué)完全解決了這個(gè)問題，在超聲影像的引導(dǎo)下，可從橫、縱切面兩個(gè)角度精準(zhǔn)地顯示穿刺點(diǎn)定位和動(dòng)脈走形，確定置管時(shí)機(jī)[11]。超聲引導(dǎo)下的可視化教學(xué)極大地降低了醫(yī)學(xué)生掌握動(dòng)脈穿刺的難度，增加了患者的舒適度。

操作方法：臨床上以橈動(dòng)脈作為首選。囑患者取平臥位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部墊起使手背屈曲60°。常規(guī)消毒皮膚，鋪巾，操作者戴無菌手套，1%利多卡因穿刺部位局部浸潤?；颊呔捎醚芏梯S放置高頻探頭，定位搏動(dòng)的動(dòng)脈血管（呈現(xiàn)血管圓形聲影），將深度調(diào)至最小2～3 cm，選用表淺模式。以血管圓形聲影為中心，旋轉(zhuǎn)探頭，呈現(xiàn)血管條狀影像，偏斜探頭使其血管管腔內(nèi)的低信號(hào)回聲更加連續(xù)，即可確定血管長軸走行。沿血管長軸滑動(dòng)，暴露穿刺點(diǎn)。于探頭旁側(cè)0.5～1.0 cm處刺入皮膚后，壓平針體進(jìn)針（與皮膚成角<15°），其目的在于使更多的超聲波束撞擊針體后返回探頭，以提高穿刺針的顯影，盡量平行于血管走行避免穿刺針未顯影已刺入血管。當(dāng)穿刺針針尖及針體顯影后，抬高針尾刺向動(dòng)脈壁（與皮膚成角30°），當(dāng)針尖及鞘穿透血管壁，穿刺針可延血管繼續(xù)前進(jìn)1～2 cm，確保針鞘順利滑入血管腔。此時(shí)可見針尾回血，遂置入鞘管。固定好穿刺針，必要時(shí)用小夾板固定手腕部。連接測壓換能器裝置和監(jiān)護(hù)儀，將換能器的放置于心臟同一水平并校零。

操作體會(huì)：超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺，需要具備一定的超聲理論知識(shí)和動(dòng)脈穿刺操作技術(shù)。該方法應(yīng)熟練掌握探頭的旋轉(zhuǎn)、加壓、偏斜，也要熟悉探頭使用基本操作方法，麻醉醫(yī)師在操作時(shí)應(yīng)戒驕戒躁，必要時(shí)可請(qǐng)助手固定探頭降低操作難度。特別是有的小兒由于血管腔狹小，采用該法應(yīng)考慮體積更加小巧的曲棍球探頭熟練操作。麻醉醫(yī)生在使用超聲引導(dǎo)動(dòng)脈穿刺中常會(huì)遇到各種各樣的問題。動(dòng)脈常常與靜脈伴行，加壓探頭區(qū)分動(dòng)脈管腔在探頭輕壓下應(yīng)保持“雙軌征”，動(dòng)脈內(nèi)膜光滑，常有搏動(dòng)，通過彩色多普勒可獲節(jié)律頻譜。穿刺針進(jìn)入條狀低信號(hào)后未見回血，可能與誤將韌帶或肌腱條狀影像作為動(dòng)脈或探頭未置于血管中軸，造成穿刺針貼壁或穿出血管有關(guān)，可以將探頭重新旋至橫軸，觀察針體與血管之間的位置關(guān)系，便于調(diào)整穿刺針的針角度。鞘未完全穿透血管壁常導(dǎo)致置管不順，超聲下見穿刺針針尖及管鞘完全進(jìn)入血管，并沿血管送針，見針尾回血后，固定針芯滑入鞘。另外，超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈可視穿刺置管的主要困難在于鑒別針尖和針體，其在屏幕上都以白點(diǎn)顯示。缺少經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師認(rèn)為的顯影通常來自針體，而針尖很可能已經(jīng)穿過動(dòng)脈，引起深部組織損傷。因此，在插入留置針時(shí)，要保證針尖一直可見。橈動(dòng)脈插管中會(huì)遇見的另一個(gè)難點(diǎn)是誘發(fā)動(dòng)脈痙攣，使進(jìn)針存在阻力。如果發(fā)生動(dòng)脈痙攣，應(yīng)最好再次在近心端重新確定穿刺部位或應(yīng)換至對(duì)側(cè)手臂。最后，臨床中任何有創(chuàng)操作一定要注意無菌操作，可采用無菌貼膜或無菌保護(hù)套，無菌保護(hù)套與探頭間應(yīng)涂抹超聲耦合劑，無菌貼膜及無菌保護(hù)套與皮膚之間應(yīng)采用無菌耦合劑、生理鹽水、消毒液以便提高提高成像效果。

2 中心靜脈穿刺教學(xué)中超聲的應(yīng)用

中心靜脈穿刺置管也是臨床麻醉工作中的常見操作之一，其并發(fā)癥主要包括血?dú)庑?、出血及血腫、空氣栓塞、心律失常、感染、心包填塞等。臨床上一旦發(fā)生上述并發(fā)癥，可能給患者帶來嚴(yán)重的不良轉(zhuǎn)歸。研究發(fā)現(xiàn)，成人和小兒使用超聲掃描技術(shù)進(jìn)行中心靜脈穿刺比傳統(tǒng)穿刺方法更安全、快捷[12]。超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管的教學(xué)與動(dòng)脈穿刺的情況類似。以頸內(nèi)靜脈置管為例，超聲引導(dǎo)可以更直觀顯示頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈的解剖關(guān)系，幫助醫(yī)學(xué)生更快地理解局部血管的解剖結(jié)構(gòu)，更快地掌握穿刺點(diǎn)的選擇，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。既減輕患者的痛苦，提高穿刺安全，又能使學(xué)生得到更多的操作機(jī)會(huì)，更快更直觀地掌握置管技術(shù)[13-14]。

操作方法：臨床上以右頸內(nèi)靜脈作為首選，麻醉前或麻醉后均可進(jìn)行?；颊哳^低位，頭頸偏向?qū)?cè)45°，將高頻探頭置于右頸部環(huán)狀軟骨水平，通過多普勒觀察頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈的位置，通過移動(dòng)探頭將頸內(nèi)靜脈置于屏幕中央。隨后可以選擇平面內(nèi)和平面外的方法來進(jìn)行穿刺。探頭、穿刺針、頸內(nèi)靜脈三者置于同一平面，進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺。置入導(dǎo)引鋼絲后，超聲掃描追蹤導(dǎo)絲，確定導(dǎo)絲在頸內(nèi)靜脈內(nèi)走行正確，再進(jìn)行導(dǎo)管置入。深靜脈導(dǎo)管置入后，超聲再次確定導(dǎo)管是否正確放置于頸內(nèi)靜脈，以防誤入動(dòng)脈或胸腔?？p針固定好深靜脈導(dǎo)管，連接換能器和液體通路，監(jiān)測中心靜脈壓和補(bǔ)液。

操作體會(huì)：超聲引導(dǎo)下血管穿刺，平面內(nèi)與平面外兩種技術(shù)均可行，可根據(jù)情況以及自己的熟練程度靈活選擇。利用平面外技術(shù)時(shí)皮膚到血管的穿刺距離較小，穿刺路徑與血管長軸方向平行;利用平面內(nèi)技術(shù)時(shí)超聲掃描范圍的平面內(nèi)擁有穿刺的完整路徑。穿刺過程中若發(fā)現(xiàn)靜脈不充盈，可以將患者頭低位、囑患者深吸氣（機(jī)械通氣患者可手控增加胸腔內(nèi)壓力）使得頸內(nèi)靜脈充盈;如果發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈重疊，可以上下移動(dòng)探頭避開重疊處或減少穿刺角度避免直接穿透靜脈;局部血腫壓迫的部位盡量避開，可以上下移動(dòng)超聲探頭。

3 外周靜脈穿刺教學(xué)中超聲的應(yīng)用

研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于85%的患者，超聲引導(dǎo)下經(jīng)外周中心靜脈置管是對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)中心靜脈置管的有效替代。每年在全美有超過500萬例中心靜脈置管，為最常見的急診科有創(chuàng)操作之一[15]。中心靜脈置管將大型導(dǎo)管置于患者的大血管中，這一操作通常被用于那些血管通路條件不佳的患者，而正因此使得這種操作變得非常困難，往往需要多次穿刺。由于本身的高風(fēng)險(xiǎn)性的存在，中心靜脈置管操作的并發(fā)癥率高達(dá)15%，包括因?qū)Ч芤鸬难焊腥旧踔了劳?。在臨床工作中，常規(guī)的外周靜脈穿刺為常用的臨床治療操作之一，但也存在一定的失敗率，尤其是嬰幼兒、肥胖、水腫、血管畸形、低血容量等一次性成功率較低。一項(xiàng)關(guān)于是否可以用超聲引導(dǎo)經(jīng)外周中心靜脈置管來替代對(duì)困難病例的中心靜脈置管的研究顯示，100個(gè)病例中的85例（85%）患者使用超聲引導(dǎo)經(jīng)外周中心靜脈置管操作，完全替代了中心靜脈置管操作，在隨后的隨訪中，其并發(fā)癥率為0;如果考慮到中心靜脈置管有約15%的并發(fā)癥率，使用超聲引導(dǎo)經(jīng)外周中心靜脈置管可以將其降至2.25%;每例中心靜脈置管并發(fā)癥處置成本15 000～50 000美元不等，如果大規(guī)模使用超聲引導(dǎo)經(jīng)外周中心靜脈置管可以在顯著提升患者安全的同時(shí)，減少急診科的醫(yī)療成本，因此，該研究推薦在進(jìn)行中心靜脈置管前，對(duì)血管通路困難病例先期進(jìn)行超聲引導(dǎo)經(jīng)外周中心靜脈置管的操作作為急診科的標(biāo)準(zhǔn)流程[16]。Benkhadra等[17]發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)可以顯著提高3歲以下嬰幼兒困難的外周靜脈穿刺置管的成功率和穿刺速度。Otani等[18]推薦將超聲應(yīng)用于急診科進(jìn)行兒童的外周靜脈穿刺置管。最近也有研究報(bào)道超聲引導(dǎo)下PICC置管的成功率顯著提高，并且可以顯著的降低導(dǎo)管移位的發(fā)生[19]。

盡管超聲可視化技術(shù)的應(yīng)用有以上優(yōu)勢，但在實(shí)施的過程中一定要注意常規(guī)的無菌操作，目前尚未見報(bào)道關(guān)于超聲引導(dǎo)穿刺所引起的感染增高的風(fēng)險(xiǎn)[20-21]。

4 超聲評(píng)估血容量的應(yīng)用

近年來，一些臨床研究試圖通過超聲測量上腔靜脈、下腔靜脈、股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等容量血管直徑及塌陷指數(shù)來評(píng)估患者血容量[22-23]。超聲測量血管直徑及其塌陷指數(shù)是一項(xiàng)可靠的容量監(jiān)測和容量復(fù)蘇反應(yīng)指標(biāo)，但是對(duì)于全身麻醉下行機(jī)械通氣的患者，因機(jī)械通氣的影響，血管直徑測量對(duì)容量的評(píng)估可能并不準(zhǔn)確[24-25]。同時(shí)，行正壓通氣的患者以及兒童測量血管直徑并不能作為預(yù)測血容量水平的可靠指標(biāo)。因此，其在麻醉期間評(píng)估血容量的價(jià)值需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，臨床上根據(jù)手術(shù)類型，尤其危重癥患者應(yīng)加強(qiáng)循環(huán)監(jiān)測及容量補(bǔ)充，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行和手術(shù)患者的安全。目前超聲技術(shù)逐步廣泛應(yīng)用于臨床麻醉教學(xué)領(lǐng)域，但其需要具備一定超聲學(xué)理論知識(shí)，可視化超聲技術(shù)是臨床麻醉教學(xué)的重要轉(zhuǎn)折，可視化的教學(xué)不僅豐富麻醉教學(xué)資源，同樣加強(qiáng)了學(xué)習(xí)者的興趣，進(jìn)而顯著提高臨床麻醉教學(xué)的安全性和教學(xué)效果，此項(xiàng)超聲可視化血管穿刺技術(shù)值得臨床教學(xué)推廣。

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（收稿日期：2018-12-27） （本文編輯：董悅）