王小東 常杰 王鵬 王石

現(xiàn)如今， 人們的飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生了大幅度的變化， 高脂、高蛋白食物逐漸成為人們?nèi)粘Ｉ钪兄匾纳攀硺?gòu)成之一，但這一現(xiàn)象也造成膽結(jié)石和膽囊炎發(fā)病率逐漸升高。在實際的臨床治療中， 急性結(jié)石性膽囊炎是常見的急腹癥之一。在傳統(tǒng)的治療過程中， 一般采用開腹膽囊切除術(shù)對該病患者實施治療， 然而實際治療效果往往不夠理想?，F(xiàn)如今， 腹腔鏡技術(shù)正在逐漸地改進與發(fā)展， 在臨床上腹腔鏡膽囊切除術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用?；诖罅康呐R床研究結(jié)果表明， 借助腹腔鏡膽囊切除術(shù)來對急性結(jié)石性膽囊炎進行治療能夠最大程度上減少患者的術(shù)中出血量， 將患者的住院時間大幅度縮短，并有效地恢復患者的胃腸功能。本文主要選取的是來本院就診的急性結(jié)石性膽囊炎患者180 例作為研究對象， 觀察并分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎臨床效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料

選取2017 年8 月～2018 年1 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院肝膽胰脾外科及急診外科收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者180 例作為研究對象， 隨機分為常規(guī)組與干預組， 每組90 例。干預組中男44 例， 女46 例；年齡23～69 歲， 平均年齡(45.2±8.4)歲；病程1～9 h， 平均病程(4.1±1.7)h。常規(guī)組中男43 例， 女47 例；年齡22～70 歲， 平均年齡(46.5±7.9)歲；病程1～8 h， 平均病程(3.9±1.4)h。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)， 具有可比性。

1. 2 納入標準

所有患者在就診當日都通過膽囊B 超檢查，同時經(jīng)過常規(guī)血生化檢查， 明確為急性膽結(jié)石性膽囊炎；所有患者均符合人民衛(wèi)生出版社第9 版《外科學》教材中關(guān)于該病的診斷標準；所有患者在術(shù)前3 d 均未服用抗生素；所有患者均無全身炎癥性反應(yīng)［1］；所有患者對本次研究內(nèi)容知悉， 同時簽署同意書。

1. 3 排除標準

排除患有肝、心、腎等重要軀體臟器異常者；排除存在精神異常及言語溝通障礙者；排除存在溶凝血功能障礙者；排除存在自身免疫系統(tǒng)疾病者；排除存在胃腸道手術(shù)禁忌證者；排除有腹部手術(shù)史者。

1. 4 方法

1. 4. 1 常規(guī)組

常規(guī)組采用開腹膽囊切除術(shù)， 麻醉方式采用氣管內(nèi)插管全身麻醉法。選取右側(cè)肋緣下行1 切口， 長度10 cm， 同時逐層切開解剖結(jié)構(gòu)入腹。通過助手借助大“S”拉鉤將手術(shù)野暴露， 借助順切法、逆切法、順逆結(jié)合手段實施膽囊切除。于肝臟部位處將引流管放置， 確保引流管的暢通性。

1. 4. 2 干預組

干預組患者采用腹腔鏡實施膽囊切除術(shù)，麻醉方式采用氣管內(nèi)插管全身麻醉法， 借助二氧化碳相應(yīng)的構(gòu)建氣腹， 壓力控制在12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。將患者3 個穿刺點有效地定位， 第1 個戳孔在肚臍部上緣， 當作腹腔鏡的觀察孔；第2 個戳孔位于劍突下約2 cm 處， 把手術(shù)剪、分離鉤及施夾器在戳孔部位放置， 作為醫(yī)生術(shù)中操作孔；在右側(cè)肋緣、鎖骨正中線交叉部右下方的2 cm 處當作第3 個戳孔， 把無創(chuàng)傷牽引鉗在此部位放置。將手術(shù)操作器械放置完畢后， 借助腹腔鏡提起膽囊頸部， 按照膽道的生理解剖結(jié)構(gòu)實施分離， 切斷膽囊管結(jié)扎后。將膽囊三角區(qū)最大程度地暴露， 分離膽囊動脈并行結(jié)扎處理， 之后將膽囊壺腹部行解剖處理游離切除， 將切除的膽囊從腹腔中取出［2］。

1. 4. 3 檢測方法

所有患者均在入院當日、手術(shù)前1 d、手術(shù)后24 h、手術(shù)后48 h 抽取清晨8：00 空腹靜脈血， 送到本院化驗室， 采用全自動生化分析儀對C 反應(yīng)蛋白進行檢測，采用免疫擴散法實施檢測［3］。

1. 5 觀察指標

觀察并比較兩組患者手術(shù)時間、平均住院時間、胃腸功能(排氣、排便、進食、腸鳴音)恢復時間、并發(fā)癥(膽管損傷、膽漏、肺部損傷、感染)發(fā)生情況及不同時間C 反應(yīng)蛋白水平。

1. 6 判定標準

腸鳴音恢復正常判定標準：從患者進入病房開始， 每隔2 h， 由責任護士在患者左上腹、左下腹、右下腹及右上腹部位分別借助聽診器進行聽診， 若發(fā)現(xiàn)上述部位中≥2 個部位的腸鳴音次數(shù)≥3 次/min， 則視為機體腸道功能已經(jīng)恢復正常［4］。

1. 7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示， 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示， 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時間、平均住院時間、胃腸功能恢復時間比較

干預組手術(shù)時間、平均住院時間、排氣恢復時間、排便恢復時間、進食恢復時間、腸鳴音恢復時間分別為(53.28±5.01)min、(6.38±2.27)d、(16.74±4.24)h、(26.15±3.64)h、(29.85±3.46)h、(13.43±2.14)h， 均短于常規(guī)組的(74.14±8.27)min、(9.54±2.18)d、(25.63±6.74)h、(46.32±4.64)h、(47.26±6.43)h、(21.53±3.06)h， 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預組總并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%， 低于常規(guī)組的16.7%， 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2. 3 兩組患者不同時間C 反應(yīng)蛋白水平比較

入院當日、手術(shù)前1 d， 兩組患者C 反應(yīng)蛋白水平比較， 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；手術(shù)后24、48 h， 干預組患者C 反應(yīng)蛋白水平均低于常規(guī)組， 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術(shù)時間、平均住院時間、胃腸功能恢復時間比較( ±s)

表1 兩組患者手術(shù)時間、平均住院時間、胃腸功能恢復時間比較( ±s)

注：與常規(guī)組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min) 平均住院時間(d) 胃腸功能恢復時間(h)排氣 排便 進食 腸鳴音干預組 90 53.28±5.01a 6.38±2.27a 16.74±4.24a 26.15±3.64a 29.85±3.46a 13.43±2.14a常規(guī)組 90 74.14±8.27 9.54±2.18 25.63±6.74 46.32±4.64 47.26±6.43 21.53±3.06 t 20.467 9.525 10.592 32.446 22.620 20.579 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

表3 兩組患者不同時間C 反應(yīng)蛋白水平比較(±s, μg/L)

表3 兩組患者不同時間C 反應(yīng)蛋白水平比較(±s, μg/L)

注：與常規(guī)組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 入院當日 手術(shù)前1 d 手術(shù)后24 h 手術(shù)后48 h干預組 90 1233.98±19.23 1268.23±20.53 3274.23±21.82a 3518.43±32.12a常規(guī)組 90 1232.12±18.42 1272.16±20.29 6314.16±29.62 6535.53±41.34 t 0.663 1.292 783.904 546.740 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

人們在進油膩食物或者飽餐后， 膽囊會發(fā)生強力收縮，膽囊內(nèi)的結(jié)石會在膽囊管附近移動， 此時可能會在膽囊頸內(nèi)嵌頓。嵌頓的結(jié)石會對黏膜造成損傷， 同時有可能造成膽囊管堵塞， 導致膽汁濃縮、滯留［5］。高濃度的膽汁酸鹽會對膽囊黏膜屏障帶來進一步的損傷， 若出現(xiàn)膽汁排出不暢的現(xiàn)象，致病菌可能會通過膽道逆行進入膽囊， 也可能通過淋巴、血液等途徑進入膽囊， 進而造成急性膽囊炎。此時， 若無法給予患者及時有效的治療， 很可能會導致膽囊壞疽、全身膿毒癥、穿孔的發(fā)生， 給患者生命安全帶來嚴重的威脅。手術(shù)是治療此類疾病的主要方式之一［6-8］。臨床上最常使用的術(shù)式為膽囊切除術(shù)， 包括經(jīng)腹腔鏡和開腹手術(shù)兩種類型。兩種治療方法均可將發(fā)炎膽囊切除， 最大程度上根除病灶， 但兩者手術(shù)創(chuàng)傷面積存在一定的差異性。

急性膽囊炎發(fā)生時， 患者膽囊通常表現(xiàn)為嚴重的水腫、充血， 和周圍組織緊密粘連， 難以清晰地暴露膽囊三角， 加大了手術(shù)難度， 嚴重時還會致使并發(fā)癥發(fā)生。且由于大多數(shù)的急性結(jié)石性膽囊炎患者， 可以通過保守治療有效地控制病情， 因此， 臨床上通常在病情得到控制后擇期實施膽囊切除術(shù)， 部分情況下， 甚至會將急性結(jié)石性膽囊炎作為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌證。

另一方面， 按照相關(guān)的文獻結(jié)果證實， 在保守治療期間，急性結(jié)石性膽囊炎患者大約有13%患者會出現(xiàn)膽囊穿孔。同時也有文獻表明， 炎癥早期通常不會對膽囊三角造成波及，且炎癥發(fā)生時膽囊壁漿膜下疏松組織的充血水腫對于膽囊的剝離有一定的幫助［9］。現(xiàn)在臨床上腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)得到了廣泛的普及， 技術(shù)逐漸成熟， 腹腔鏡器械在不斷地更新，由于其具有成功率高、痛苦少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，臨床上治療急性結(jié)石性膽囊炎時， 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果較為顯著， 然而還需要強調(diào)的是， 對于膽囊炎長時間反復發(fā)作的患者， 尤其是影像學檢查表明膽囊萎縮、并發(fā)急性胰腺炎者或Mirizzi 綜合征的患者， 不適合實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。除此之外， 患者入院后需展開營養(yǎng)支持、禁飲食、解痙止痛、抗感染、消炎利膽等基礎(chǔ)療法， 同時需有效地控制并發(fā)癥的發(fā)生。治療5 d 后， 患者病情會出現(xiàn)顯著的改善，此時可為患者應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療［10］。如果在經(jīng)過12～24 h 的治療后， 患者病情仍然沒有顯著改善， 此時需進行急救治療， 如采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療等［11］。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽囊和周圍組織粘連緊密， 膽囊三角難以充分地暴露， 若由于出血嚴重導致手術(shù)操作困難， 此時需要應(yīng)用開腹手術(shù)切除膽囊。在完成手術(shù)后， 應(yīng)在患者小網(wǎng)膜孔處常規(guī)放置引流管［12］。本研究結(jié)果顯示， 干預組手術(shù)時間、平均住院時間、排氣恢復時間、排便恢復時間、進食恢復時間、腸鳴音恢復時間分別為(53.28±5.01)min、(6.38±2.27)d、(16.74±4.24)h、(26.15±3.64)h、(29.85±3.46)h、(13.43±2.14)h， 均短于常規(guī)組的(74.14±8.27)min、(9.54±2.18)d、(25.63±6.74)h、(46.32±4.64)h、(47.26±6.43)h、(21.53±3.06)h， 差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。干預組總并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%， 低于常規(guī)組的16.7%， 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。入院當日、手術(shù)前1 d，兩組患者C 反應(yīng)蛋白水平比較， 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；手術(shù)后24、48 h， 干預組患者C 反應(yīng)蛋白水平均低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述， 在急性結(jié)石性膽囊炎患者的治療過程中， 相比于開腹膽囊切除術(shù)， 應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果更為顯著， 可有效地縮短手術(shù)時間、住院時間及胃腸功能恢復時間， 降低并發(fā)癥發(fā)生率， 改善C 反應(yīng)蛋白水平， 值得在臨床上進行推廣應(yīng)用。