王洪霞　鄭哲嵐　牟蕓　陳燕　胡志強　袁帥

[摘要] 目的 實時三維超聲心動圖評估功能性三尖瓣關(guān)閉不全患者三尖瓣成形前、后右室功能，為二尖瓣病變手術(shù)的同時實施三尖瓣成形提供依據(jù)。方法 方便選取2016年1月—2017年6月該院胸外科住院患者中二尖瓣病變合并功能性三尖瓣反流患者88例（輕度反流20例、中度反流38例及重度反流30例）作為成形組， 術(shù)中三尖瓣均行人工瓣環(huán)成形，隨機選取20例心臟結(jié)構(gòu)及功能正常者作為對照組，術(shù)前所有患者和對照組進行右室三維成像，術(shù)后6個月對所有患者施行右室三維成像，分析右室收縮功能，包括收縮末期容積（ RVESV ）、舒張末期容積（RVEDV）、每搏心輸出量（SV）、射血分?jǐn)?shù)（RVEF）。結(jié)果 術(shù)前成形組輕度反流組與正常對照組比較無明顯變化（P>0.01），術(shù)前成形組中度RVESV：（78.77±6.88）mL，RVEDV：（116.33±14.86）mL，SV：（60.57±12.11）mL，RVEF：（49.55±6.34）%及重度反流組RVESV：（83.50±10.66）mL，RVEDV：（132.75±13.11）mL，SV： （62.25±11.75）mL，RVEF：（40.34±5.71）%與輕度反流組（RVESV：（55.41±3.99）mL，RVEDV：（100.15±13.46）mL，SV：（56.83±7.71）mL，RVEF：（55.22±8.11）%比較均有明顯變化（P<0.01）， 中度及重度反流組RVESV 、RVEDV增大、SV下降、RVEF下降;輕度反流組各參數(shù)術(shù)前、術(shù)后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.01）;術(shù)后右室功能參數(shù)中度反流組ESV：（65.69±3.77）mL，EDV：（105.57±10.32）mL，SV：（60.68±8.72）mL，EF：（54.21±6.12）%及重度反流組ESV：（64.33±7.85）mL，EDV：（112.33±12.35）mL，SV：（70.13±9.38）mL，EF：（45.16±4.72）%與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），RVESV 及RVEDV減小、RVEF升高，右室功能比術(shù)前有好轉(zhuǎn)，反流量減少。結(jié)論 在治療左心瓣膜病變同時，對功能性三尖瓣反流患者行成形術(shù)能有效改善右室功能和預(yù)后。實時三維超聲心動圖能準(zhǔn)確評價功能性三尖瓣反流患者的右室功能，為正確的治療提供可靠依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 三維超聲;三尖瓣關(guān)閉不全;右室功能

[中圖分類號] R654? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）05（b）-0186-04

[Abstract] Objective To evaluate the anterior and posterior right ventricular function of tricuspid valvuloplasty in patients with functional tricuspid regurgitation by real-time three-dimensional echocardiography， and to provide a basis for tricuspid valvuloplasty during mitral valve surgery. Methods From January 2016 to June 2017， 88 patients with mitral valve disease complicated with functional tricuspid regurgitation were convenient selected enrolled in the hospital （20 cases of mild reflux， 38 cases of moderate reflux， and severe reaction flow in 30 cases） as the forming group， the intraoperative tricuspid valve was performed with artificial annulus. 20 patients with normal cardiac structure and function were randomly selected as the control group. All patients and control group underwent right ventricular three-dimensional imaging. Three-dimensional imaging of the right ventricle was performed in all patients， and right ventricular systolic function was analyzed， including end-systolic volume （RVESV）， end-diastolic volume （RVEDV）， cardiac output per stroke （SV）， and ejection fraction （RVEF）. Results There was no significant change in the mild reflux group between the preoperative group and the normal control group （P>0.01）. The preoperative group was moderate RVESV： （78.77±6.88）mL， RVEDV： （116.33±14.86）mL， SV： （60.57±12.11）mL， RVEF： （49.55±6.34）% and severe reflux group RVESV： （83.50±10.66）mL， RVEDV： （132.75±13.11）mL， SV： （62.25±11.75）mL， RVEF： （40.34±5.71）% and mild reflux group RVESV： （55.41±3.99）mL， RVEDV： （100.15±13.46）mL， SV： （56.83±7.71）mL， RVEF： （55.22±8.11）%. There were significant changes （P<0.01）. RVESV， RVEDV， SV decreased， RVEF decreased in moderate and severe reflux group; mild reflux. There were no statistically significant differences between the parameters of the group before and after operation （P>0.01）. The right ventricular function parameters were moderately refluxed ESV： （65.69±3.77）mL， EDV： （105.57±10.32）mL SV： （60.68±8.72）mL， EF： （54.21±6.12）mL and severe reflux group ESV： （64.33±7.85）mL， EDV： （112.33±12.35）mL， SV： （70.13±9.38）mL， EF： （45.16±4.72）% were statistically significant compared with preoperative （P<0.01）， RVESV And RVEDV decreased， RVEF increased， right ventricular function improved， and reverse flow decreased. Conclusion In the treatment of left valvular disease， anesthesia in patients with functional tricuspid regurgitation can effectively improve right ventricular function and prognosis. Real-time three-dimensional echocardiography can accurately evaluate the right ventricular function of patients with functional tricuspid regurgitation and provide a reliable basis for correct treatment.

[Key words] Three-dimensional ultrasound; Tricuspid regurgitation; Right ventricular function

在臨床床實踐中，功能性三尖瓣關(guān)閉不全非常多見，大多是由于左心病變繼發(fā)引起，其治療與否及其如何治療對患者的影響較大[1]，以往過多關(guān)注左心功能而未重視右心功能，由于右室結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，導(dǎo)致準(zhǔn)確地評價其功能受到限制，因此若能提供右室功能的準(zhǔn)確信息，將對臨床具有非常重要的指導(dǎo)意義[2]。該研究通過88例2016年1月—2017年6月到該院就診的患者進行分析，試圖提供三維超聲評價右室功能的準(zhǔn)確方法，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取因二尖瓣病變合并功能性三尖瓣反流要手術(shù)的患者88例（輕度反流20例，中度反流38例，重度反流30例），其中男性48例、女性40例，年齡（45.21±4.01）歲，所有病例組患者均在體外循環(huán)下行二尖瓣手術(shù)（置換或成形），在治療二尖瓣病變的同時，施行三尖瓣人工成形環(huán)成形，如無反流或少量反流，視為成功，如發(fā)現(xiàn)反流較多，將重新進行糾正。

對照組：20例，男性10例，女性10例，30～50歲，平均年齡（37±7.7）歲。均經(jīng)體檢檢查無明顯心肺疾病。所有入選病例均經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，并且征得患者或家屬同意。

1.2? 檢查方法

對所有患者在術(shù)前和術(shù)后6個月分別行右室功能分析，應(yīng)用Siemens SC2 000超聲儀，4Z1c三維探頭，選擇清晰的三維全容積成像，生成右室重構(gòu)圖像，同時得到右室功能參數(shù)，包括舒張末期容積（RVEDV）、收縮末期容積（ RVESV ）、每搏輸出量（SV）及射血分?jǐn)?shù)（RVEF）（圖1）。健康對照者采用同樣方法測量右室功能參數(shù)。

三尖瓣成形術(shù)后6個月，對患者進行心臟超聲檢查，記錄三尖瓣反流變化情況。

2? 結(jié)果

各組間年齡、性別等一般資料兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.1? 術(shù)前成形組輕度反流組右室功能參數(shù)與正常對照組比較

術(shù)前成形組中重度反流組右室功能參數(shù)與正常對照組、輕度反流組比較，有統(tǒng)計學(xué)意義，RVEDV 、RVESV增大、SV下降、RVEF下降，見表1。

2.2? 輕度反流組成形術(shù)前、后右室功能參數(shù)比較

中重度反流組成形術(shù)前、后右室功能參數(shù)有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6個月右室功能比術(shù)前好轉(zhuǎn) ，反流量相應(yīng)減少，RVEDV 、RVESV明顯減小、RVEF升高，見表1。

2.3? 所有患者術(shù)后6個月三尖瓣反流情況

輕微或無明顯三尖瓣反流74例，輕度三尖瓣反流11例，中度三尖瓣反流3例，見表2。

3? 討論

功能性三尖瓣關(guān)閉不全并不少見，但未引起足夠重視，二尖瓣術(shù)后發(fā)現(xiàn)部分患者三尖瓣關(guān)閉不全不但沒有好轉(zhuǎn)，久之竟發(fā)展為右心衰竭，面臨第二次手術(shù)的問題，而心臟二次手術(shù)風(fēng)險非常大，以至三尖瓣的處理與否成為心胸外科醫(yī)生不可回避的問題，因此三尖瓣成形術(shù)前、術(shù)后預(yù)后的評估意義尤其重大，可以為外科醫(yī)生提供手術(shù)依據(jù)。

右室功能的評價一直是難點，二維超聲測量是在對心腔幾何形態(tài)的假設(shè)的基礎(chǔ)上的，對于不規(guī)則的右室形態(tài)其臨床應(yīng)用受到限制[3]，實時三維超聲成像快速，能夠立體的呈現(xiàn)右室形態(tài)、結(jié)構(gòu)。

該文利用實時三維超聲評估右室功能，發(fā)現(xiàn)在輕度反流時，RVEDV、RVESV尚在正常范圍，RVEF沒有明顯減低，隨著疾病的發(fā)展，至中、大量反流階段，肺動脈壓力增高，右室功能的損害明顯顯現(xiàn)，右室增大，RVEDV、RVESV增大，RVEF減低，3組EF值分別為（53.23±4.25）%，（49.55±6.34）%，（40.34±5.71）%，說明三尖瓣反流對右室功能有不同程度的影響，與王帆順[4]研究結(jié)果一致，EF值分別為（51±4）%，（46±6）%，（44±5）%，與不同肺動脈壓力對右室影響研究結(jié)果相似[5-7]，由于三尖瓣反流， 致使右室容量負(fù)荷增加，右室容積也隨之逐漸增大，輕度反流時，右室尚在代償范圍內(nèi)，心肌收縮力正常， 右室容量及RVEF正常，中重度反流時，右室容量長期處于高負(fù)荷狀態(tài)下，右室腔形態(tài)失常，RVEDV明顯增大，同時右室壓力負(fù)荷也開始增大，心肌明顯受累，心肌肥厚，收縮力減低，EF值減低。

該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：輕度反流組三尖瓣成形前后右室容積RVEDV、RVESV變化不明顯;而中重度反流組成形術(shù)后右室容積參數(shù)RVEDV、RVESV顯著降低，EF升高，兩組術(shù)后EF值分別為（50.21±6.12）%，（45.16±4.72）%，提示三尖瓣成形術(shù)對于改善由于三尖瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的右室功能降低有明顯的作用，原因為：右室功能具有很大的可逆性，對右室收縮功能障礙采取相應(yīng)治療措施，盡可能早的治療，可使其功能逐漸恢復(fù)。三尖瓣成形術(shù)后，三尖瓣反流減少，右心負(fù)荷減輕，右室容量相應(yīng)減少，右室心肌收縮力有所增強。而少量反流時，因為右室功能受損不明顯，因此成形前后無明顯變化。有學(xué)者[8]應(yīng)用實時三維超聲心動圖評估右室功能，發(fā)現(xiàn)三維右室功能參數(shù)能較好的反映房缺患者術(shù)前、術(shù)后右室收縮功能，和該文研究結(jié)果相似。Fujimoto等[9]測量15例健康人右心功能，三維測量的EDV、ESV、EF與MRI高度相關(guān)（r=0.94，0，97和0.90），也認(rèn)為3DE可準(zhǔn)確測量正常右心室功能。而OTA等[10]是基于造影，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)右室容積EDV、ESV和右室EF與真實測值一致，因此認(rèn)為實時三維超聲是較理想評價右室功能的方法。李一丹等[11]研究表明，與“金標(biāo)準(zhǔn)”MRI 比較，實時三維超聲具有半自動內(nèi)膜檢測技術(shù)，可直接定量測量右室心腔容積， 其準(zhǔn)確性和可行性也在該研究中得到證實。