邱凌 徐偉宏 梅鋒

【摘要】 目的 探究三鏡聯(lián)合術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石的臨床療效。方法 60例膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組， 每組30例。對照組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療， 研究組采用三鏡（腹腔鏡、輸尿管硬鏡、膽道鏡）聯(lián)合術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、住院時間及鎮(zhèn)痛劑使用、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石殘留、手術(shù)成功情況。結(jié)果 研究組患者手術(shù)時間（158.2±32.1）min長于對照組的（112.8±18.4）min， 術(shù)中出血量（85.1±5.2）ml、術(shù)后通氣時間（14.1±9.8）h及住院時間（7.2±3.8）d顯著少于對照組的（187.2±8.4）ml、（52.8±12.3）h、（13.6±7.4）d， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組鎮(zhèn)痛劑使用率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石殘留率均顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 采用三鏡聯(lián)合術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石， 可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及開腹率， 實現(xiàn)膽系結(jié)石的微創(chuàng)化治療。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡;輸尿管硬鏡;膽道鏡;膽囊結(jié)石;肝內(nèi)外膽管結(jié)石

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.19.020

當(dāng)前， 膽管病已成為我國常見病， 其發(fā)病率較高， 其中肝內(nèi)外膽管結(jié)石因結(jié)石數(shù)量多、分布廣致使治療難度較大[1]。目前臨床治療多以開腹手術(shù)為主， 但由于創(chuàng)傷大、住院時間長， 常常給患者身心帶來較大痛苦。作者選取2015年2月～2018年2月本院收治的30例膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者， 采取三鏡（腹腔鏡、輸尿管硬鏡、膽道鏡）聯(lián)合治療取得較好的效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年2月～2018年2月收治的60例膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本次研究且簽署知情同意書;②術(shù)前經(jīng)肝膽胰B超、CT、血淀粉酶、肝腎功能等常規(guī)檢查， 整體評估膽道系統(tǒng);③患者需耐受內(nèi)鏡檢查并排除腹部手術(shù)史及手術(shù)禁忌證。60例患者中男32例， 女28例;年齡18～84歲， 平均年齡（52.8±11.4）歲;其中膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外結(jié)石26例， 膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石34例;急性化膿梗阻性膽管炎15例， 急性膽源性胰腺炎23例， 合并梗阻性黃疸22例。將60例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組， 每組30例。

1. 2 方法 所有患者均給予對癥治療及護(hù)理， 通過B超、CT等影像學(xué)手段確定結(jié)石位置[2]。對照組患者采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療， 研究組采用三鏡（腹腔鏡、輸尿管硬鏡、膽道鏡）聯(lián)合術(shù)治療， 對患者進(jìn)行全身麻醉， 臍下弧形切口， 建立氣腹， 置入腹腔鏡， 膽總管前壁行縱向切開， 吸出膽汁， 膽道鏡進(jìn)行探查， 采用套石網(wǎng)籃取出較小結(jié)石， 結(jié)石較大難以取出時可采用另外一套攝像系統(tǒng)， 即輸尿管硬鏡系統(tǒng)， 從劍突下穿刺孔進(jìn)入膽總管及左右肝管， 碎石機(jī)碎石， 高壓灌注沖洗將碎石從膽管取出。根據(jù)患者結(jié)石殘留及膽總管直徑確定是否留置引流管及T管。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間、住院時間及鎮(zhèn)痛劑使用、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石殘留、手術(shù)成功情況。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間及住院時間比較 研究組患者手術(shù)時間（158.2±32.1）min長于對照組的（112.8±18.4）min， 術(shù)中出血量（85.1±5.2）ml、術(shù)后通氣時間（14.1±9.8）h及住院時間（7.2±3.8）d顯著少于對照組的（187.2±8.4）ml、（52.8±12.3）h、（13.6±7.4）d， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者鎮(zhèn)痛劑使用、術(shù)后并發(fā)癥、結(jié)石殘留、手術(shù)成功情況比較 研究組鎮(zhèn)痛劑使用率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石殘留率均顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

傳統(tǒng)治療膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石多采用開腹手術(shù)進(jìn)行膽囊切除， 切開膽總管， 采用T管引流[3]。傳統(tǒng)治療方法雖然療效較好， 但其對患者造成創(chuàng)傷較大， 且術(shù)后殘石率較高、T管留置時間較長， 常導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)緩慢[4]。另外拔管時還容易發(fā)生膽漏， 甚至膽道變形與結(jié)石再生[5]。近年來隨著腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床微創(chuàng)手術(shù)， 腹腔鏡與纖維膽道鏡已成為治療膽囊結(jié)石及肝外膽管結(jié)石的基本標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式， 三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石亦逐漸被接受[6]。研究發(fā)現(xiàn)， 輸尿管硬鏡與腹腔鏡進(jìn)行聯(lián)合治療， 結(jié)石殘留率低， 情況允許時可無需T管引流， 可保證消化道的正常生理功能及膽道完整， 痛苦輕， 創(chuàng)傷小， 恢復(fù)快， 住院時間短， 能夠真正達(dá)到微創(chuàng)治療目標(biāo)。

本次研究結(jié)果顯示， 研究組患者手術(shù)時間長于對照組， 術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時間及住院時間顯著少于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組鎮(zhèn)痛劑使用率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石殘留率均顯著低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;兩組手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由此提示采用三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石相比于傳統(tǒng)開腹手術(shù)， 創(chuàng)傷更小， 患者痛苦輕， 住院時間更短， 術(shù)后并發(fā)癥更少， 且手術(shù)成功率相當(dāng)。相關(guān)學(xué)者臨床實踐已表明腹腔鏡治療膽囊結(jié)石， 輸尿管硬鏡與膽道鏡治療肝外膽管結(jié)石具有顯著療效。作者認(rèn)為， 充分發(fā)揮三鏡各自優(yōu)勢， 取長補(bǔ)短， 緊密結(jié)合當(dāng)前碎石技術(shù)就可實現(xiàn)膽系結(jié)石的微創(chuàng)治療， 取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。

綜上所述， 采用三鏡聯(lián)合術(shù)治療膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石， 可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率及開腹率， 實現(xiàn)膽系結(jié)石的微創(chuàng)化治療。

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[收稿日期：2019-01-17]