劉 玲 劉建民 彭廣能

(1.四川省崇州市百信動物醫(yī)院,四川成都 611230;2.四川農業(yè)大學動物醫(yī)學院,動物疫病與人類健康四川省重點實驗室,四川成都 611130)

腎上腺皮質機能減退（Hypoadrenocorticism，HOAC）又稱為阿狄森氏?。ˋddison’s Disease），是由功能性腎上腺皮質喪失引起的一種罕見的小動物疾病。典型的病因是免疫介導的腎上腺破壞，導致糖皮質激素和鹽皮質激素的產生不足[1]。HOAC一般多發(fā)于青年至中年的雌性犬，平均發(fā)病年齡為4歲，年齡范圍為2月齡到14歲。在新斯科舍獵鴨尋獵犬、標準貴賓犬和葡萄牙水犬具有遺傳性，在大胡子柯利犬的遺傳性不確定[2]。HOAC患犬通常有包括食欲不振在內的胃腸道癥狀的慢性病史，但也可能出現(xiàn)急性虛脫，臨床癥狀明顯突發(fā)性。最常見的臨床癥狀通常是模糊的，可能與胃腸道和精神狀態(tài)變化有關，包括嗜睡、厭食、嘔吐、體重減輕，因此易被認為是更常見的其他疾病，如胃腸道和泌尿道疾病。在近50%的患者中，HOAC的臨床癥狀是間歇性的。無應激性白細胞象、嗜酸性粒細胞增多、低鈉血癥、高鉀血癥、氮質血癥和小腎上腺是 HOAC。ACTH刺激試驗是目前診斷HOAC的金標準。本文通過對一例貴賓犬腎上腺皮質機能減退的診斷與治療過程進行分析，闡述其發(fā)病特點與診療方案，為臨床上此類病例的診治提供相應的方法與借鑒。

1 基本信息

標準貴賓犬，3 歲，雌性未絕育，免疫齊全，定期驅蟲，體重3.5 kg。主訴：該犬因嘔吐、厭食于2019年6月24日于本地另一家醫(yī)院就診時診斷為急性腎衰。治療期間該犬癥狀時好時壞，有時能自己吃東西，有時不能。治療半個月左右該犬癥狀仍無緩解，該醫(yī)院告知主人該犬病已到腎衰晚期，病情嚴重。該犬主人不愿放棄，后經(jīng)朋友介紹于2019年7月13日轉診至本院。

2 體格檢查

體溫38.5oC，呼吸24次/min，脈搏120次/min，體況評分3/9，脫水8%，CRT＞2S，黏膜蒼白，精神沉郁，虛弱無力，無法站立。

3 實驗室檢查

3.1 血細胞計數(shù)

前肢臂頭靜脈采血0.5 ml，EDTA抗凝，采用普康動物專用全自動三分類血球儀進行檢查，結果見表1。

由表1可知：紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比容輕度下降，提示存在輕度貧血。

3.2 血液生化指標檢測

前肢臂頭靜脈采血2 ml，肝素鋰抗凝，離心后分離血漿，用IDEXX動物專用全自動生化儀進行檢查，結果見表2。

表1 血細胞計數(shù)檢查結果

表2 血液生化指標檢查結果

由表2可知：尿素氮濃度上升提示輕度氮質血癥，SDMA濃度增加而肌酐在參考值范圍內提示該犬可能存在腎病。

3.3 電解質及血氣分析

前肢臂頭靜脈采血0.5 ml，采用雅培動物專用全自動血液電解質及氣體分析儀進行檢查，結果見表3。

表3 血液電解質及氣體分析結果

由表3可知：該犬呈現(xiàn)代謝性酸中毒、低血鈉、高血鉀，提示體內酸堿平衡被破壞、電解質紊亂；且鈉/鉀=23.25，與原發(fā)性腎上腺皮質機能減退相符。

3.4 特異性檢查

經(jīng)愛德士犬胰脂肪酶免疫反應性（SNAP cPL）試劑盒檢測，結果＞102.1 μg/L（參考值為2.2～102.1 μg/L），呈陽性。

4 腹部B超檢查

超聲可見小腎上腺（見圖 1），左側腎上腺最大寬度0.19 cm，右側腎上腺最大寬度0.22 cm，均小于0.32 cm，這表明腎上腺皮質萎縮。其余未見明顯異常。

圖1 左側為左腎上腺，右側右腎上腺

5 促腎上腺皮質激素（ACTH）刺激試驗

由于動物出現(xiàn)了低鈉高鉀的電解質紊亂且超聲檢查發(fā)現(xiàn)小腎上腺，初步懷疑為腎上腺皮質機能減退。因此進行ACTH刺激試驗確定。刺激前測得可的松濃度＜0.5 μg/dL；皮下注射合成ACTH 0.25 mg，1h后可的松值＜0.5 μg/dL。結合臨床表現(xiàn)與電解質變化，結果與腎上腺皮質機能減退相符合。

6 診斷

根據(jù)以上檢查結果，最終診斷該犬為原發(fā)性腎上腺皮質機能減退。

7 治療

靜脈輸注乳酸林格氏液糾正酸中毒，0.9%氯化鈉溶液糾正低血鈉，維生素、ATP、5%葡萄糖溶液和氨基酸補充營養(yǎng)，奧美拉唑保護胃腸粘膜，地塞米松磷酸鈉1 mg/kg補充糖皮質激素，直到可以口服潑尼松龍；皮下注射馬羅皮坦止吐。治療3天后，患犬精神好轉，癥狀消失，可主動采食，電解質恢復正常。患犬出院，醫(yī)囑按體重口服醋酸氫氟可的松0.02 mg/kg、潑尼松龍0.22 mg/kg，飲食以皇家犬腎臟處方糧為主，一月后復診。8月10日，畜主帶患犬提前復診，復查血液生化指標、SDMA和電解質血氣分析，所有指標均在正常范圍內，且該犬精神狀態(tài)很好。

8 討論

8.1 發(fā)病機理及原因

腎上腺皮質機能減退指原發(fā)性或繼發(fā)性腎上腺皮質機能不全。原發(fā)性腎上腺皮質機能不全最常見，主要是鹽皮質激素和糖皮質激素分泌不足引起的[3]。病因可能是腎上腺皮質的免疫介導破壞，藥物要到的腎上腺皮質壞死，酶抑制或浸潤性過程，如腫瘤或真菌性疾病。其中最典型的是腎上腺皮質的免疫介導破壞。通常，腎上腺皮質包括球狀帶（產生鹽皮質激素）、束狀帶和網(wǎng)狀帶（產生皮質醇），以相似的速度被破壞，導致皮質醇和醛固酮同時缺乏。一小部分患有 HOAC 的犬表現(xiàn)出電解質正常，皮質醇水平較低，稱為非典型 HOAC。該過程的病因尚不完全清楚。另外，電解質正常的犬也可能有低于正常的醛固酮水平，這表明免疫介導的所有層破壞和腎臟補償以維持正常電解質。在使用治療腎上腺皮質機能亢進的藥物后，也可能會發(fā)生。最后，浸潤性疾病包括腫瘤和真菌病，可能同時影響兩側腎上腺，導致腎上腺功能不全[1]。

8.2 臨床特征

腎上腺皮質機能減退一般多發(fā)于青年至中年雌性犬，平均發(fā)病年齡為4歲，年齡范圍為2月齡到14歲，在新斯科舍獵鴨尋獵犬、標準貴賓犬和葡萄牙水犬具有遺傳性，而在大胡子柯利犬的遺傳性不確定[2]。該病的患犬通常有包括食欲不振在內的胃腸道癥狀的慢性病史，但也可能出現(xiàn)急性虛脫，臨床癥狀明顯突發(fā)性。最常見的臨床癥狀通常是模糊的，可能與胃腸道和精神狀態(tài)變化有關，包括嗜睡、厭食、嘔吐、體重減輕，因此易被認為是更常見的其他疾病，如胃腸道和泌尿道疾病。在近50%的患者中，HOAC的臨床癥狀是間歇性的。

8.3 診斷

高鉀血癥、低鈉血癥和低氯血癥市HOAC的典型電解質變化，鈉/鉀比可反應這些電解質濃度的變化，常用作發(fā)現(xiàn)腎上腺皮質機能減退的診斷工具。鈉/鉀比正常值為（27～40）：1。在原發(fā)性腎上腺皮質機能減退時，比值常低于27[3]。本病例中患犬的鈉/鉀=23.25，與原發(fā)性腎上腺皮質機能減退相符。

由于原發(fā)性腎上腺皮質機能減退造成鹽皮質激素（主要為醛固酮）分泌減少，會直接影響腎臟對鈉離子的重吸收以及鉀離子和氫離子的排泄。鈉、氯的減少降低了腎臟的滲透壓地圖，從而導致腎小管液中水分不能被有效重吸收，再加上長期嘔吐腹瀉，造成動物機體血容量減少，出現(xiàn)腎前性氮質血癥。

在一項關于腎上腺測量的研究中，29只確診HOAC的犬中有28只左腎上腺厚度小于0.32 cm[2]。本病例中患犬的左側腎上腺最大寬度0.19 cm，右側腎上腺最大寬度0.22 cm均小于0.32 cm，進一步支持HOAC。

ACTH刺激試驗是目前診斷，HOAC的金標準。ACTH 刺激前后血漿可的松濃度＜2 μg/dL（55 nmoL/L），可以診斷為腎上腺皮質機能減退。基線皮質醇濃度是排除HOAC的一種成本較低的方法。由于幾乎所有HOAC患者的皮質醇濃度都小于2μg/dL（55 nmoL/L），基線皮質醇濃度為＞2 μg/dL（55 nmoL/L）就排除了診斷。本實驗的特異性為99.3%，但對電解質異常的動物的敏感性僅為75%。因此，如果畫著的基線皮質醇濃度＜2 μg/dL（55 nmoL/L），就需要ACTH刺激試驗來確診HOAC。其他的內分泌實驗室診斷，包括內源性ACTH、基礎和ACTH刺激后醛固酮水平的測量、可的松：ACTH比值、醛固酮：腎素比值，可有助于進一步區(qū)分原發(fā)性、繼發(fā)性和“非典型”HOAC[1]。

8.4 治療

該病的治療取決于動物的臨床狀態(tài)和機能減退的本質（即糖皮質激素、鹽皮質激素或兩者都缺乏）[3]。原則是糾正脫水和電解質紊亂，以及對癥治療。積極的靜脈輸液治療是急性阿狄森氏病患者治療的基礎，因為它可恢復正常血容量和電解質水平。維持治療包括糖皮質激素（如強的松龍）和鹽皮質激素（如DOCP）的補充，旨在穩(wěn)定電解質濃度和臨床癥狀。推薦的鹽皮質激素治療是注射 DOCP，但由于其很難獲得，因此我們使用的是氟氫可的松。為了早期發(fā)現(xiàn)“非典型”HOAC犬的鹽皮質激素缺乏癥，需要定期重新評估血液電解質。

8.5 預后

只要患者接受適當?shù)闹委熐抑魅擞辛己玫囊缽男裕ㄆ趶筒?，HOAC患犬的長期預后就非常好。

8.6 小結

腎上腺皮質機能減退是一種不常見的小動物疾病，其臨床癥狀具有多樣性，從非特異性的嗜睡、厭食、嘔吐、腹瀉、體重 減輕到顫抖、癲癇、急性低血容量休克都有可能出現(xiàn)，因此很容易被誤診為胃腸道疾病、急性腎衰等。如不及時明確診斷，常會出現(xiàn)生命危險。因此無論電解質是否出現(xiàn)異常，都不能排除腎上腺皮質機能減退，確診需要進行 ACTH 刺激試驗。