殷一紅 趙珊瓊 葉利群 婁江濤 林 晶 吳 萍

浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種病因復(fù)雜，影響人體生殖、內(nèi)分泌和代謝等的異質(zhì)性疾病，育齡期婦女發(fā)病率占8%～12%，且近年呈上升趨勢(shì)，但發(fā)病機(jī)制仍不明確。國(guó)內(nèi)外研究顯示PCOS人群中甲狀腺疾病，尤其是以橋本氏甲狀腺病為主的自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)發(fā)病率高達(dá)27%～38.7%，顯著高于普通人群。既往重視PCOS患者甲狀腺功能的篩查治療，但研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)甲狀腺自身抗體增高而功能正常時(shí)，亦可能導(dǎo)致內(nèi)分泌、生殖及代謝異常，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)此尚缺乏安全有效的治療措施，多以期待觀察為主。PCOS與AITD的流行病學(xué)、發(fā)病原因及機(jī)制存在密切關(guān)聯(lián)，當(dāng)患者同時(shí)罹患時(shí)，病情復(fù)雜，治療將更為棘手。本文在基于中醫(yī)“痰”病理特點(diǎn)及臨床用藥經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以化濕祛痰軟堅(jiān)法治療痰濕型PCOS合并AITD人群并隨訪觀察，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選擇2016年10月至2018年5月至寧波市中醫(yī)院婦科門診就診的痰濕型PCOS合并AITD（甲狀腺功能正常）的患者64例作為研究對(duì)象，年齡17～37歲，平均25.6±0.6歲，病程0.5～8年，平均3.5±0.2年，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，觀察組和對(duì)照組，每組32例。其中觀察組年齡25.7±0.2歲，病程3.4±0.6年；對(duì)照組年齡25.5±0.8歲，病程3.5±0.6年。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)寧波市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。納入研究者均詳細(xì)告知，并簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)：PCOS診斷依據(jù)鹿特丹會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)[1]：①稀發(fā)排卵或無排卵；②臨床有高雄激素表現(xiàn)；③超聲顯示卵巢多囊樣改變。上述3條中符合2條，并排除其他高雄激素病因如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等。AITD診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎》[2]，血清甲狀腺過氧化物酶抗體（TGAb）或甲狀腺球蛋白抗體（TPOAb）水平明顯升高，即可診斷為AITD。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究原則（試行）》[3]《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]，證屬痰濕型。

2 治療方法

2.1 觀察組：給予化濕祛痰軟堅(jiān)中藥口服。方藥組成：蒼術(shù)、香附、夏枯草各10g，半夏、枳殼各8g，生黃芪、生牡蠣、莪術(shù)、黨參各15g，茯苓12g，陳皮、制南星各6g，甘草5g。由本院中藥房統(tǒng)一制備，200ml/袋。從月經(jīng)周期第5天或黃體酮撤退性出血第5天開始口服，每日2次，溫服，連續(xù)服用，經(jīng)期停用。

2.2 對(duì)照組：給予達(dá)英-35（每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg）口服。服法：從月經(jīng)周期第5天或黃體酮撤退性出血第5天開始口服，每日1片，連續(xù)21天，于停藥第8天接著服用下一周期。

兩組均治療3個(gè)月，在停藥3個(gè)月后進(jìn)行隨訪。分別于治療結(jié)束及隨訪時(shí)進(jìn)行觀察指標(biāo)的檢測(cè)。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)：血清促卵泡生成素（FSH）、促黃體生成素（LH）（月經(jīng)第2～3天）、卵巢體積以及促甲狀腺激素（TSH）、TGAb、TPoAb的動(dòng)態(tài)變化情況。

3.2 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：經(jīng)過治療后，患者的月經(jīng)周期、月經(jīng)量連續(xù)3個(gè)月均恢復(fù)正常，血清性激素和B超檢查未見異常；有效：經(jīng)過治療后，患者的月經(jīng)周期、月經(jīng)量均恢復(fù)正常，持續(xù)期低于3個(gè)月，血清性激素檢查顯示，2.0≤LH/FSH≤3.0，B超結(jié)果顯示卵巢與治療前相比明顯縮?。粺o效；經(jīng)過治療后患者的月經(jīng)周期、月經(jīng)量與治療前相比無明顯變化[5-6]。

3.3 兩組各階段性激素水平和卵巢體積比較：見表1。

表1 兩組性激素水平和卵巢體積比較（±s，n=32）

表1 兩組性激素水平和卵巢體積比較（±s，n=32）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組卵巢體積（cm3）9.56±0.49 8.85±0.35#8.86±0.32*#9.64±0.32 8.84±0.31#9.15±0.30#時(shí)間治療前治療后隨訪時(shí)治療前治療后隨訪時(shí)FSH（U/L）5.86±1.10 6.11±1.07 6.11±0.93 5.86±1.13 6.43±1.34 5.96±0.79 LH（U/L）13.99±2.52 10.21±1.65#10.31±1.60*#14.98±7.27 10.48±3.25#12.14±1.83#

3.4 兩組各階段TSH、TGAb、TPoAb水平比較：見表2。

表2 兩組TSH、TGAb、TPoAb水平比較（±s，n=32）

表2 兩組TSH、TGAb、TPoAb水平比較（±s，n=32）

注：與治療前比較，#P＜0.05；與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組TPoAb（IU/ml）59.36±10.05 47.79±9.05#42.41±8.76#*64.09±11.98 51.01±9.23#53.37±9.51#時(shí)間治療前治療后隨訪時(shí)治療前治療后隨訪時(shí)TSH（IU/ml）2.43±0.78 2.38±0.77 2.41±0.68 2.42±0.64 2.38±0.74 2.41±0.72 TGAb（IU/ml）280.18±50.12 246.22±36.20#233.34±31.34#*278.45±40.11 247.50±36.10#251.52±35.09#

3.5 兩組臨床療效比較：見表3。

表3 兩組療效比較

4 體會(huì)

PCOS不單是一種疾病，其包含了一系列的癥候群，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量。資料顯示PCOS人群中AITD的發(fā)病率增高，并且AITD人群中PCOS發(fā)生的幾率也超出普通人群[7]。AITD患者血清TGAb、TPOAb升高會(huì)加重對(duì)甲狀腺細(xì)胞的損傷，進(jìn)而影響甲狀腺功能，并且甲狀腺自身抗體增高而甲狀腺功能正常時(shí)，亦可能導(dǎo)致女性內(nèi)分泌、生殖及代謝異常[8]。臨床上PCOS與AITD兩者關(guān)系密切，從祖國(guó)醫(yī)學(xué)角度，PCOS與AITD亦存在密切聯(lián)系。PCOS屬中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”范疇，AITD屬中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇。“痰”是PCOS和AITD共同的重要病理因素，痰性黏滯頑固，易阻滯氣機(jī)，為病多端。痰濁壅盛，流溢肌膚，則易致PCOS形體肥胖；痰瘀氣血互結(jié)為癥積，則卵巢呈多囊樣改變，從而發(fā)為月經(jīng)后期或閉經(jīng)；痰瘀滯于頸前則發(fā)癭病。既往研究顯示中藥在治療PCOS和AITD疾病中積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)PCOS合并AITD人群的臨床研究未見報(bào)道。本觀察采用中藥化濕祛痰軟堅(jiān)為主，以恢復(fù)脾胃中軸運(yùn)化，防止痰瘀留滯頸前及胞宮胞脈。所用方中，蒼術(shù)、半夏、陳皮、制南星燥濕祛痰；香附、枳殼疏氣開郁，升左木肝及降右金肺路之氣以恢復(fù)氣機(jī)運(yùn)動(dòng)；生黃芪、黨參、甘草、茯苓健脾益氣以恢復(fù)脾胃圓機(jī)運(yùn)動(dòng)，達(dá)輪轉(zhuǎn)軸運(yùn)、痰濕不生之效；夏枯草清肝火以散郁結(jié)；生牡蠣化痰軟堅(jiān)消癭；加莪術(shù)破瘀散結(jié)消癥，以散多囊及癭病之癥積。本次觀察結(jié)果提示，化濕祛痰軟堅(jiān)中藥可能有助于恢復(fù)PCOS自主排卵及改善甲狀腺自身免疫異常，對(duì)控制兩種疾病的協(xié)同進(jìn)展有一定的作用。