羅玉　肖文霞　劉梅　薛滿松　劉玉淑　李雪冬　程曄　楊思柳

【摘要】 目的：通過對筆者所在醫(yī)院5年間分娩鎮(zhèn)痛狀況的分析，了解筆者所在醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛的實施情況，并分析分娩鎮(zhèn)痛率與剖宮產(chǎn)率的關(guān)系，為臨床廣泛開展分娩鎮(zhèn)痛提供理論依據(jù)。方法：回顧性分析北京市東城區(qū)第一婦幼保健院2014年1月1日-2018年12月31日行分娩鎮(zhèn)痛患者的臨床資料。結(jié)果：（1）5年間平均分娩鎮(zhèn)痛率為15.83%。分娩鎮(zhèn)痛率逐年提高，2014年最低為3.04%，2018年最高為33.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=339.92，P<0.01）;（2）5年間分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率平均為20.68%，2014年最高為37.14%，2018年最低為16.61%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=8.55，P<0.01）;（3）5年間平均剖宮產(chǎn)率為42.32%，2014年最高為51.30%，2018年最低為33.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=63.11，P<0.01）。分娩鎮(zhèn)痛率與剖宮產(chǎn)率呈負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（r=-0.910，P<0.05）。結(jié)論：分娩鎮(zhèn)痛可降低剖宮產(chǎn)率，目前我國的分娩鎮(zhèn)痛率還很低，應(yīng)大力提倡和促進分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 分娩鎮(zhèn)痛率; 剖宮產(chǎn)率; 分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.070 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）18-0-03

分娩是自然的生理現(xiàn)象，在分娩過程中伴隨宮縮出現(xiàn)的分娩痛使產(chǎn)婦非常痛苦。在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)上，分娩痛僅次于燒傷灼痛，排在第二位，對于分娩疼痛，約44%初產(chǎn)婦感覺疼痛難忍[1]。分娩痛可造成產(chǎn)婦緊張、恐懼等不良情緒，可導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)兒茶酚胺水平升高、產(chǎn)程延長及胎兒窘迫等，影響母兒結(jié)局;分娩痛還是導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的高危因素之一[2]。近年來，隨著麻醉技術(shù)的提高和發(fā)展，分娩鎮(zhèn)痛在國內(nèi)多家醫(yī)院逐漸開展。分娩鎮(zhèn)痛不僅可改善產(chǎn)婦身心健康和分娩結(jié)局，也是人文關(guān)懷的重要部分。因此，積極倡導(dǎo)和推行分娩鎮(zhèn)痛，使每一位產(chǎn)婦都能享受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)愛，能享受到人性化關(guān)懷，是當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢，也是社會文明進步的表現(xiàn)。為了解近年來筆者所在醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛的實施情況，本文分析了2014-2018年筆者所在醫(yī)院的分娩鎮(zhèn)痛狀況，并分析分娩鎮(zhèn)痛率和剖宮產(chǎn)率的相關(guān)性，為推行分娩鎮(zhèn)痛提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫(yī)院2014年1月1日-2018年12月31日住院分娩的所有孕婦資料，年齡20～45歲，平均（30.5±0.8）歲;孕周31～42周，平均（38.5±1.3）周;5年間分娩總數(shù)6 325例，其中實施分娩鎮(zhèn)痛1 001例，剖宮產(chǎn)2 677例。

1.2 方法

首先，對產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，讓每個產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士都充分了解分娩鎮(zhèn)痛的實施、注意事項等;其次，加強孕婦學(xué)校的宣傳力度，增加麻醉師的講課頻率，增加麻醉師與產(chǎn)婦及家屬的溝通與互動，并以宣傳冊、圖片等形式進行宣傳;自2018年初開始，醫(yī)院開設(shè)麻醉科門診，建議孕晚期產(chǎn)婦常規(guī)就診麻醉科門診，麻醉師以一對一的方式給產(chǎn)婦及家屬答疑解惑，并且距分娩鎮(zhèn)痛的實施尚有一段時間，可以讓產(chǎn)婦及家屬充分了解分娩鎮(zhèn)痛的每個環(huán)節(jié)，為產(chǎn)時接受分娩鎮(zhèn)痛做好鋪墊。

1.3 觀察指標(biāo)

采用回顧性分析的方法，將5年來的分娩總數(shù)、自娩例數(shù)、剖宮產(chǎn)例數(shù)、分娩鎮(zhèn)痛例數(shù)、分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)例數(shù)錄入Excel表格，分析每年的分娩鎮(zhèn)痛率、分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)錄入計算機，用SPSS 17.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，分娩鎮(zhèn)痛率與剖宮產(chǎn)率行Pearson相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2014-2018年分娩鎮(zhèn)痛率情況

5年間分娩總數(shù)為6 325例，實施分娩鎮(zhèn)痛1 001例，平均分娩鎮(zhèn)痛率為15.83%。分娩鎮(zhèn)痛率逐年提高，2014年最低為3.04%，2018年最高為33.78%（字2=339.92，P<0.01），見表1。

2.2 2014-2018年分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率情況

5年間共實施分娩鎮(zhèn)痛1 001例，分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)207例，平均轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為20.68%。2014年轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率最高為37.14%，2018年最低為16.61%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=8.55，P<0.01），見表2。

2.3 分娩鎮(zhèn)痛率與剖宮產(chǎn)率相關(guān)性分析

5年間平均剖宮產(chǎn)率為42.32%，2014年剖宮產(chǎn)率最高為51.30%，2018年剖宮產(chǎn)率最低為33.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=63.11，P<0.01）。分娩鎮(zhèn)痛率與剖宮產(chǎn)率呈負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（r=-0.910，P<0.05）。

3 討論

3.1 分娩鎮(zhèn)痛率分析

分娩痛是伴隨子宮收縮的疼痛，其和人類的出現(xiàn)一樣古老，并不是簡單的疼痛，而是包含感覺、情感及感知的復(fù)雜現(xiàn)象。盡管分娩痛對于健康孕婦來說不是威脅生命的，但其可以引起神經(jīng)系統(tǒng)刺激，導(dǎo)致孕婦高血壓和氧氣消耗增加，影響母體胎盤血液供應(yīng)[3]。此外，分娩痛可引起孕婦緊張、恐懼及焦慮等精神危害。因此，減少或降低分娩痛，減少分娩痛對母兒造成的身心傷害，使產(chǎn)婦快樂分娩，保障母嬰健康，是產(chǎn)婦、家屬及助產(chǎn)機構(gòu)共同關(guān)注的內(nèi)容，是現(xiàn)代圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求，也是促進社會發(fā)展、提高人口素質(zhì)的有效措施。近年來，隨著產(chǎn)科和麻醉科的發(fā)展和合作，分娩鎮(zhèn)痛的技術(shù)水平得到了很大提高，分娩鎮(zhèn)痛的實施也在全球范圍內(nèi)得到了大力推廣。目前，在西方發(fā)達國家，分娩鎮(zhèn)痛率已高達85%，我國目前尚沒有基于全國范圍的分娩鎮(zhèn)痛率報道。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會曾在全國開展了分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)我國不同的地區(qū)分娩鎮(zhèn)痛率不同，并且差距很大，華北地區(qū)最高為30.77%，西北地區(qū)最低為1.02%[4]?？梢?，我國的分娩鎮(zhèn)痛率總體普及率偏低，尚有很大的提高空間。本研究發(fā)現(xiàn)，5年間筆者所在醫(yī)院分娩總數(shù)6 325例，其中實施分娩鎮(zhèn)痛1 001例，平均分娩鎮(zhèn)痛率為15.83%，明顯低于國外發(fā)達國家水平，也明顯低于我國華北部分地區(qū)水平。分析原因可能為：（1）產(chǎn)婦及家屬依存性差。雖然筆者所在醫(yī)院一直大力推行分娩鎮(zhèn)痛，孕婦學(xué)校也多次安排麻醉師講課，仍有部分產(chǎn)婦及家屬擔(dān)心麻藥對胎兒造成傷害，從而拒絕分娩鎮(zhèn)痛。（2）費用問題。目前，分娩鎮(zhèn)痛幾乎為自費，部分產(chǎn)婦因考慮費用而拒絕分娩鎮(zhèn)痛。（3）產(chǎn)程過快，失去分娩鎮(zhèn)痛機會。目前，椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛是被世界上許多國家普遍接受和廣泛應(yīng)用的鎮(zhèn)痛方法[5]?；谠摲绞降姆置滏?zhèn)痛時機一直是學(xué)者們爭議的問題。傳統(tǒng)觀點認為，宮口開至3 cm時，疼痛逐漸劇烈，此時開始分娩鎮(zhèn)痛，不會對宮縮產(chǎn)生明顯影響。目前筆者所在醫(yī)院應(yīng)用的分娩鎮(zhèn)痛方式為患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）模式，是經(jīng)典的硬膜外阻滯給藥模式。2014-2016年，筆者所在醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛時機是宮口開大3 cm開始。但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分產(chǎn)婦特別是多數(shù)經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進展過快，宮口開大3 cm后，宮口迅速開全，胎兒娩出，沒有足夠的時間行分娩鎮(zhèn)痛。近年來，隨著國內(nèi)外對分娩鎮(zhèn)痛研究的不斷深入，大量臨床證據(jù)表明，潛伏期開始分娩鎮(zhèn)痛不影響產(chǎn)程進展，不會增加剖宮產(chǎn)率。我國分娩鎮(zhèn)痛專家共識（2016版）指出，潛伏期開始椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛并不增加剖宮產(chǎn)率，也不延長第一產(chǎn)程。因此，臨床不再以產(chǎn)婦宮口大小作為分娩鎮(zhèn)痛開始的時機，產(chǎn)婦進入產(chǎn)房后只要有鎮(zhèn)痛需求即可實施[6]。近兩年來，筆者所在醫(yī)院實施潛伏期開始分娩鎮(zhèn)痛，即宮口開大1～3 cm開始給予分娩鎮(zhèn)痛，使失去分娩鎮(zhèn)痛機會的產(chǎn)婦越來越少，從而使更多產(chǎn)婦特別是經(jīng)產(chǎn)婦可以享受無痛分娩，享受快樂分娩。本研究顯示，筆者所在醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛率逐年提高，2014年最低為3.04%，2018年最高為33.78%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這與筆者所在醫(yī)院大力提倡和推行無痛分娩有關(guān)。

3.2 分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率分析

本研究顯示，5年間共實施分娩鎮(zhèn)痛1001例，分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)207例，平均轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為20.68%。分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率2014年最高為37.14%，2018年最低為16.61%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對這些分娩鎮(zhèn)痛后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)患者的臨床資料進行分析發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)指征均為產(chǎn)科因素，由于實施了分娩鎮(zhèn)痛，患者疼痛感減輕，可以得到充分休息，精神也得以放松，因此，沒有因疼痛而造成的社會因素剖宮產(chǎn)。5年間，除了2017年轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率（23.49%）高于前一年外，其他年間轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率逐漸下降，這可能與多種因素有關(guān)。首先，隨著分娩鎮(zhèn)痛的開展，麻醉師水平逐步提高，在給藥劑量及持續(xù)時間等方面更有經(jīng)驗;其次，助產(chǎn)士對于分娩鎮(zhèn)痛的了解在不斷加深，在觀察分娩鎮(zhèn)痛后患者的宮縮情況、胎心監(jiān)測方面及第二產(chǎn)程中指導(dǎo)產(chǎn)婦用力等方面更有把握;再者，產(chǎn)科醫(yī)生對分娩鎮(zhèn)痛的知識掌握的越來越多。分娩鎮(zhèn)痛既涉及到麻醉科又關(guān)系到產(chǎn)科，需要產(chǎn)科與麻醉科的共同協(xié)作。隨著分娩鎮(zhèn)痛的開展，產(chǎn)科大夫?qū)Ψ置滏?zhèn)痛引起的不良反應(yīng)如發(fā)熱等有了更好的理解與處理，避免了不必要的剖宮產(chǎn)。

3.3 分娩鎮(zhèn)痛率與剖宮產(chǎn)率的關(guān)系

剖宮產(chǎn)率是反映一個國家和地區(qū)衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)，近年來，我國的剖宮產(chǎn)率不斷升高，遠遠超過WHO提出的剖宮產(chǎn)率（15%）[7-8]。2012年，北京市婦產(chǎn)醫(yī)院對中國14個省、市、自治區(qū)39家二級和三級醫(yī)院的孕婦進行了調(diào)查，結(jié)果顯示，平均剖宮產(chǎn)率為54.5%，剖宮產(chǎn)率最高達81.6%。本文結(jié)果顯示，5年來筆者所在醫(yī)院平均剖宮產(chǎn)率為42.32%，這與30年來北京地區(qū)的平均剖宮產(chǎn)率（42.6%）相近，但仍高于WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)，因此降低剖宮產(chǎn)率仍是當(dāng)前面臨的艱巨任務(wù)。

目前，對于分娩鎮(zhèn)痛與剖宮產(chǎn)率的關(guān)系報道不一。有研究認為，分娩鎮(zhèn)痛對剖宮產(chǎn)率沒有影響[9];另有研究認為，分娩鎮(zhèn)痛可引起產(chǎn)程延長從而增加剖宮產(chǎn)率[10];還有研究認為，分娩鎮(zhèn)痛可減少產(chǎn)婦疼痛，可減少由于恐懼和疼痛導(dǎo)致的社會因素剖宮產(chǎn)，因此分娩鎮(zhèn)痛是降低剖宮產(chǎn)率的有效手段[11]。本文結(jié)果顯示，隨著分娩鎮(zhèn)痛率的逐漸升高，剖宮產(chǎn)率逐漸降低，二者呈負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這說明分娩鎮(zhèn)痛可明顯降低剖宮產(chǎn)率。因此，大力開展分娩鎮(zhèn)痛是減少剖宮產(chǎn)的有效措施之一。

總之，分娩鎮(zhèn)痛是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的重要內(nèi)容之一，也是人類生育文明和優(yōu)生醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求。分娩鎮(zhèn)痛的目的是給產(chǎn)婦提供情感上的滿足，使產(chǎn)婦能夠在經(jīng)歷盡可能少的焦慮、痛苦和疲憊及對母胎危害最低程度的情況下順利分娩健康嬰兒[12]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會及美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會提出，產(chǎn)婦需求就是分娩鎮(zhèn)痛的充分而且正當(dāng)?shù)睦碛蒣13]。目前在多數(shù)發(fā)達國家，分娩鎮(zhèn)痛已被廣泛應(yīng)用，而在許多發(fā)展中國家，分娩鎮(zhèn)痛率普遍偏低。近年來，隨著經(jīng)濟、科技的快速發(fā)展，我國的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也取得了巨大進步，但是我國的分娩鎮(zhèn)痛率還很低，還有很多產(chǎn)婦未能享受到分娩鎮(zhèn)痛而痛苦分娩。因此，我國應(yīng)該大力提倡和推行分娩鎮(zhèn)痛，讓所有產(chǎn)婦遠離疼痛，把幸福還給所有產(chǎn)婦，爭取做到人人享有“無痛分娩”，人人享有“生殖健康”。

參考文獻

[1]白云波，徐銘軍.分娩鎮(zhèn)痛熱點爭議[J/OL].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2016，12（6）：739-741.

[2] Riazanova O V，Alexandrovich Y S，Ioscovich A M.The relationship between labor pain management，cortisol level and risk of postpartum depression development：a prospective nonrandomized observational monocentric trial[J].Anaesthesia and Intensive Care，2018，25（2）：123-130.

[3] Geltore T E，Taye A，Kelbore A G.Utilization of obstetric analgesia in labor pain management and associated factors among obstetric caregivers in public health facilities of Kembata Tembaro Zone，Southern Ethiopia[J].Journal of Pain Research，2018，11：3089-3097.

[4]徐銘軍，姚尚龍.中國分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀與對策[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2018，39（4）：289-337.

[5] Puthenveettil N，Mohan A，Rajan S，et al.Labor epidural analgsia：comparison of two different intermittent bolus regimes[J].Anesth Essays Res，2018，12（4）：832-836.

[6]沈曉鳳，姚尚龍.分娩鎮(zhèn)痛專家共識：2016版[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2016，32（8）：816-818.

[7]侯磊，李光輝，鄒麗穎，等.全國剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比調(diào)查的多中心研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（10）：728-735.

[8]錢睿亞，陳政弘，張為遠，等.北京地區(qū)剖宮產(chǎn)率變化及指征分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2016，45（12）：112-116.

[9] Antonakou A，Papoutsis D.The effect of epidural analgesia on the delivery outcome of induced labour：a retrospective case series[J].International Journal of Gynecology & Obstetrics，2016，20：5740534.

[10] Chen S Y，Lin P L，Yang Y H，et al.The effects of different epidural analgesia formulas on labor and mode of delivery in nulliparous women[J].Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology，2014，53（1）：8-11.

[11]徐銘軍.分娩鎮(zhèn)痛是降低剖宮產(chǎn)率的有限手段[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14（3）：196-197.

[12] Hodnett E D，Gates S，Hofmeyr G J，et al.Continuous support for women during childbirth[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2017，7：CD003766.

[13] Nabukenya M T，Kintu A，Wabule A，et al.Knowledge，attitude and use of labour analgesia among women at a low-income country antenatal clinic[J].BMC Anesthesiol，2015，15：98.

（收稿日期：2019-01-28） （本文編輯：李盈）