李繼軍

下肢缺血性壞疽是一種下肢動(dòng)脈急、慢性供血障礙而致組織缺血壞死并感染的疾病[1]，臨床上最常見的是下肢動(dòng)脈栓塞、血栓閉塞性脈管炎、下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥以及糖尿病足等原因?qū)е碌膲木襕2]。屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇?！鹅`樞· 癰疽》載：“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑……急斬之，不則死矣?！币虼耍诳刂聘腥?、改善微循環(huán)等基礎(chǔ)治療的前提下，正確的手術(shù)處理是盡量保留肢體功能、取得良好療效的保證。

1 術(shù)前局部處理

1.1 切開引流 必須充分暴露膿腔，將壞死組織包括肌腱清理干凈。

1.2 局部換藥 （1）干性壞疽宜暫時(shí)用無(wú)菌敷料(或酒精紗布)包扎。（2）濕性壞疽應(yīng)先切開并用凡士林油紗填塞引流。（3）創(chuàng)面選擇敏感的抗生素紗布濕敷。

2 截骨平面的判定

截骨平面的判定是手術(shù)成功的首要因素，最低平面的準(zhǔn)確選擇對(duì)截肢殘端切口的愈合至關(guān)重要。如果截肢平面過(guò)低，可能導(dǎo)致傷口不愈、壞疽加重、再次截肢等問(wèn)題，如果截肢平面過(guò)高，則會(huì)對(duì)功能恢復(fù)及假肢安裝后步態(tài)、運(yùn)動(dòng)量及舒適度造成很大影響。截骨平面判定應(yīng)考慮：（1）營(yíng)養(yǎng)狀況。若出現(xiàn)皮色蒼白、皮溫降低、肌肉軟組織萎縮菲薄、汗毛脫落等征象，說(shuō)明組織營(yíng)養(yǎng)差，愈合不良。（2）經(jīng)皮氧分壓測(cè)定。蔡敏等[3]認(rèn)為經(jīng)皮氧分壓測(cè)定能密切反映動(dòng)脈實(shí)際灌注壓的變化并可以預(yù)測(cè)截肢面?zhèn)诘挠夏芰?。一般認(rèn)為，PGCO2＞6.7 kPa,切口愈合良好；PGCO2＜5.3 kPa，切口愈合不良。（3）激光多普勒：是專門專用于測(cè)定組織毛細(xì)血管的血流量的方法，能對(duì)下肢血運(yùn)循環(huán)情況作出準(zhǔn)確估計(jì)。汪濤等[4]報(bào)道，Ⅰ期愈合的截肢術(shù)患者局部組織激光多普勒血流測(cè)速值（LDV）均≥20 mV，而低于20 mV的患者則出現(xiàn)愈合不良。（4）動(dòng)脈造影成像技術(shù)：李正茂等[5]認(rèn)為，多層螺旋CT動(dòng)脈成像技術(shù)（MSCTA）比數(shù)字減影技術(shù)（DSA）更能清晰地顯示病變血管的位置、狹窄程度，及是否有側(cè)支循環(huán)血管形成等，截肢患者下肢動(dòng)脈造影評(píng)分低于12分行膝關(guān)節(jié)上截肢術(shù)，12～19分行膝關(guān)節(jié)下截肢術(shù)，術(shù)后切口愈合良好，特異度接近89%。有利于截骨平面的判定。（5）要充分認(rèn)識(shí)到側(cè)支循環(huán)對(duì)截肢平面判定的意義：一般在動(dòng)脈閉塞平面遠(yuǎn)端組織會(huì)存在代償性動(dòng)脈血供，使截骨平面遠(yuǎn)低于實(shí)際動(dòng)脈閉塞平面。熊懷風(fēng)等[6]報(bào)道在距離動(dòng)脈完全閉塞平面遠(yuǎn)端10 cm以內(nèi)的范圍內(nèi)作為截骨平面，術(shù)后切口Ⅰ期愈合率90%以上，對(duì)盡可能多地保留殘肢、提高生活質(zhì)量有積極意義。

3 截肢術(shù)

3.1 足趾截肢術(shù) （1）適應(yīng)證。單純足趾的壞疽、界限清晰，未累及趾跖關(guān)節(jié)（圖1）。（2）手術(shù)方法。確定截骨平面，一般選擇中、近節(jié)趾骨中下段。從足趾截骨平面內(nèi)側(cè)中點(diǎn)起，分別向背側(cè)、跖側(cè)皮膚作弧形切口，跖側(cè)皮瓣稍長(zhǎng)于截骨平面處前后徑，第 1、5 趾內(nèi)側(cè)切口應(yīng)稍高于外側(cè)切口。行截趾術(shù)時(shí)需保留Lisfranc關(guān)節(jié)，以便維持良好步態(tài)及前足穩(wěn)定。而行踇趾截趾術(shù)時(shí)至少需要保留1 cm的近節(jié)趾骨基底部，以減少轉(zhuǎn)移到剩余腳趾的身體重量，降低潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。處理骨殘端，使殘端保持圓滑。常規(guī)處理手術(shù)創(chuàng)面、止血，間斷縫合（減輕打結(jié)力度，以對(duì)合皮緣為度），放置引流條（圖2）。（3）優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、最大程度維持骨骼結(jié)構(gòu)及承重能力，減緩鄰近足趾移位，降低足趾內(nèi)、外翻發(fā)生率。

圖1 趾端壞疽

圖2 術(shù)后殘端

3.2小腿后長(zhǎng)肌皮瓣截肢術(shù) （1）適應(yīng)證。小腿遠(yuǎn)端1/3以下缺血性壞疽，且壞疽與健康組織分界清楚；頑固性潰瘍或經(jīng)X線攝片證實(shí)有死骨或骨髓炎。（2）手術(shù)方法。測(cè)量截骨平面肢體周徑。于截骨平面前正中，對(duì)稱性向內(nèi)外作橫形切口，各長(zhǎng)約三分之一周徑。然后自切口兩止點(diǎn)向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)約三分之一周徑，于脛后橫切連接兩側(cè)皮瓣切口止端（圖3）。常規(guī)處理斷骨、創(chuàng)面軟組織，殘端創(chuàng)面如圖（圖4）。脛骨殘端上緣向近心端呈斜面向上，避免擠壓、刺激皮瓣，且腓骨的截骨平面應(yīng)高于脛骨截骨平面2厘米[7]。修剪皮瓣，放引流，逐層縫合（圖5）。（3）優(yōu)點(diǎn)是肌群豐厚為以后安裝假肢創(chuàng)造了條件，可最大程度地減輕假肢對(duì)骨殘端和皮瓣的擠壓、磨損，有利于康復(fù)。愈合后殘端肌肉豐滿，外觀圓隆，患者易于接受[8]。

圖3 手術(shù)切口設(shè)計(jì)圖

圖4 截肢后殘端

圖5 縫合后效果圖

3.3 膝上截肢術(shù) （1）適應(yīng)證。小腿壞疽達(dá)中段1/3水平或膝關(guān)節(jié)以下攣縮，屈曲功能喪失[9]；經(jīng)X線攝片證實(shí)小腿骨有骨髓炎；血管造影顯示腘動(dòng)脈以下血流信號(hào)微弱或消失，側(cè)支循環(huán)未建立。（2）手術(shù)方法。取股骨中下段（股骨大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)心端13～15 cm處）做截骨平面并測(cè)量周徑、直徑（圖6）。于大腿前、后正中線分別距截骨平面遠(yuǎn)心端2/3和1/3直徑處，對(duì)稱性向后弧形切至大腿內(nèi)外側(cè)中線與截骨平面交匯點(diǎn)（圖7）。處理創(chuàng)面組織，常規(guī)斷骨處理，斷緣上端向后上方斜面磨平，勿使肌肉與皮瓣分離。修剪皮瓣、肌肉殘端，放置引流條或負(fù)壓引流管、縫合（圖8）。（3）優(yōu)點(diǎn)是同小腿后長(zhǎng)肌皮瓣截肢術(shù)。

圖6 截骨平面設(shè)計(jì)圖

圖7 前后皮瓣設(shè)計(jì)圖

圖8 術(shù)后效果圖

4 結(jié)語(yǔ)

對(duì)缺血性壞疽患者來(lái)說(shuō)，截肢（趾）術(shù)能盡早地祛除壞死組織，對(duì)于促進(jìn)患者恢復(fù)、提高生活質(zhì)量是非常有益的，不是失敗的治療手段。截骨平面的選擇對(duì)預(yù)后及康復(fù)至關(guān)重要，選擇時(shí)要對(duì)相關(guān)檢查結(jié)果、患者的全身情況、愈合的潛能、康復(fù)的潛力以及安裝假肢的考量等因素綜合判斷[10]。

手術(shù)切口的愈合取決于創(chuàng)面組織的血液供應(yīng)、殘端引流的徹底性和切口的張力。輕柔地操作以及盡可能少地結(jié)扎、電凝、鉗夾創(chuàng)面組織和切口無(wú)張力是Ⅰ期愈合的關(guān)鍵[11]。對(duì)截肢殘端軟組織的過(guò)度刺激可導(dǎo)致微血管的痙攣、血栓形成和組織壞死，影響切口愈合；臨床報(bào)道[12]殘腔放置負(fù)壓引流有助于殘端滲出物的充分引流而減少感染壞死機(jī)會(huì)、促進(jìn)愈合。負(fù)壓創(chuàng)口治療(negative pressure wound therapy,NPWT)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的促進(jìn)創(chuàng)口愈合的有效治療方法。研究證明，該療法能夠改善創(chuàng)面部位的血液循環(huán)，刺激肉芽組織的生長(zhǎng)，抑制細(xì)菌滋生，加快創(chuàng)面愈合。董雨等[13]利用糖尿病足嚴(yán)重程度分級(jí)指導(dǎo)截肢術(shù)治療糖尿病足也獲得了較好的臨床療效。

現(xiàn)代血管外科技術(shù)如血管旁路技術(shù)、血管腔內(nèi)成型技術(shù)等顯微外科技術(shù)的普及以及皮膚、神經(jīng)、血管、肌肉等組織的轉(zhuǎn)移術(shù)等與具有擴(kuò)血管、改善微循環(huán)、抗血栓、促纖溶等作用的中藥[14]相結(jié)合，對(duì)肢體側(cè)支循環(huán)的建立、殘端的Ⅰ期愈合等具有非常重要的作用，中西醫(yī)結(jié)合治療可以更為有效地控制感染、縮短潰瘍愈合時(shí)間、降低截肢平面、提高患者生活質(zhì)量[15]。術(shù)后注重補(bǔ)腎填精，補(bǔ)血與活血并施，對(duì)術(shù)后創(chuàng)面愈合有較好的價(jià)值[16]。

盡管現(xiàn)代血管外科技術(shù)的廣泛應(yīng)用及多學(xué)科、多中心的聯(lián)合預(yù)防使截肢率明顯下降，但因?yàn)樵斐蓧木业脑蜉^多，截肢（趾）術(shù)仍是不可完全替代的治療手段。隨著血管及灌注功能檢查方法的進(jìn)步及足部假肢制造工藝的改良，采用截肢術(shù)治療適應(yīng)證明確的糖尿病足病人不僅可保全生命，還能獲得良好的功能恢復(fù)，不失為一種安全可靠的治療方法。