張肖楠，林愛(ài)珍

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是臨床上常見(jiàn)的一種以持續(xù)性排便困難、次數(shù)減少、便后不盡感為表現(xiàn)的功能性腸病，可增加高血壓、心腦血管及腸癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。目前研究表明，F(xiàn)C的發(fā)生與焦慮、抑郁等精神心理因素有關(guān)[3-4]。生物反饋是將松弛療法與生物反饋技術(shù)結(jié)合起來(lái)的一種新興的精神、心理治療方法，應(yīng)用于功能性便秘的治療效果明顯[5]。本研究選擇2016年1月—2017年2月在湖北省中醫(yī)院就診的FC患者42例，通過(guò)益腸通秘湯聯(lián)合生物反饋治療，對(duì)患者臨床癥狀及精神心理進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共42例，男6例，女39例。年齡30～75歲，平均 （56.4±11.4）歲。病程6～30年，平均（16.3±6.3）年。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)符合脾腎陽(yáng)虛型便秘[6]，主癥：長(zhǎng)時(shí)間大便排出困難或便秘反復(fù)發(fā)作，大便難澀，難以排出；次癥：脈沉遲，舌淡苔白，面色晄白，手腳偏涼，喜飲溫開(kāi)水，小腹冷痛拘緊，或腰膝酸軟無(wú)力。根據(jù)癥狀、體征、?？茩z查、排糞造影及肛門直腸測(cè)壓，確診為出口梗阻型FC,因長(zhǎng)期便秘出現(xiàn)不同程度的焦慮、抑郁等心理問(wèn)題。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 潰瘍性結(jié)腸炎、過(guò)敏性腸病、腸道腫瘤或先天性巨結(jié)腸等胃腸道器質(zhì)性病變；有精神疾病史或意識(shí)障礙，合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)臟器疾病者。

1.4 治療方法

1.4.1 中藥治療 自擬益腸通秘湯：肉蓯蓉15 g，牛膝10 g，當(dāng)歸10 g，升麻10 g，肉桂5 g，制首烏10 g，生白術(shù)20 g，枳實(shí)10 g，麻仁15 g，黃芪10 g。加水300～500 mL，煎液100～200 mL；2煎加水150～300 mL，煎液80～150 mL。2次煎液混合，分早、晚2次空腹服，1劑/d。10 d為1療程，共3療程。所有患者在治療期間忌辛辣、油膩及煙酒，多纖維飲食；晨起順時(shí)針按揉腹部20 min，適當(dāng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。

1.4.2 生物反饋治療 治療前行肛門指檢，了解肛門外括約肌在排便時(shí)的舒縮狀況，向患者講解肛管直腸的解剖及人體排便機(jī)制，說(shuō)明此治療的方法、過(guò)程及目的。取側(cè)臥位，將全消化道動(dòng)力檢測(cè)及生物反饋訓(xùn)練系統(tǒng)的肛管電極和單通道檢測(cè)壓導(dǎo)管潤(rùn)滑，插入患者肛管和直腸。首先讓患者做排便的動(dòng)作，通過(guò)動(dòng)畫的形式，明確自己肛門直腸和腹肌之間存在矛盾運(yùn)動(dòng)。再指導(dǎo)患者根據(jù)要領(lǐng)做排便動(dòng)作，使其觀察排便時(shí)肛直腸信息并調(diào)整排便動(dòng)作并掌握增加腹內(nèi)壓、收縮和放松肛門的動(dòng)作要領(lǐng)。每次訓(xùn)練持續(xù)15～30 min，每周5次，共4周。治療期間和治療后均要求患者在家中自行訓(xùn)練(鞏固學(xué)會(huì)的動(dòng)作)，3次/d，每次20～30 min[9]。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 有效率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。有效率≥75%為療效明顯；50% ≤有效率＜75%為療效較好；25% ≤有效率＜50% 為療效一般；有效率＜25%為無(wú)效。總有效率=(療效明顯+療效較好+療效一般)/總例數(shù)×100%[8]。

1.6 臨床癥狀積分 根據(jù)排便指標(biāo)對(duì)臨床癥狀（排便時(shí)間、排便次數(shù)、便后不盡感、排便順暢度及大便的性狀）進(jìn)行治療前后評(píng)分[7]。排便時(shí)間：≤5 min為0分，5～15 min為1分，15～30 min為2分，≥30 min為3分。排便次數(shù)：1～2次/d為0分，1周2次為1分，1周1次為2分，每周＜1次為3分。便后不盡感：無(wú)，偶爾，時(shí)常，經(jīng)常依次為0分，1分，2分，3分。排便順暢度：輕松，用力，過(guò)度用力、借助外力或?yàn)a藥幫助排便依次為0分，1分，2分，3分。大便的性狀采用布里斯托大便分類法：0 分，4～7 型；1 分，3 型；2 分，2 型；3 分，1 型。

1.7 精神心理評(píng)分 采用Zung焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)定患者的焦慮及抑郁狀況。分別將20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加，得到粗分，用粗分乘以1.25取整數(shù)得到標(biāo)準(zhǔn)分，由研究者對(duì)FC患者在治療前和治療后進(jìn)行測(cè)評(píng)，并將治療前后結(jié)果進(jìn)行自身比較分析。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，基數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，用SPSS13.0進(jìn)行分析處理治療前后的數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 療效 本組共42例，其中7%(3/42)療效明顯，67% (28/42)療效較好，21% (9/42)療效一般，5%(2/42) 無(wú)效，總有效率95%。

2.2 臨床癥狀變化 排便時(shí)間、排便次數(shù)、排便順暢度及大便的性狀明顯好轉(zhuǎn) (P＜0.05) ，便秘的臨床癥狀得到了明顯改善(表1)。

表1 FC患者治療前后的臨床癥狀評(píng)分比較(n=42,)

表1 FC患者治療前后的臨床癥狀評(píng)分比較(n=42,)

時(shí)間 排便時(shí)間 排便次數(shù) 便后不盡感 排便順暢度 大便的性狀 癥狀總積分治療前 2.07 ± 0.84 2.05 ± 0.73 1.98 ± 0.68 1.88 ± 0.97 1.90 ± 0.66 9.69 ± 2.67治療后 0.98 ± 0.87 0.91 ± 0.85 0.95 ± 0.88 0.90 ± 0.82 0.93 ± 0.68 4.67 ± 2.54 Z -2.65 -3.74 -0.23 -2.04 -2.16 -4.76 P 0.01 0.00 0.82 0.04 0.03 0.00

2.3 對(duì)精神心理的影響 FC患者SAS、SDS積分較治療前下降，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。治療后焦慮評(píng)分異常率下降為26%，抑郁評(píng)分異常率下降為 21% （P＜0.01）（表2）。提示患者抑郁、焦慮的精神心理狀況顯著改善。

表2 FC患者治療前后SAS、SDS癥狀積分的比較(n=42,)、治療前后SAS、SDS評(píng)分異常率比較[n=42, n（%）]

表2 FC患者治療前后SAS、SDS癥狀積分的比較(n=42,)、治療前后SAS、SDS評(píng)分異常率比較[n=42, n（%）]

時(shí)間 SAS SDS SAS評(píng)分異常率 SDS 評(píng)分異常率治療前 49.7±10.8 52.1±9.5 25（60%） 21（50%）治療后 38.8±10.1 40.0±8.9 11（26%） 9（21%）t 5.13 6.73 χ2 9.53 18.67 P 0.00 0.00 0.00 0.00

3 討論

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，便秘是逐步進(jìn)展的過(guò)程，初期以腸胃燥熱傷津?yàn)闃?biāo)，臟腑氣血虧損為本，若長(zhǎng)期服用攻下之藥，致使津傷更甚，且攻下藥多為苦寒?dāng)∥钢?，使脾運(yùn)化無(wú)力，胃腐熟水谷之力不濟(jì)，造成繼發(fā)性便秘；且久病必虛，氣虛則胃腸傳導(dǎo)無(wú)力，陽(yáng)虛則胃腸失于溫煦，致寒氣內(nèi)蘊(yùn)，便時(shí)虛弱無(wú)力，導(dǎo)致排便時(shí)間加長(zhǎng)，便后不盡感增加。《古今醫(yī)統(tǒng)大全·秘結(jié)候》所言：“如投以快藥利之，津液走，氣血耗,雖暫通，而即秘矣。”故便秘不可僅瀉利通下，而與治根求本背道而馳。對(duì)于脾腎陽(yáng)虛型便秘治療，應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎、滋潤(rùn)腸道、發(fā)散寒邪為本，益腸通秘湯具有溫陽(yáng)益氣，潤(rùn)腸通秘之效。方中肉蓯蓉、牛膝發(fā)揮補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血、潤(rùn)腸道的作用以重用；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，潤(rùn)燥滑腸，升麻有上通腎氣之功，通腎之氣，以生血可也，增強(qiáng)當(dāng)歸養(yǎng)血，同時(shí)有治療脫肛、子宮脫垂之效； 肉桂、制首烏增強(qiáng)補(bǔ)腎溫陽(yáng)之力，現(xiàn)代研究表明制首烏含有的大黃酚能促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)；生白術(shù)、枳實(shí)配伍應(yīng)用治以寬腸下氣通便；麻仁通過(guò)刺激腸壁，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，起潤(rùn)腸通便的作用；黃芪益氣升陽(yáng)，補(bǔ)氣之中而有上升之性，可治療直腸粘膜內(nèi)脫垂。益腸通秘湯從整體上調(diào)理機(jī)體臟腑的氣血、陰陽(yáng)，以恢復(fù)大腸的正常傳導(dǎo)功能，緩解了患者臨床癥狀，恢復(fù)胃腸的正常生理功能，在臨床上起到“未病先防，即病防變，病瘥防復(fù)”之效。同時(shí)配合合理膳食和適度運(yùn)動(dòng)刺激腸道，加強(qiáng)胃腸的蠕動(dòng)功能，緩解便秘的臨床癥狀。

便秘是一種身心疾病，本研究對(duì)42例FC患者進(jìn)行心理調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，患者存在明顯的焦慮和抑郁心理，治療需身心兼顧。生物反饋[10-11]是一種心理、精神治療方法，也是一種意識(shí)自我調(diào)節(jié)的行為療法，將患者模擬排便的生理信號(hào)以視頻、音頻的方式展示給患者，讓患者直觀地理解排便過(guò)程，了解個(gè)人異常的精神心理和排便行為。通過(guò)針對(duì)性訓(xùn)練，將盆底肌收縮和大便排出調(diào)節(jié)起來(lái)，使痙攣的盆底肌恢復(fù)正常，與腹肌運(yùn)動(dòng)保持協(xié)調(diào)性達(dá)到治療目的。目前研究表明[12]，生物反饋可以通過(guò)調(diào)節(jié)中樞植物神經(jīng)協(xié)調(diào)腸道排便情況及精神心理狀態(tài)，通過(guò)調(diào)節(jié)可以使下丘腦和大腦皮層的部分神經(jīng)和體液發(fā)生改變，調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)反射，糾正異常的生理活動(dòng)，逐漸形成新的反饋途徑，達(dá)到治療目的。經(jīng)過(guò)治療后，本組FC患者的SAS、SDS 評(píng)分明顯下降，SAS、SDS積分異常率亦顯著下降，證明該治療方法對(duì)改善功能性便秘患者焦慮及抑郁狀態(tài)效果顯著。生物反饋?zhàn)鳛橐环N簡(jiǎn)單有效、非侵入性、易被接受的治療方法，可以改變FC患者的臨床癥狀和心理狀態(tài)。

隨著人類醫(yī)學(xué)模式的改變，“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式逐漸被重視并綜合考慮應(yīng)用于慢性疾病的診斷和治療。本研究結(jié)果顯示，益腸通秘湯聯(lián)合生物反饋?zhàn)饔糜谏锛熬裥睦矸矫?，共同治療功能性便秘療效明確，患者的排便時(shí)間、排便次數(shù)、排便順暢度及大便的性狀明顯好轉(zhuǎn)，且對(duì)患者焦慮抑郁的精神心理有明顯改善。