馬亮亮，邵志江，蔡雪軍，田孝東，趙建勛，吳問(wèn)漢，袁 莉，盧 慧

本文報(bào)道一例因Hellp綜合癥而致肝包膜破裂出血導(dǎo)致失血性休克、腹腔積血的罕見(jiàn)病例，詳述如下：

1 臨床資料

患者女性，31歲，主因“妊娠26周婦女突發(fā)頭痛伴嘔吐19小時(shí)”于2017年5月23日入院?；颊哂g期婦女，孕26周，發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少13天。妊娠期間發(fā)現(xiàn)高血壓，收縮壓最高至160 mmHg。19小時(shí)前突發(fā)頭痛，伴惡心、嘔吐，視物模糊。頭CT示：右頂葉及雙側(cè)枕葉低密度灶；頭MRI示：雙側(cè)枕葉及基底節(jié)區(qū)DWI高信號(hào)；頭MRV：可見(jiàn)右側(cè)橫竇及乙狀竇較對(duì)側(cè)纖細(xì)，部分管腔充盈缺損，左側(cè)橫竇局部狹窄，考慮“靜脈竇血栓”。既往史：2005年因淋巴結(jié)核行淋巴結(jié)節(jié)切除術(shù)。近3年有頭痛病史，每年發(fā)作約2～3次。既往不良妊娠史。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，于2017年5月23日在局麻下行全腦血管造影術(shù)+靜脈竇再通術(shù)，留置微導(dǎo)管至竇匯部，術(shù)后予以阿替普酶持續(xù)微導(dǎo)管泵入（1 mg/h）。2017年5月24日患者出現(xiàn)煩躁、血壓下降、右上腹不適，查體：腹膨隆，全腹壓痛，以右上腹癥狀較明顯，無(wú)反跳痛及肌緊張，叩診輕度鼓音，可叩及移動(dòng)性濁音，腸鳴音減弱。急查床旁腹部B超示肝周、脾周、腎周積液，不除外腹腔活動(dòng)性出血。大量補(bǔ)液積極抗休克，同時(shí)請(qǐng)普外科會(huì)診，緊急在全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見(jiàn)（圖1）：腹腔大量積血、量約3500 mL，肝臟表面多發(fā)包膜下血腫，直徑1 cm～8 cm不等。肝右葉膈面包膜撕脫，伴活躍出血。小腸腸管可見(jiàn)黑色腸內(nèi)容物，考慮為腸管內(nèi)出血。術(shù)中診斷：肝包膜破裂出血；失血性休克；Hellp綜合征。肝臟表面廣泛被膜下血腫伴出血，不能靠阻斷肝臟血管來(lái)局部切除肝臟，如果阻斷血管將會(huì)出現(xiàn)肝臟缺血性壞死及肝衰竭。如果術(shù)中采取中止妊娠，考慮凝血機(jī)制破壞只能選擇切除子宮，這樣會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生進(jìn)一步創(chuàng)傷，也會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中彩超已確診胎兒死亡，宮內(nèi)羊水少，有自行娩出可能，故胎兒未予特殊處理。綜合分析采取損傷控制原則，快速止血、搶救生命為上策?？紤]肝臟表面廣泛出血不能行局部縫合止血，肝臟血管阻斷也只會(huì)造成進(jìn)一步機(jī)體損害，權(quán)衡利弊后選擇肝包膜修補(bǔ)（圖2）+肝周填塞紗布止血術(shù)，待血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后再做進(jìn)一步處理。術(shù)中持續(xù)低血壓數(shù)小時(shí)，患者在多巴胺、間羥胺及去甲腎上腺素血管活性藥物極量泵注下，血壓持續(xù)在40～50/20～30 mmHg，心率持續(xù)在110～130次/min之間。手術(shù)持續(xù)近5 h，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，術(shù)后2小時(shí)自行娩出死胎。術(shù)中共計(jì)輸注懸浮紅細(xì)胞24.5 UI、新鮮冰凍血漿2720 mL、纖維蛋白原10 g、冷沉淀10 UI、血小板2個(gè)治療量、白蛋白20 g、自體輸血1000 mL，術(shù)中輸液2750 mL，共計(jì)10 500 mL液體復(fù)蘇。除去術(shù)中沖洗腹腔鹽水的數(shù)量，共計(jì)收集腹腔積血及血性液10 200 mL。由于血液成份的大量流失，患者陸續(xù)出現(xiàn)多器官功能衰竭（循環(huán)衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭、凝血功能障礙、缺血缺氧性腦?。?，由于創(chuàng)面滲血，術(shù)后一周盆腔引流管共計(jì)引流血性液體約4600 mL，合計(jì)給予輸注懸浮紅細(xì)胞23 UI、新鮮冰凍血漿2250 mL等血制品治療。患者又陸續(xù)出現(xiàn)胸腔積液、肺感染、腹腔積液、腹腔感染、真菌血癥等并發(fā)癥，給予積極治療后病情得到控制。ICU治療35 d，AST最高5447 U/L；ALT最高3548 U/L；TBIL最高268.2 umol/L；DBIL最高191.5 umol/L。治療包括：持續(xù)床旁血液凈化治療21次，血漿置換9次，白蛋白透析治療5次；術(shù)后1周患者生命指征趨于穩(wěn)定，肝周紗條已基本達(dá)到止血目的，如果繼續(xù)保留將會(huì)出現(xiàn)腹腔異物感染，故在全麻下行肝周填塞紗布取出，紗條取出過(guò)程順利，術(shù)中彩超證實(shí)腹腔無(wú)明顯積液及出血。后期出現(xiàn)右側(cè)股總靜脈至髂靜脈血栓形成并栓塞，行下腔靜脈濾器置入術(shù)，達(dá)肝素鈉抗凝治療；期間出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，最高體溫39.9℃，WBC最高39×109/L，中性粒細(xì)胞百分比93%，先后給予頭孢唑肟、美羅培南、利奈唑胺、亞胺培南西司他丁、替加環(huán)素、哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，血培養(yǎng)示白色念珠菌，予卡泊芬凈抗真菌治療；后期又出現(xiàn)肝臟局灶性壞死，行彩超引導(dǎo)下穿刺引流，患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房給予保肝及康復(fù)治療。術(shù)后發(fā)生視力差、下肢肌力差，考慮與腦血管病有關(guān)、予以達(dá)比加群酯抗凝治療，治療周期結(jié)束后肢體康復(fù)治療，患者共計(jì)住院81 d，治療效果確切有效，由最初開(kāi)始的意識(shí)不清，到譫妄、譫語(yǔ)、不能清除應(yīng)答，再到恢復(fù)至神志清，對(duì)答清晰準(zhǔn)確，精神好。視力由最初視物模糊、重影、有效距離不足20 cm改善到可以看清5 m距離的人和物。由開(kāi)始的四肢肌力1級(jí)恢復(fù)至上肢肌力5-級(jí)，下肢肌力4+級(jí)，肌張力正常，肢體共濟(jì)穩(wěn)準(zhǔn)，腱反射（++），雙巴氏征（-），直至自主站立，短距離行走。出院后肢體功能鍛煉，目前已恢復(fù)正常人生活。出院診斷：（1）肝包膜破裂出血；（2）失血性休克；（3）多器官功能障礙綜合征；（4）HELLP綜合征；（5）顱內(nèi)靜脈竇血栓形成；（6）腦靜脈梗死；（7）腹腔積液；（8）腹腔感染；（9）胸腔積液；（10）肺感染；（11）真菌血癥；（12）孕26周晚期流產(chǎn) 胎死宮內(nèi)；（13）妊娠期高血壓；（14）重度子癇前期；（15）電解質(zhì)代謝紊亂；（16）側(cè)股總靜脈至髂靜脈血栓形成并栓塞；（17）下腔靜脈濾器置入術(shù)后。

圖1 包膜下血腫

圖2 包膜縫合修補(bǔ)

2 討論

Hellp 綜合癥 (hemolysis，elevated liver enzymes and low platelets syndrome，Hellp) 是妊高癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，該病主要表現(xiàn)為溶血、肝酶升高和血小板減少，產(chǎn)前發(fā)生率較高?？煞譃椴糠中院屯耆訹1-2]。其臨床表現(xiàn)較多樣，主要表現(xiàn)為右上腹及側(cè)腹部不適，伴有惡心、嘔吐、全身乏力、血壓升高，脈壓差增大以及蛋白尿。

2.1 流行病學(xué)特點(diǎn) Hellp綜合癥是妊高癥的嚴(yán)重并發(fā)癥[1-3]，其發(fā)病率占重度子癇前期患者的2.7%～18.9%，國(guó)外為4%～16%，在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后均可發(fā)生，易發(fā)生在產(chǎn)前。該癥病情險(xiǎn)急，嚴(yán)重危及母兒生命，母體病死率可達(dá)11.0%～24.2%，圍生兒病死率為7.7%～60.0%。1954年普理查德首次提出Hellp綜合征，1982年溫斯坦詳細(xì)描述了Hellp綜合征的臨床表現(xiàn)，其多發(fā)生于孕晚期，可伴或不伴有高血壓，故臨床上Hellp綜合征應(yīng)給予重視，及時(shí)診斷和正確處理對(duì)于改善母兒預(yù)后有著重要的意義。該病多發(fā)生于25歲以上產(chǎn)婦。

2.2 病因及發(fā)病機(jī)制 導(dǎo)致血小板減少的主要原因是由于微血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、血小板大量激活，誘發(fā)內(nèi)源性及外源性凝血機(jī)制。血小板大量消耗，血管活性因子血栓素A2(TXA2)大量釋放，前列環(huán)素(PGI2)合成減少，致使血管痙攣，血液黏稠度增加，血流速度減慢，造成紅細(xì)胞通過(guò)狹窄的通路時(shí)變形、破碎，進(jìn)而發(fā)生溶血；妊高癥患者伴有脂質(zhì)代謝異常，細(xì)胞膜成分異常，溶血指數(shù)增加。肝臟血管痙攣、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、纖維素沉積導(dǎo)致肝竇血流受阻，肝細(xì)胞發(fā)生變性、壞死，肝酶釋放入血導(dǎo)致肝酶升高[2-4]。肝臟損害在該病中的表現(xiàn)主要包括肝包膜下血腫，肝實(shí)質(zhì)出血，肝臟梗死等。造成肝臟損害的機(jī)制為血管內(nèi)纖維沉積阻塞肝竇，導(dǎo)致肝內(nèi)血管淤血，發(fā)生肝壞死，肝實(shí)質(zhì)及包膜下出血，肝包膜破裂等。包膜下出血好發(fā)部位位于肝右葉，肝左右葉同時(shí)受累及者較少。

2.3 臨床癥狀 Hellp綜合征的臨床表現(xiàn)多不典型[3-5]，大部分患者伴有高血壓及蛋白尿。腹部癥狀多表現(xiàn)為右上腹痛及側(cè)腹痛不適，伴有惡心，嘔吐，全身乏力，30%～60% 的患者有頭痛癥狀及20%的患者出現(xiàn)視物模糊癥狀，部分患者還會(huì)出現(xiàn)子癇前期的癥狀，甚至有些患者還會(huì)出現(xiàn)病毒感染的癥狀。當(dāng)圍生期患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐等畸形顱內(nèi)壓增高癥狀，或伴有意識(shí)、肢體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙者多考慮該病可能，需及時(shí)行相關(guān)檢查。影像學(xué)檢查可以明確診斷包膜下血腫，出血時(shí)間不同，CT或者核磁共振表現(xiàn)也不相同，如果時(shí)間允許，病情不是那么緊迫，選擇增強(qiáng)檢查會(huì)更清晰的顯示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)不均勻低密度區(qū)，并提示破裂的位置。死亡患者中有16%發(fā)生肝臟梗死，發(fā)病率較低。CT檢查主要表現(xiàn)為肝臟周?chē)ㄐ位蚋蝺?nèi)病變區(qū)地圖樣不均勻低密度灶，MRI主要表現(xiàn)為肝臟內(nèi)T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，占位效應(yīng)不明顯，無(wú)明顯強(qiáng)化異常，血管穿行其內(nèi)。

Hellp綜合征可造成全身多系統(tǒng)的損害，影像學(xué)檢查對(duì)于該病的診斷、病情評(píng)估及預(yù)后非常重要。例如Hellp綜合征可導(dǎo)致包括腦缺血、腦水腫及腦出血等嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)改變，病灶可發(fā)生在腦皮質(zhì)、腦白質(zhì)及基底節(jié)區(qū)，病情危重時(shí)會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)出血，MRI檢查比CT檢查對(duì)這些異常改變更敏感。該患者入院頭顱CT顯示靜脈竇血栓。

2.4 診斷方法 本病表現(xiàn)多為非特異性癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查是確診的重要手段。因此對(duì)有腹部體征、同時(shí)伴有消化道癥狀的妊高癥患者要保持高度警惕。（1）溶血：Hb明顯減少，血涂片鏡下可見(jiàn)變形或破碎紅細(xì)胞。血清TBIL升高，其中以IBIL升高為主，血細(xì)胞比容＜0.30，網(wǎng)織紅細(xì)胞＞0.015；（2）肝酶升高：AST≥70 U/L，LDH≥600 U/L，其中LDH升高出現(xiàn)最早，是診斷早期溶血的敏感指標(biāo)，隨著時(shí)間推移會(huì)發(fā)生肝酶倒置；（3）PLT＜100×109/L。PLT減少常常晚于肝酶升高；當(dāng)發(fā)生溶血時(shí)，紅細(xì)胞壓積可能正?；蚪档停Y(jié)合珠蛋白的降低是其診斷的重要指標(biāo)；并且各個(gè)生化指標(biāo)的恢復(fù)由于病情不同及機(jī)體狀態(tài)不同差異很大。D-二聚體是凝血功能的敏感指標(biāo)，也是機(jī)體感染的重壓指標(biāo)[5-6]。

總之PLT、LDH等各項(xiàng)生化指標(biāo)水平不但能夠評(píng)估Hellp綜合征的嚴(yán)重程度，也是衡量 Hellp綜合征預(yù)后的重要指標(biāo)。

2.5 鑒別診斷 Hellp綜合征多與急腹癥、溶血性尿毒癥綜合癥、血栓性血小板減少性紫癜等疾病有類(lèi)似的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室生化檢查結(jié)果。如果出現(xiàn)右上腹或側(cè)腹部疼痛、伴有惡心、嘔吐者，應(yīng)與急腹癥中的急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性爆發(fā)性肝炎、胃十二指腸潰瘍、妊娠期綜合癥相鑒別。另外特發(fā)性血小板減少癥和免疫性血小板減少性紫癜，肝性腦病、災(zāi)難性抗磷脂綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、腎小球腎炎、腦出血等也應(yīng)注意鑒別診斷。尤其臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、血小板減少、微血管性溶血性貧血、多種神經(jīng)系統(tǒng)損傷和腎損害等的溶血性尿毒癥綜合征(hemolyticuremicsyndrome， HUS)-血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic throm-bocytopenic purpura， TTP)，其鑒別診斷難度更大，兩者均是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，均表現(xiàn)為PLT級(jí)數(shù)減少、溶血性貧血和腎功能進(jìn)行性下降，實(shí)驗(yàn)室生化檢查也極為相似，病情危重，嚴(yán)重威脅著母嬰的生命安全[2,7]。Hellp綜合征多繼發(fā)于重度子癇前期， 大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)血壓升高， 肝功能損害， 伴或不伴有腹部體征、消化道癥狀及全身不適癥狀， 膽紅素指標(biāo)異常增高也會(huì)導(dǎo)致黃疸發(fā)生，嚴(yán)重者累及多個(gè)器官功能。TTP成人發(fā)病率較高，患者除了實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改變特點(diǎn)外， 典型臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀， 且其嚴(yán)重程度與預(yù)后呈正相關(guān)。HUS幼兒與兒童發(fā)病率較高， 實(shí)驗(yàn)室生化檢查除與TPP類(lèi)似外，微血管病變部位主要在腎臟， 表現(xiàn)為腎功能進(jìn)行性下降: 肌酐、尿素氮升高，少尿直至無(wú)尿， 腎臟活檢可發(fā)現(xiàn)腎臟微血管栓塞。

2.6 治療方法 治療妊高癥的基礎(chǔ)上，其他相應(yīng)措施應(yīng)包括：（1）據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果輸注成分血。（2）積極治療后適時(shí)終止妊娠。（3）病情危重者可選擇血漿置換和/或血液透析。（4）肝被膜下血腫或肝被膜破裂出血可以采取阻斷肝蒂，肝段或肝葉切除。對(duì)于廣泛出血者采取肝被膜修補(bǔ)+肝周紗布填塞止血[8-10]。

2.7 預(yù)后及隨訪 Hellp 綜合征的預(yù)后與其孕周、臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和病情進(jìn)展有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，產(chǎn)后發(fā)生Hellp綜合征的死亡率約是3%-25%，腦出血和休克是導(dǎo)致死亡的主要原因，而肝破裂會(huì)大大增加其死亡率，約為18～86%，圍產(chǎn)兒死亡率約為7.4～34.0%，主要發(fā)生在胎盤(pán)早剝、胎盤(pán)功能不全的圍產(chǎn)兒，尤其孕周不足32周的圍產(chǎn)兒，肝破裂的孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)兒死亡率可高達(dá)80%[11-13]。對(duì)于該例患者的成功救治主要有三點(diǎn)總結(jié)：(1)積極搶救生命為原則，開(kāi)腹探查很果斷；(2)對(duì)于沒(méi)有明確出血點(diǎn)、廣泛出血的臟器，采取紗布?jí)浩戎寡怯行У闹寡侄危渲行枰⒁獾氖谴_保被膜盡量修復(fù)完整，這樣止血效果方確切有效，避免紗布與出血部位直接解除，如果壓力不夠反倒形成虹吸作用，起不到止血效果；(3)術(shù)后一周取出紗布很正確，因?yàn)榧啿技胺e血為很好的細(xì)菌培養(yǎng)基，發(fā)生感染機(jī)會(huì)大，只要患者生命指征平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定即可取出紗條，取出時(shí)溫鹽水充分濕潤(rùn)，避免將肝被膜蘸掉、撕脫產(chǎn)生二次損傷；(4)對(duì)于妊娠期腦血管病患者要注意，有時(shí)候腦血管病為該病的首發(fā)癥狀?？傊瑢?duì)于Hellp綜合征在臨床工作中還有許多問(wèn)題亟待解決，尤其是早期診斷、早期預(yù)防、早期治療，避免病情急劇惡化，改善孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒預(yù)后，降低其死亡率。