李志達(dá)，謝景開，彭小梅

腰椎管狹窄癥是多見于老年人，是由于腰椎管狹窄壓迫神經(jīng)根及硬膜囊，從而表現(xiàn)為神經(jīng)根性疼痛、腰腿疼痛以及間歇性跛行等癥狀，隨病情加重，可出現(xiàn)馬尾綜合征[1]。按狹窄部位可分為中央椎管、椎間孔和側(cè)隱窩狹窄，臨床較為常見的是側(cè)隱窩狹窄，病情嚴(yán)重者中央椎管與側(cè)隱窩可同時(shí)出現(xiàn)狹窄。近年來，隨我國人口老年化加劇，老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥發(fā)病率呈上去趨勢，且發(fā)病年齡呈年輕化[2]。腰椎側(cè)隱窩狹窄癥疼痛較明顯或非手術(shù)治療無效者，需及時(shí)行手術(shù)治療。椎管減壓術(shù)解除神經(jīng)根壓迫是緩解腰椎側(cè)隱窩狹窄癥疼痛的有效方法，常用的方法有椎板切除減壓術(shù)、全椎板減壓椎間融合術(shù)、椎板擴(kuò)大減壓術(shù)、椎板開窗減壓術(shù)等，均可起到減壓效果，但對脊柱破壞性較大，易出現(xiàn)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)[3-4]。內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)具有損傷小、視野清晰、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，廣泛用于老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥的治療，常見的入路方式為經(jīng)皮椎間孔入路，但因其微創(chuàng)解剖結(jié)構(gòu)限制，對椎板上、下緣，黃韌帶及增生的關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分處理效果不理想[5]。2016年3月—2017年3月，我院診治老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者196例，其中98例采用經(jīng)皮椎板間入路治療，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共196例，男126例，女70例；年齡 60～82（71.2±9.3）歲。病程 10～360（86.5±26.9）個(gè)月。L4-5段102例，L5～S1段68例，L4-5、L5～S1雙節(jié)段26例。左側(cè)病變105例，右側(cè)病變91例。單純側(cè)隱窩狹窄173例，合并中央管狹窄23例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各98例，2組基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）診斷符合文獻(xiàn)[6]標(biāo)準(zhǔn)；（3）CT、MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)；（4）均行內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)；（5）表現(xiàn)為典型的腰腿疼痛，伴單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）多節(jié)段腰椎管狹窄癥；（2）腰椎滑脫、腰椎側(cè)凸及軟性腰椎間盤突出癥；（3）近3個(gè)月有腰椎手術(shù)史；（4）合并感染或腫瘤；（5）有內(nèi)鏡手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者均簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一團(tuán)隊(duì)醫(yī)師完成。觀察組行經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)[6-7]。全麻，俯臥位。腹部懸空，呈曲屈狀以增大椎板間隙。通過“C”型臂X線機(jī)側(cè)位透視，明確責(zé)任椎間隙確切位置。穿刺針再次定位，棘突旁0.5 cm處作一長7 mm縱行切口，依次切開，“C”型臂X線機(jī)正位再次透視，進(jìn)一步定位病變部位。根據(jù)透視結(jié)果，調(diào)整工作套管與病變的位置。使用射頻電極、髓核鉗清理黃韌帶表面組織，使黃韌帶充分顯露。若椎板窗狹小或關(guān)節(jié)突增生較嚴(yán)重，黃韌帶表面較難以定位，選用關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)為參考位點(diǎn)。使用射頻電極、髓核鉗充分顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，30000 r/h磨鉆磨除部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣，使椎板窗擴(kuò)大，進(jìn)而通過椎板窗使黃韌帶充分顯露。黃韌帶充分顯露后，鈍性剝離關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣、下位椎體椎板上緣及上位椎體椎板下緣軟組織附著點(diǎn)，明確椎板窗骨性結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系，內(nèi)鏡下應(yīng)用高速磨鉆切除椎板及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分骨質(zhì)（約3 mm）。操作時(shí)應(yīng)避免損傷硬膜囊。清除關(guān)節(jié)突骨質(zhì)及皮質(zhì)骨，暴露黃韌帶外側(cè)緣，剝離并且除增厚的黃韌帶。黃韌帶肥厚明顯者，分層切除。黃韌帶切除時(shí)分別經(jīng)上位椎體椎板下緣、下位椎體椎板上緣及小關(guān)節(jié)內(nèi)緣切開黃韌帶，為整塊摘除，以減少手術(shù)器械反復(fù)操作。摘除黃韌帶可導(dǎo)致血管出血，引起視野不清，可用灌注生理水沖洗。處理完黃韌帶，內(nèi)鏡系統(tǒng)下使用可變高速動(dòng)力磨鉆打磨上、下椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)聚，以完全減壓側(cè)隱窩區(qū)神經(jīng)根管。在進(jìn)行減壓時(shí)，根據(jù)神經(jīng)根具體走向，將內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，進(jìn)行精準(zhǔn)化切除減壓。手術(shù)過程中，若難以識別神經(jīng)根位置，由于神經(jīng)根通常分布在椎弓根內(nèi)壁，可通過磨除椎板上緣關(guān)節(jié)突基底部至同側(cè)椎弓根內(nèi)壁，以辨識神經(jīng)根，但磨除骨質(zhì)時(shí)注意避免損傷峽部。神經(jīng)根減壓后，將其推向中央，以便使椎間隙后方、椎體后緣充分顯露。摘除突出的椎間盤及增生的組織，打磨椎體后緣骨贅，將鈣化的后縱韌帶去除。充分減壓，用射頻電極充分止血，向神經(jīng)根注入40 mg甲潑尼松龍。

對照組行經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)。采用體積分?jǐn)?shù)0.5%利多卡因局部浸潤麻醉。俯臥位，屈髖屈膝，懸空腹部。行C型臂X線機(jī)前后位透視，以標(biāo)記髂棘線、棘突連線及標(biāo)記責(zé)任間隙水平線。依據(jù)MRI檢查明確穿刺點(diǎn)。進(jìn)針角度與間隙水平線夾角為L3-4 20°～30°，L4-5 30°～40°，L5～S1通常為稍高于髂嵴上緣，可根據(jù)具體病情適當(dāng)調(diào)整[8-9]。見圖1、2。

1.4 術(shù)后處理 無需留置引流管。術(shù)后2 h帶腰圍下床活動(dòng)；術(shù)后3 d即可適當(dāng)功能鍛煉。術(shù)后7 d和3個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月隨訪1次，行腰椎MRI、CT檢查。

1.5 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。分別于術(shù)前和術(shù)后7 d及1、3個(gè)月，采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[10]評估下肢疼痛程度，評分越高，表示疼痛越嚴(yán)重。腰椎功能的評定采用Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）[11]，評分越高，表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重。術(shù)后3個(gè)月，依據(jù)MacNab標(biāo)準(zhǔn)[12]評定手術(shù)效果。優(yōu)：腰腿疼痛消失，無疾病相關(guān)臨床癥狀；良：疼痛明顯減輕，臨床癥狀較輕；可：疼痛減輕不明顯，臨床癥狀明顯，影響日常生活；差：腰腿疼痛無減輕甚至加重，嚴(yán)重影響正常生活。治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。術(shù)前、術(shù)后側(cè)隱窩恢復(fù)情況采用側(cè)隱窩角來表示，依據(jù)腰椎MRI、CT檢查結(jié)果測量骨性側(cè)隱窩角和軟性側(cè)隱窩角[6]。

圖1 對照組手術(shù)過程圖

圖2 觀察組手術(shù)過程圖

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，文中手術(shù)時(shí)間、出血量、切口長度、住院時(shí)間，不同時(shí)間點(diǎn)VAS、ODI評分，軟性側(cè)隱窩角、骨性側(cè)隱窩角等計(jì)量資料均符合正態(tài)分布（KS檢驗(yàn)、W檢驗(yàn)，P均＞0.05）、且滿足方差齊性（levene' s test for equality of variances，P＞0.05），故以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各指標(biāo)的比較獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，治療療效以及并發(fā)癥的比較采用χ2檢驗(yàn)（或校正的χ2檢驗(yàn)）；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 2組均在內(nèi)鏡下完成椎板、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分骨質(zhì)切除及整塊黃韌帶切除，使神經(jīng)根及硬膜囊得到充分減壓。無中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，無發(fā)生手術(shù)節(jié)段錯(cuò)誤、神經(jīng)根撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，圍術(shù)期無心、肺疾病惡化發(fā)生。隨訪3個(gè)月，無失訪。手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)見圖3～4。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度及住院時(shí)間與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 觀察組和對照組患者手術(shù)指標(biāo)和住院時(shí)間比較

2.3 VAS和ODI評分 2組術(shù)前下肢疼痛VAS評分、腰椎功能ODI評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后7d和1、3個(gè)月，VAS評分、ODI評分均低于術(shù)前（P＜0.05）。觀察組術(shù)后7d和1、3個(gè)月，VAS評分、ODI評分均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后下肢疼痛VAS評分和腰椎功能ODI評分比較

2.4 側(cè)隱窩角 觀察組和對照組術(shù)前軟性側(cè)隱窩角、骨性側(cè)隱窩角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后7 d均大于術(shù)前（P＜0.05)，觀察組均大于對照組（P＜0.05)。見表 4。

表4 兩組患者手術(shù)前后側(cè)隱窩角比較

2.5 治療效果 術(shù)后3個(gè)月，觀察組治療優(yōu)良率高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.6 并發(fā)癥 觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為2%。1例術(shù)后當(dāng)天即出現(xiàn)小腿外側(cè)燒灼感疼痛，給予口服普瑞巴林3周后癥狀消失；1例麻醉清醒后出現(xiàn)短暫性抽搐，可能與麻醉藥品中毒，給予鎮(zhèn)靜藥物后2 h癥狀消失。對照組剪破硬膜囊2例，出現(xiàn)血壓升高，對癥治療后緩解；3例術(shù)后第2 d出現(xiàn)下肢感覺異常，營養(yǎng)支持治療后緩解。對照組并發(fā)癥發(fā)生率為5%（χ2=1.333，P=0.248）。2組均未出現(xiàn)神經(jīng)根撕裂、感染、永久性神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表5 兩組患者手術(shù)治療效果比較

圖3 觀察組手術(shù)前后MRI影像圖

圖4 對照組手術(shù)前后CT檢查影像圖

3 討論

腰椎管狹窄癥以側(cè)隱窩狹窄最為多見，患者主要為老年男性。隨年齡增大，老年人骨量流失增多，常合并骨質(zhì)疏松，進(jìn)一步增加脊柱不穩(wěn)定。另一方面，老年人社會(huì)活動(dòng)度減少，生活質(zhì)量要求相對較低，常常在病變比較嚴(yán)重、嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量時(shí)才會(huì)選擇就診。因此，老年腰椎管狹窄癥往往較嚴(yán)重。對于病變較輕者，可選擇藥物、針灸等治療。但對疼痛較明顯，出現(xiàn)間歇性跛行者，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。通過手術(shù)解除神經(jīng)根管壓迫，是治療老年側(cè)隱窩狹窄癥的有效方法。傳統(tǒng)開放手術(shù)如椎板開窗減壓術(shù)，可起到神經(jīng)根管減壓效果。但由于需要廣泛切除增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部，破壞性較大，影響脊柱穩(wěn)定性。因此，常需要聯(lián)合腰椎融合術(shù)或內(nèi)固定術(shù)，以減少腰椎畸形及神經(jīng)周圍瘢痕形成。但腰椎融合術(shù)又可增加相鄰節(jié)段腰椎病變[13]。

內(nèi)鏡下減壓術(shù)是在生理鹽水的灌注下，使用帶有工作套管的內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)進(jìn)行微創(chuàng)減壓手術(shù)。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，具有切口小，術(shù)中出血量少，并發(fā)癥少等優(yōu)勢。內(nèi)鏡下減壓術(shù)常用的入路方式為經(jīng)皮椎板間入路與經(jīng)皮椎間孔入路，二者均可完全解除神經(jīng)根壓迫，治療老年腰椎管狹窄癥安全、有效。經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下減壓術(shù)可較好地完成椎間盤摘除，擴(kuò)大椎管，且減少肌肉剝離操作，適用于對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)椎間孔區(qū)域的狹窄和椎管內(nèi)的突出間盤的處理。但對椎弓根水平側(cè)隱窩狹窄或合并中央管狹窄時(shí)，可出現(xiàn)工作盲區(qū)，處理效果不如經(jīng)皮椎板間入路[14]。Ahn[15]認(rèn)為，經(jīng)椎板間入路與經(jīng)皮椎間孔兩種入路都可以良好處理側(cè)隱窩狹窄，但經(jīng)椎間孔入路處理中央椎管狹窄困難，而經(jīng)椎板間入路不能處理椎間孔區(qū)域狹窄。本研究術(shù)后3個(gè)月時(shí)，觀察組與對照組治療優(yōu)良率分別為94%和89%，與文獻(xiàn)[6,8]報(bào)道相符。本研究2組治療有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組療效為“優(yōu)”的例數(shù)卻較對照組多。可能的原因是，經(jīng)椎間孔入路處理合并中央管狹窄的患者，效果相對不佳。但本研究196例患者中側(cè)隱窩狹窄合并中央管狹窄23例（11.7%），此類患者相對較少，經(jīng)椎間孔入路的不足沒有體現(xiàn)出來，因此導(dǎo)致2組治療優(yōu)良率無明顯差異。椎板間入路的優(yōu)勢體現(xiàn)在能夠有效對中央椎管減壓。經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下減壓術(shù)，內(nèi)鏡可進(jìn)入椎管監(jiān)視手術(shù)操作，探查椎管內(nèi)神經(jīng)結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后組織黏連。李振宙等[16]對37例腰椎側(cè)隱窩狹窄癥患者采用經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下減壓術(shù)治療，術(shù)后3、6、12個(gè)月腰痛VAS評分及腰椎功能障礙ODI評分均較術(shù)前降低，術(shù)后12個(gè)月治療優(yōu)良率為94.59%。大型隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下減壓術(shù)治療老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥，療效與顯微鏡下手術(shù)無異，但其并發(fā)癥發(fā)病率較低[17]。本研究結(jié)果表明，2組術(shù)后7 d和1、3個(gè)月時(shí)，VAS評分、ODI評分均低于術(shù)前，且觀察組VAS評分、ODI評分均低于對照組。2組術(shù)后7 d軟性側(cè)隱窩角、骨性側(cè)隱窩角均大于術(shù)前，且觀察組術(shù)后7 d軟性側(cè)隱窩角、骨性側(cè)隱窩角均大于對照組。說明雖然經(jīng)皮椎間孔與經(jīng)皮椎板間入路治療優(yōu)良率相當(dāng)，但經(jīng)皮椎板間入路在減輕患者疼痛，改善椎管側(cè)隱窩狹窄的作用更明顯。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均未出現(xiàn)神經(jīng)根撕裂、感染、永久性神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，說明二者治療老年腰椎側(cè)隱窩狹窄癥均較安全。

在行經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）老年患者多存在黃韌帶增厚。本組196例患者中，黃韌帶增厚158例。說明黃韌帶增厚壓迫神經(jīng)根管是導(dǎo)致下肢疼痛的主要原因[18]。內(nèi)鏡下切除黃韌帶時(shí)，為了避免反復(fù)操作導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，可采用整塊切除的辦法。若黃韌帶增厚程度較嚴(yán)重，可多次分層切除以提高效率。（2）術(shù)中操作時(shí)，可以黃韌帶為參考來識別解剖結(jié)構(gòu)。但對椎板窗嚴(yán)重狹窄患者來說，內(nèi)鏡下黃韌帶難以充分顯露，可以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)緣為位置參考，先切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)部分骨質(zhì)和椎板，進(jìn)一步切除黃韌帶。（3）由于內(nèi)鏡監(jiān)視系統(tǒng)視野限制，對關(guān)節(jié)突及神經(jīng)根的觀察情況并不十分全面，因此，在骨量切除及減壓時(shí)無法準(zhǔn)確估量，本文在切除黃韌帶前，先磨除椎板及內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（約3 mm）。在黃韌帶切除之后，待神經(jīng)根顯露，沿神經(jīng)根走行方向切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，可對骨性側(cè)隱窩狹窄完成精準(zhǔn)減壓。（4）老年患者神經(jīng)根常會(huì)與周圍結(jié)構(gòu)發(fā)生粘連，鏡下操作時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨別，避免由于誤傷導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。（5）切除黃韌帶可導(dǎo)致血管出血，引起術(shù)中視野不清，可增加灌注的生理鹽水壓力進(jìn)行沖洗，以確保術(shù)野清晰。

對老年腰椎側(cè)隱窩狹窄采用經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)與內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)治療，均可獲得滿意療效，且二者均較安全。但相較于經(jīng)皮椎間孔入路，行經(jīng)皮椎板間入路內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)對減輕下肢疼痛、改善側(cè)隱窩狹窄及腰椎功能，效果更明顯，但臨床應(yīng)用時(shí)需注意其適應(yīng)證的選擇。但本研究尚存在一定不足：首先，本研究采用的是單盲法，各觀察指標(biāo)在測量過程中可能存在信息偏倚（測量偏倚）；其次對患者隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。