張飛雪+牟鴻江

[摘要] 目的 探討影響剖宮產(chǎn)率的相關(guān)因素。 方法 對2008年1月～2012年12月貴州省黔南州中醫(yī)醫(yī)院剖宮產(chǎn)2075例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 社會因素和相對剖宮產(chǎn)指征放得太寬是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高的主要原因。 結(jié)論 衛(wèi)生行政部門適當(dāng)干預(yù)、正確的產(chǎn)前宣教、加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù)、改變觀念在一定程度上可控制剖宮產(chǎn)率。

[關(guān)鍵詞] 剖宮產(chǎn)率；影響因素；剖宮產(chǎn)

[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）01（a）-0058-03

剖宮產(chǎn)率的高低是衡量一個國家和地區(qū)衛(wèi)生水平和人口素質(zhì)高低的主要指標(biāo)[1]。近年來，由于剖宮產(chǎn)率的居高不下，增加了術(shù)后并發(fā)癥及患者的風(fēng)險。在孕產(chǎn)婦死亡率及新生兒死亡率高的地區(qū)，死亡率與剖宮產(chǎn)率顯示出負(fù)相關(guān)，但在死亡率低的地區(qū)，剖宮產(chǎn)率與死亡率顯示一定程度的正相關(guān)[2]。世界衛(wèi)生組織建議剖宮產(chǎn)率應(yīng)≤15%，以5%～10%較合適[3]。本文就影響剖宮產(chǎn)率的具體原因進(jìn)行分析，以探討在保證母子平安的條件下，真正合理掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年1月～2012年12月在黔南州中醫(yī)醫(yī)院住院分娩的產(chǎn)婦4199例，其中剖宮產(chǎn)2075例。

1.2 方法

對剖宮產(chǎn)術(shù)病例根據(jù)病歷記錄進(jìn)行回顧性統(tǒng)計，計算剖宮產(chǎn)率并分析剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，剖宮產(chǎn)均以第一指征進(jìn)行統(tǒng)計，統(tǒng)計得剖宮產(chǎn)率49.42%。

2 結(jié)果

2.1 2008～2012年剖宮產(chǎn)情況

2008～2011年剖宮產(chǎn)率有逐年上升趨勢，但2012年卻明顯下降，具體見表1。

表1 2008～2012年剖宮產(chǎn)情況

2.2 剖宮產(chǎn)的主要因素

全部剖宮產(chǎn)病例中有64例（3.08%）具有有絕對剖宮產(chǎn)指征，其中橫位18例、骨盆異常16例、頭盆不稱14例、前置胎盤（中央性）11例、先兆子宮破裂5例；有1456例（70.17%）具有相對剖宮產(chǎn)指征，主要包括瘢痕子宮189例、胎膜早破172例、雙胎35例、胎兒窘迫316例、臍帶繞頸276例、臀位102例、妊娠期高血壓疾?。ㄗ影B前期）86例、過期妊娠38例、第二產(chǎn)程延長3例、相對頭盆不稱14例、宮頸水腫3例、羊水過少44例、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥21例、羊水過多22例、先天性心臟病4例、活躍期停滯或活躍期延長57例、前置胎盤（邊緣性）14例、巨大兒20例、高脂血癥3例、胎兒生長受限2例、枕后位或枕橫位29例、血小板減少癥2例、腰椎間盤突出癥1例、IVF-ET術(shù)后1例、雙子宮1例、右側(cè)骶從神經(jīng)壓迫癥1例；因患者要求，無明顯醫(yī)學(xué)指征，社會因素亦稱非臨床因素，指無明顯醫(yī)學(xué)指征，孕產(chǎn)婦及其家屬要求剖宮產(chǎn)的有555例（26.75%）。

2.3 2008～2012年剖宮產(chǎn)的前五位指征

2008～2012年剖宮產(chǎn)前五位指征分別為社會因素、胎兒窘迫、臍帶繞頸、胎膜早破及瘢痕子宮，其中社會因素所占比例有上升趨勢，但2012年明顯下降，具體見表2。

表2 2008～2012年剖宮產(chǎn)的前五位指征[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)作為產(chǎn)科臨床開展最多的一項(xiàng)手術(shù)，且隨著麻醉和手術(shù)操作技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)的應(yīng)用指征有增寬趨勢，剖宮產(chǎn)曾一度使母子患病率及圍產(chǎn)期死亡率降低，但是隨著剖宮產(chǎn)率不斷增加，圍產(chǎn)期死亡率未再繼續(xù)下降。相反，麻醉風(fēng)險、產(chǎn)后出血、術(shù)后并發(fā)癥及再次分娩困難等問題有上升趨勢。世界衛(wèi)生組織提出了剖宮產(chǎn)率應(yīng)控制在15%以下，其2011年對亞洲的母兒健康調(diào)查顯示，我國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%，其中無指征的剖宮產(chǎn)率為11.7%，成為世界之最[4]?，F(xiàn)我國大部分地區(qū)縣鄉(xiāng)級醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率低于我國平均水平，而地州市級醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率稍高于平均水平，而部分醫(yī)院甚至超過75%，達(dá)到79.1%[5]。本院2008～2011年剖宮產(chǎn)率是高于我國平均水平，而2012年則低于平均水平。

3.1 剖宮產(chǎn)率升高的原因

3.1.1 社會因素成為我國大部分地區(qū)剖宮產(chǎn)率升高的主要因素 本院近5年來社會因素剖宮產(chǎn)均占首位，其中2011年高達(dá)44.62%，而我國大部分醫(yī)院社會因素也成為剖宮產(chǎn)首要因素，其中部分醫(yī)院社會因素甚至達(dá)到46.93%。從調(diào)查結(jié)果看，不但我國剖宮產(chǎn)率最高，而且非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)率也最高，是多數(shù)國家的20～50倍，這是中國剖宮產(chǎn)的一個特殊現(xiàn)象[6]。主要原因是現(xiàn)階段的產(chǎn)婦多為80后的獨(dú)生女，對疾病耐受差，怕痛，部分擔(dān)心陰道分娩后體形變形，陰道松弛，影響生活質(zhì)量。另外，封建迷信，選擇“吉日”剖宮產(chǎn)，以為這樣分娩的小孩健康、聰明。再者，計劃生育，只考慮生一胎，不考慮對再次懷孕或分娩的影響，不考慮近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。有的家庭考慮到孩子適齡上學(xué)問題，要求提前剖宮產(chǎn)。還有就是高齡初產(chǎn)婦的增加，不愿意冒風(fēng)險。最后，由于近幾年來我國農(nóng)村合作醫(yī)療保險及城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的全面鋪開，使產(chǎn)婦不必過多地?fù)?dān)心剖宮產(chǎn)住院費(fèi)用。

3.1.2 醫(yī)源性因素成為繼社會因素后另一主要因素 本院2008～2012年5年間，相對剖宮產(chǎn)中的胎兒窘迫、臍帶繞頸、胎膜早破、瘢痕子宮位居剖宮產(chǎn)中的2～5位，原因如下：①由于醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)的提高，胎心檢測儀、彩超廣泛應(yīng)用于臨床，胎兒窘迫及胎兒臍帶繞頸被更多地診斷，但同時也存在醫(yī)療過度的問題；胎兒窘迫要通過綜合分析來診斷[7]，不能單一憑胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果作為剖宮產(chǎn)的指征依據(jù)，因胎心監(jiān)測儀可導(dǎo)致假陽性改變，據(jù)報道可達(dá)45%～77%[8]，對臨床上出現(xiàn)胎心音變化的應(yīng)予以吸氧、改變體位、靜滴平衡液等綜合處理，連續(xù)反復(fù)多次動態(tài)觀察胎心監(jiān)護(hù)，必要時破膜觀察羊水性狀，若確診經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)，可行剖宮產(chǎn)終止妊娠，但若宮口已開全，胎兒雙頂徑已過坐骨棘，可行陰道助產(chǎn)快速結(jié)束產(chǎn)程；雖然彩超能清楚顯示臍帶繞頸，但同時產(chǎn)婦及家屬得知這些情況后易產(chǎn)生焦慮及恐懼的情緒，不利于陰道分娩；臍帶繞頸是可根據(jù)彩超檢查提供臍帶纏繞的周數(shù)及胎心監(jiān)測來了解有無胎兒窘迫，再綜合來判斷是否需剖宮產(chǎn)。②醫(yī)生自我保護(hù)意識的增強(qiáng)，隨著患者法律意識和維權(quán)意識的提高，醫(yī)療糾紛增多，加劇醫(yī)患關(guān)系的不和諧，產(chǎn)科是醫(yī)院糾紛高風(fēng)險的科室，加上年輕一代產(chǎn)科醫(yī)師由于處理難產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)不足及陰道助產(chǎn)能力下降；孕婦及家屬一旦提出剖宮產(chǎn)，為避免糾紛，院方便順從患者意愿；另外，部分醫(yī)務(wù)人員為減少繁瑣的產(chǎn)程觀察，降低風(fēng)險，在與產(chǎn)婦溝通時突出剖宮產(chǎn)優(yōu)點(diǎn)，放寬剖宮產(chǎn)指征，如胎兒窘迫、胎膜早破、瘢痕子宮等相對剖宮產(chǎn)的指征大大放寬，瘢痕子宮有報道陰道試產(chǎn)成功率可達(dá)60%～80%[9]，對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦來說，如果前次剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征已不存在，子宮下段橫切口可以陰道試產(chǎn)；胎膜早破12～18 h未發(fā)動宮縮可引產(chǎn)，若引產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)。③剖宮產(chǎn)技術(shù)提高，手術(shù)時間縮短，麻醉技術(shù)進(jìn)步，原來是手術(shù)及麻醉禁忌的不再成為禁忌，加上手術(shù)切口的美容縫合，術(shù)后的鎮(zhèn)痛，孕婦及家屬容易接受剖宮產(chǎn)。

3.2 如何降低剖宮產(chǎn)率

3.2.1 衛(wèi)生行政部門的干預(yù) 本院的剖宮產(chǎn)率2012年明顯下降，由2011年的55.41%降至2012年的44.87%，主要因?yàn)樯鐣蛩氐钠蕦m產(chǎn)率明顯下降，由2011年的44.62%降至2012年的26.28%，主要原因是自2012年開始，我州社保局便出臺了相關(guān)政策來控制剖宮產(chǎn)，其中一條是擇期剖宮產(chǎn)和無合并癥剖宮產(chǎn)的住院費(fèi)用報銷比例下調(diào)，從而大大控制社會因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，從而降低剖宮產(chǎn)率。

3.2.2 產(chǎn)前進(jìn)行正確宣教、改變孕婦及家屬的觀念 加強(qiáng)孕婦及家屬對陰道分娩優(yōu)點(diǎn)的認(rèn)識，宣傳自然分娩的優(yōu)越性，告知自然分娩是客觀規(guī)律，也是自然現(xiàn)象。把剖宮產(chǎn)存在的相關(guān)風(fēng)險因素和危害性對產(chǎn)婦和家屬盡到詳細(xì)告知的責(zé)任。如剖宮產(chǎn)子宮切除的發(fā)生率高于陰道分娩子宮切除的15.8倍，產(chǎn)后出血比陰道分娩出血高8～9倍，產(chǎn)褥感染高10～20倍[10]，特別是對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠婦女的影響。有文獻(xiàn)報道，剖宮產(chǎn)史是早期妊娠胎盤絨毛植入的高危因素，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險是無剖宮產(chǎn)史的35倍[11]，而瘢痕子宮妊娠胎盤植入為產(chǎn)科少見而兇險、危重的一種并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者大出血、休克、甚至死亡。另外剖宮產(chǎn)還可導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)，并發(fā)剖宮產(chǎn)兒綜合征等[12-14]。讓孕婦及家屬從專業(yè)角度了解剖宮產(chǎn)對母嬰的影響，正確選擇分娩方式，從而降低社會因素導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)。

3.2.3 加強(qiáng)產(chǎn)程的監(jiān)護(hù)，提高產(chǎn)科質(zhì)量 準(zhǔn)確觀察產(chǎn)程，提高產(chǎn)科助產(chǎn)技術(shù)及陰道分娩安全性，開展助產(chǎn)士陪伴分娩，無痛分娩等，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征；另外，為產(chǎn)科醫(yī)生創(chuàng)造安全條件，如醫(yī)療保險、人身保險及聘請法律顧問等[15]，減輕醫(yī)務(wù)人員職業(yè)壓力，降低醫(yī)源性剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，只有不斷提高健康教育，提高患者對正常分娩的認(rèn)識，了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)的優(yōu)缺點(diǎn)，改變患者對陰道分娩的恐懼及對剖宮產(chǎn)的傾向性；適當(dāng)?shù)男l(wèi)生行政部門干預(yù)，提高產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平，提高正確處理產(chǎn)程的能力，拓寬陰道助產(chǎn)術(shù)的實(shí)施機(jī)會，綜合提高陰道分娩的可能性，嚴(yán)格控制剖宮產(chǎn)指征，從而降低剖宮產(chǎn)率。

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（收稿日期：2014-08-28 本文編輯：李亞聰）