彭云濤 張平 陳耀峰 彭曉鋒 黃趾標(biāo)

【摘要】 目的 研究腹腔鏡輔助Miles術(shù)和Dixon術(shù)治療低位直腸癌的優(yōu)劣。方法 68例低位直腸癌患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 每組34例。對照組患者采用腹腔鏡輔助Miles術(shù)治療， 觀察組患者采用腹腔鏡輔助Dixon術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)后腫瘤殘留數(shù)、生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)情況及死亡情況。結(jié)果 觀察組患者的手術(shù)時間及腸功能恢復(fù)時間分別為（164.54±8.24）min、（31.51±3.78）h， 均明顯短于對照組的（190.04±10.39）min、（43.89±4.36）h， 術(shù)中出血量為（202.33±13.19）ml， 明顯少于對照組的（256.65±14.30）ml， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后腫瘤殘留數(shù)與對照組比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組患者的健康狀況調(diào)查簡表（SF-36）評分為（131.36±5.80）分， 明顯高于對照組的（118.30±6.01）分， 1年后的復(fù)發(fā)率、死亡率均明顯低于對照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與Miles術(shù)相比， 腹腔鏡輔助Dixon術(shù)治療低位直腸癌患者的手術(shù)安全性高， 對腸道功能的影響小， 且能夠提高患者的生活質(zhì)量， 治療效果更顯著， 更值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 低位直腸癌;Miles術(shù);Dixon術(shù);腹腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.026

低位直腸癌是指距離肛緣8 cm范圍內(nèi)的直腸癌， 多見于中老年人， 近年來發(fā)病率逐漸升高。低位直腸癌患者早期癥狀并不明顯， 后期才出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、排便梗阻、尿路刺激征及腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀， 嚴(yán)重威脅著患者的生命健康[1]。直腸癌的治療以手術(shù)為主， 化療、放療為輔， 傳統(tǒng)手術(shù)方式主要有Miles術(shù)、Dixon術(shù)， 能夠有效地延長患者的壽命， 但是均存在著易復(fù)發(fā)、并發(fā)癥多、生活質(zhì)量低下等問題。近些年來， 腹腔鏡在臨床上運(yùn)用越來越廣泛， 研究表明， 在腹腔鏡輔助下行直腸癌手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快、效果更好[2]。因此， 本研究旨在探討腹腔鏡輔助Miles術(shù)和Dixon術(shù)治療低位直腸癌的優(yōu)劣差異， 以求為臨床提供治療指導(dǎo)， 現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年3月～2017年9月本院收治的68例低位直腸癌患者作為研究對象， 本研究已獲醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合直腸癌臨床診斷， 病理診斷明確， 腫瘤距離肛緣≤8 cm;②年齡40～55歲;③自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肛腸部位做過手術(shù)者;②腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;③合并嚴(yán)重心、腎功能不全者;④有明顯的手術(shù)禁忌證者。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組， 每組34例。對照組患者中， 男15例， 女19例;平均年齡（50.24±3.67）歲;平均腫瘤直徑（3.69±1.24）cm;觀察組患者中， 男13例， 女21例;平均年齡（51.08±3.44）歲;平均腫瘤直徑（3.71±1.39）cm。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 對照組患者采用腹腔鏡輔助Miles術(shù)治療。具體內(nèi)容：患者取頭低腳高分腿位， 利用腹腔鏡對腹部進(jìn)行全面探查;直視下直接解剖直腸系膜周圍膜壁層和臟層之間的組織， 使直腸游離出來， 注意保護(hù)血管和神經(jīng);切除肛門周圍直徑4 cm內(nèi)的脂肪組織， 離斷乙狀結(jié)腸中段的近端腸管并將其拉出;縫合肛門， 行乙狀結(jié)腸造口， 蒸餾水浸泡后關(guān)閉腹腔， 結(jié)束手術(shù)。

1. 2. 2 觀察組 觀察組患者采用腹腔鏡輔助Dixon術(shù)治療。具體內(nèi)容：同對照組分離直腸后， 打開后腹膜， 結(jié)扎腸系膜下血管;游離直腸系膜， 分離左直腸旁溝使Toldt間隙充分暴露， 從皺褶處暴露腹下神經(jīng)， 逐漸分離至盆神經(jīng);分別于腫瘤下方1.5 cm處、上方14 cm處離斷腸管， 并在左下腹開3 cm小口拉出腸管;置入吻合器， 吻合結(jié)腸與直腸， 蒸餾水浸泡后關(guān)閉腹腔， 結(jié)束手術(shù)。所有患者術(shù)后均給予常規(guī)化療方案， 治療1年后進(jìn)行評價。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量及腸功能恢復(fù)時間;②比較兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù)和術(shù)后腫瘤殘留數(shù);③比較兩組患者的生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)率及死亡率。采用SF-36評分對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價。SF-36量表是波士頓健康研究所研制的調(diào)查問卷， 從生理機(jī)能、軀體疼痛、生理職能、社會功能、精神健康等方面對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價， 總分為 145 分， 分?jǐn)?shù)越高代表患者生活質(zhì)量越好[3]。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及腸功能恢復(fù)時間比較 觀察組患者的手術(shù)時間及腸功能恢復(fù)時間均明顯短于對照組， 術(shù)中出血量明顯少于對照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后腫瘤殘留數(shù)比較

觀察組患者術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后腫瘤殘留數(shù)與對照組比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者生活質(zhì)量、復(fù)發(fā)率及死亡率比較 手術(shù)前， 對照組患者的SF-36評分為（98.24±6.32）分， 觀察組患者的SF-36評分為（97.91±6.44）分， 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.2133， P=0.8318>0.05）。手術(shù)后， 觀察組患者的SF-36評分為（131.36±5.80）分， 明顯高于對照組的（118.30±6.01）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.1176， P=0.0000<0.05）。觀察組患者1年后的復(fù)發(fā)率為8.82%（3/34）， 死亡率為2.94%（1/34）， 均明顯低于對照組的29.41%（10/34）、17.65%（6/34）， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.6601、3.9813， P=0.0309、0.0460<0.05）。

3 討論

流行病學(xué)資料顯示， 我國居民直腸癌的發(fā)病逐漸趨于年輕化、低位化、潰瘍化發(fā)展， 給直腸癌的早期診斷和后期治療帶來了極大的挑戰(zhàn)。目前， 臨床上對于低位直腸癌患者的治療目標(biāo)已經(jīng)不僅僅局限于切除腫瘤與提高患者的遠(yuǎn)期存活率， 而是以根治腫瘤、減少復(fù)發(fā)、延長生命為前提， 盡可能地保留患者的排尿排便功能和性功能， 減輕患者的心理負(fù)擔(dān)， 提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[4]。因此， 如何減小手術(shù)對腸道功能、盆底神經(jīng)功能的影響和最大限度地保留肛門， 降低手術(shù)損傷， 已經(jīng)成為臨床上研究的熱點(diǎn)。

傳統(tǒng)的Miles手術(shù)雖然能夠有效地提高患者的5年生存率， 但是由于Miles術(shù)需要切除肛門， 給患者帶來了巨大的心理負(fù)擔(dān)， 因此許多人拒絕手術(shù)治療而放棄了生存機(jī)會。隨著臨床治療水平的發(fā)展， 對于保肛需求強(qiáng)烈且腫瘤病理類型為腺癌， 腸管浸潤小、無周圍器官組織轉(zhuǎn)移的患者， 可行Dixon手術(shù)， 這對于患者的心理和肛門的功能起到了很好的保護(hù)作用[5]。近年來， 腹腔鏡的應(yīng)用為直腸癌患者帶來了福音。腹腔鏡具有體積小、創(chuàng)傷小、視野清晰的特點(diǎn)， 能夠避免腫瘤受到擠壓， 降低腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險， 且腹腔鏡可以幫助術(shù)者精準(zhǔn)識別并保護(hù)盆腔自主神經(jīng)， 完整地切除腫瘤組織， 從而能夠提高根治效果。長期臨床實(shí)踐表明， 腹腔鏡輔助Miles、Dixon手術(shù)的效果顯著， 特別是Dixon術(shù)， 不僅減輕了對機(jī)體的創(chuàng)傷， 更保留了腸管、肛門、神經(jīng)的功能， 提高了生活質(zhì)量[6]。

本研究中， 觀察組患者的手術(shù)時間及腸功能恢復(fù)時間均明顯短于對照組， 術(shù)中出血量明顯少于對照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。上述結(jié)果表明， 腹腔鏡輔助Dixon術(shù)治療直腸癌的手術(shù)時間更短， 術(shù)中出血量更少， 安全性更高， 且對于腸道功能的影響更小。在保肛手術(shù)中， 術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)及術(shù)后癌殘留數(shù)是影響根治效果的兩個重要因素， 本研究中， 觀察組患者與對照組術(shù)中淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后腫瘤殘留數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。此結(jié)果表明腹腔鏡輔助Dixon術(shù)具有和腹腔鏡輔助Miles術(shù)同樣的根治效果。此外， 觀察組患者的SF-36評分明顯高于對照組， 且1年后的復(fù)發(fā)率、死亡率均明顯低于對照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。上述結(jié)果表明， 腹腔鏡輔助Dixon術(shù)能降低直腸癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險， 提高患者的生活質(zhì)量， 延長生命。

綜上所述， 與Miles術(shù)相比， 腹腔鏡輔助Dixon術(shù)治療低位直腸癌患者的手術(shù)安全性高， 對腸道功能的影響更小， 且能夠提高患者的生活質(zhì)量， 治療效果更顯著， 更值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔣光富， 陳尚武， 姜明. 腹腔鏡輔助Dixon手術(shù)治療高齡患者低位直腸癌的臨床應(yīng)用價值. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 16（18）：1866-1869.

[2] 俞?；?， 王磊. 結(jié)直腸癌精準(zhǔn)醫(yī)療的研究現(xiàn)狀. 中華實(shí)驗(yàn)外科雜志， 2017， 34（1）：1-4.

[3] 鄒震， 唐博， 劉東寧， 等. 機(jī)器人與腹腔鏡輔助中低位直腸癌根治術(shù)近期療效比較的單中心隨機(jī)對照研究. 中國普通外科雜志， 2018， 26（4）：463-467.

[4] 廖陳， 唐輝蓉， 唐浩然. 腹腔鏡Dixon直腸癌根治術(shù)132例臨床分析. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2017， 12（3）：338-339.

[5] 羅世坤. 盆底腹膜重建在腹腔鏡輔助Miles術(shù)中的臨床應(yīng)用價值. 吉林大學(xué)， 2017.

[6] 劉流， 朱志強(qiáng)， 何義仁. 束帶提拉法在腹腔鏡輔助中低位直腸癌前切除術(shù)中的應(yīng)用. 中國普通外科雜志， 2017， 26（10）：1279-1285.

[收稿日期：2018-12-29]