陳衛(wèi)東　謝益敏　薛啟明　王瑞平　周永其　于明昌

[摘要] 目的 探討剪刀體位下標(biāo)準(zhǔn)γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效分析。 方法 回顧性分析自2013年1月—2017年8月間應(yīng)用動力髖螺釘（DHS）和剪刀體位下的標(biāo)準(zhǔn)γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘（γ-Ⅲ standard interlocking intramedullary nail）治療老年患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折共86例，其中標(biāo)準(zhǔn)γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘44例，DHS組42組例。比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線曝光次數(shù)、末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分情況。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)均取得良好的手術(shù)效果，標(biāo)準(zhǔn)γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘組在手術(shù)時間（t=4.8 P=0.003）、術(shù)中出血量（t=7.86，P=0.024）、術(shù)中X線曝光次數(shù)（χ2=6.32，P=0.043）差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但術(shù)后末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.10，P=0.13）。 結(jié)論 標(biāo)準(zhǔn)γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘和DHS治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折均取得良好臨床效果，但剪刀體位下的標(biāo)準(zhǔn)γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘術(shù)更適合骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)活動度差的老年患者，具有手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)中X線透視次數(shù)少，患者術(shù)后下床活動早，恢復(fù)快等明顯優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞] 標(biāo)準(zhǔn)γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘;股骨轉(zhuǎn)子間骨折;剪刀體位

[中圖分類號] R687? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（b）-0087-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of standard γ-III intramedullary nail and dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Methods Retrospective analysis of femoral trochanter in elderly patients from January 2013 to August 2017 using dynamic hip screw （DHS） and γ-III standard interlocking intramedullary nail. There were 86 cases of inter-fracture， including 44 cases of standard γ-III intramedullary nail and 42 cases of DHS group. The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative X-ray exposure， and hip Harris score at the last follow-up were compared between the two groups. Results The operation of the two groups of patients achieved good surgical results. The standard γ-III intramedullary nail group was used during operation time （t=4.8， P=0.003）， intraoperative blood loss （t=7.86， P=0.024）， intraoperative X-ray exposures （χ2= 6.32，P=0.043） was statistically significant （P<0.05）. However， there was no significant difference in hip Harris score at the last follow-up （t=5.10，P=0.13）. Conclusion Standard γ-III intramedullary nail and DHS have good clinical results in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. However， standard γ-III intramedullary nailing in the position of scissors is more suitable for elderly patients with osteoporosis and poor joint mobility. It has the advantages of short operation time， small surgical trauma， less intraoperative blood loss， fewer intraoperative X-rays， early post-operative activities， and quick recovery.

[Key words] Standard γ-III intramedullary nail; Femoral intertrochanteric fracture; Scissors position

隨著社會科學(xué)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國人均壽命的延遲，老年人占社會總?cè)丝诘谋壤鹉暝龈?。老年人動作反?yīng)慢，肌力弱，并常常伴有骨質(zhì)疏松，一旦髖部遭受直接或者間接暴力?？蓪?dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間骨折，其骨折類型復(fù)雜，多呈粉碎性，約占全身骨折的3%～4%[1]。老年患者體質(zhì)差，手術(shù)耐受性小，而保守治療常常容易并發(fā)褥瘡、肺部、泌尿系統(tǒng)感染，下肢深靜脈血栓形成等各種并發(fā)癥[2-3]。

目前臨床上治療老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折的術(shù)式主要有主要有兩種[4]：動力髖螺釘（Dynamic hiP screw，DHS）和γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘（γ-Ⅲ interlocking intramedullary nail）。如何選用最合適的手術(shù)方案，以到達(dá)治療疾病的同時又能利于患者早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥，降低死亡率并提高生活質(zhì)量是骨科醫(yī)生常常面臨的臨床問題。該研究回顧性分析了2013年1月—2017年8月間應(yīng)用動力髖螺釘（DHS）和剪刀體位下的標(biāo)準(zhǔn)γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘（γ-Ⅲ standard interlocking intramedullary nail）治療高齡患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折86例，均取得良好療效，現(xiàn)對兩種不同術(shù)式的療效作一比較分析，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的外傷史，急性起病，傷后經(jīng)X片或者CT攝片明確診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折;②年齡≥60周歲;③傷后1周內(nèi)施行手術(shù)治療。④ 該研究所選病例都經(jīng)過患者及家屬知情同意，并獲得該院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2? 研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)病前患者就患有其他疾病而不能自行下地行走者;合并有其他良、惡性疾病，且預(yù)期壽命<12個月;病理性骨折;術(shù)前患有其他嚴(yán)重髖部疾病，髖關(guān)節(jié)功能已經(jīng)嚴(yán)重受限，如髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、強制性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

1.3? 病例資料

共方便選取86例患者，其中男性45例，女性41例，年齡60～92歲，平均年齡（69.3±4.6）歲。所有患者術(shù)前常規(guī)行包括股骨上段的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片和患側(cè)髖關(guān)節(jié)螺旋CT三維重建。并依據(jù)AO分型標(biāo)準(zhǔn)分型[5]，其中A1型38例，A2型32例，A3型16例。安排老年患者于傷后2～5 d病情平穩(wěn)后實施手術(shù)治療。

1.4? 圍手術(shù)期準(zhǔn)備

相對于年輕患者而言，老年患者常常合并有糖尿病、冠心病、痛風(fēng)等多種慢性疾病，且各臟器、器官功能老化，代謝緩慢，恢復(fù)能力較差。圍手術(shù)期需調(diào)整各項生理指標(biāo)到最佳最佳狀態(tài)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥。術(shù)前根據(jù)病情需要，請麻醉科、心內(nèi)科、呼吸科等多科室協(xié)同診療，評估手術(shù)風(fēng)險，制定風(fēng)險預(yù)案。

1.5? 手術(shù)方法

A組：剪刀體位下標(biāo)準(zhǔn)γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘組：剪刀體位的擺放具有術(shù)中透視良好，透視次數(shù)少，手術(shù)操作方便等優(yōu)點。待麻醉成功后患者平臥于手術(shù)床，小心牽引復(fù)位患肢后使患肢內(nèi)旋、內(nèi)收伸直。在矢狀面上，患側(cè)下肢較健側(cè)下肢上抬30°左右，兩腿交叉擺放形成剪刀樣體位（圖1）。然后健側(cè)放置C臂機(jī)X透視機(jī)至骨折滿意復(fù)位位置并維持復(fù)位狀態(tài)。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒，鋪巾，取大粗隆頂點上方3 cm股骨干軸方向縱形切口，長約5 cm，于股骨大粗隆頂點前1/3處確定進(jìn)針點后插入導(dǎo)針，擴(kuò)髓后置入一枚帶鎖髓內(nèi)釘，透視位置滿意后再打入頭頸釘導(dǎo)針尖端至股骨頭下0.5 cm，正側(cè)位透視確定進(jìn)釘深度、方向滿意，再攻絲后擰入一枚頭頸螺釘，按操作程序擰入遠(yuǎn)端鎖定釘，主釘擰入封帽。透視后確定鎖緊后逐層閉合傷口。B組：DHS組 患者仰臥位于骨科牽引手術(shù)床上，在C型臂X線透視機(jī)輔助下取患肢外展內(nèi)旋位進(jìn)行骨折牽引閉合復(fù)位。滿意復(fù)位后采取股骨近端外側(cè)入路，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾后取縱行切口，常約10～12 cm，充分顯露股骨大轉(zhuǎn)子及股骨近端，于大轉(zhuǎn)子頂點下2.0～2.5 cm處，用135°定位器輔助定位，置入導(dǎo)針于股骨頸中央或稍偏下部。進(jìn)針深度達(dá)股骨頭軟骨下約5～10 mm。并術(shù)中X線攝片確認(rèn)位置后沿導(dǎo)針方向置入長度適中的拉力螺釘，鏈接套筒鋼板，擰入加壓螺釘。留置引流管后逐層閉合傷口。

1.6? 術(shù)后處理

兩組手術(shù)術(shù)后常規(guī)予鎮(zhèn)痛、抗凝、預(yù)防感染治療，術(shù)后24 h后開始床上功能鍛煉，48 h內(nèi)拔除創(chuàng)口內(nèi)負(fù)壓引流管，加強各項生理指標(biāo)的檢測，控制慢性疾病的病情?；颊咝g(shù)后8～12 d根據(jù)復(fù)查X片骨折愈合情況決定是否可完全負(fù)重。

1.7? 觀察指標(biāo)及療效評估

比較兩組患者在術(shù)中出血量，手術(shù)時間，術(shù)中X線曝光次數(shù)。臨床的療效評價指標(biāo)包括患者滿意度評價、骨折愈合時間，末次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris評分等。

1.8 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組計量資料采用獨立樣本t檢驗分析，兩組計數(shù)資料（%）表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

86例老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)均取得成功，并獲術(shù)后隨訪6～20個月。標(biāo)準(zhǔn)γ-Ⅲ型標(biāo)準(zhǔn)髓內(nèi)釘組術(shù)后有一例發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，DHS組術(shù)后有3例發(fā)生下肢深靜脈血栓，經(jīng)保守治療后治愈。DSH組有1例出現(xiàn)鋼板松動、退釘。

手術(shù)時間：標(biāo)準(zhǔn)γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘組（50.0±7.8）min，DHS組（66.3±10.4）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中出血量：標(biāo)準(zhǔn)γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘組（50.6±18.7）mL，DHS組（150.5±58.8）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)中X線曝光次數(shù)：標(biāo)準(zhǔn)γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘組（20±3）次，DHS組（28±2）次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。末次隨訪Harris評分，標(biāo)準(zhǔn)γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘：優(yōu)（90～100分）28例，良（80～89分）13例，中（70～79分）2例，差（<70分）1例，優(yōu)良率93.2%，DHS組：優(yōu)27例，良12例，中1例，差2例，優(yōu)良率92.3%。差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

患者，男，78歲，車禍外傷，左側(cè)A1型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，行剪刀體位下髓內(nèi)釘固定術(shù)治療。

3? 討論

由于國家計劃生育政策的影響和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，中國近十年來60歲及以上人口比例逐年增加[6]，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率越來越高，多由直接或者間接暴力所致，有報道顯示，由于老年患者常伴有骨質(zhì)疏松，骨量丟失，韌度下降，故易造成嚴(yán)重的粉碎性骨折。老年患者，特別是不穩(wěn)定性、粉碎性的股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療常常容易出現(xiàn)墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成及相應(yīng)器官栓塞、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等風(fēng)險，骨折處畸形無法矯正，保守治療肢體功能很難獲得滿意的恢復(fù)[7]。另外老年患者手術(shù)耐受性差，圍手術(shù)期和術(shù)后長時間的臥床易發(fā)各種臥床并發(fā)癥甚至原內(nèi)科合并癥加重。為了獲得更好恢復(fù)和療效，目前手術(shù)治療已成為首選[8]。

目前臨床上手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方法主要有兩大類[4]：髓內(nèi)固定和髓外固定。動力髖螺釘（DHS，dynamic hiP screw）曾經(jīng)被認(rèn)為是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，取得了良好的手術(shù)治療效果。DHS符合髖部的生物力學(xué)要求，維持良好的股骨頸干角[9]，但同時DHS的缺點也很明顯，主要有手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多、手術(shù)及麻醉時間長，治療粉碎性不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折時候易髖內(nèi)翻，鋼板勞損性斷裂、畸形愈合等缺點。γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘術(shù)符合現(xiàn)代提倡的微創(chuàng)理念[10]，其術(shù)式屬于軸心固定，其5°的外偏角設(shè)計便于從股骨粗隆頂點微創(chuàng)置入，使股骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)均勻承受應(yīng)力，股骨髓腔釘可減少對大粗隆側(cè)壁和臀中肌的醫(yī)源性傷害。特定的雙螺釘連鎖設(shè)計提高了股骨頭抗旋轉(zhuǎn)能力。手術(shù)操作簡單，內(nèi)固定可靠性強，創(chuàng)傷小，骨量丟失少，適合老年人早期功能鍛煉，減少長期臥床帶來的褥瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥[11]。

Zeng等[1]通過Meta分析DHS和γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘術(shù)治療股骨粗隆間骨折發(fā)現(xiàn)，無論采用何種手術(shù)，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和臨床效果評價無統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。本研究中兩組手術(shù)患者術(shù)后末次隨訪Harris評分結(jié)果也相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.13）。沈?qū)幗璠13]等通過比較DHS，解剖型鎖定鋼板（LCP），股骨近端髓內(nèi)釘、人工股骨頭置換術(shù)這4種術(shù)式發(fā)現(xiàn)，股骨近端髓內(nèi)釘術(shù)是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想固定術(shù)式，其出血量明顯少于其他術(shù)式出血量（120.5±7.8）mL（P<0.05），術(shù)后臥床時間短，僅2例發(fā)生股骨頭切割，內(nèi)固定失敗率為3.0%，術(shù)后優(yōu)良率高。我們的研究顯示標(biāo)準(zhǔn)γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘術(shù)手術(shù)時間、術(shù)中X線曝光次數(shù)、手術(shù)出血量明顯低于DHS組（P<0.05），末次隨訪Harris評分手術(shù)優(yōu)良率為93.2%。同時由于我們γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘組術(shù)中改進(jìn)地采用剪刀體位，使患者健側(cè)下肢保持中立位，患側(cè)下肢較健側(cè)保持30°角，呈剪刀體位（圖1），這種“剪刀體位”利于手術(shù)操作的同時明顯減少C臂機(jī)透視時術(shù)中健側(cè)肢體對術(shù)野的遮擋，獲得滿意透視效果，減少術(shù)中透視次數(shù)，縮短手術(shù)時間[14]。我們γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘組的患者術(shù)后比HDS組能更早的下床活動，減少了患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成的概率，促進(jìn)了患者的術(shù)后快速康復(fù)。

綜上所述，我們的經(jīng)驗認(rèn)為在治療老年患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折中，剪刀體位下的標(biāo)準(zhǔn)γ-Ⅲ型髓內(nèi)釘具有明顯的優(yōu)勢，具有手術(shù)時間短，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)中X線曝光次數(shù)少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好等優(yōu)點，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-02-13）