王華

[摘要] 目的 探討規(guī)范化三級聯(lián)動急救網(wǎng)絡(luò)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦卒中患者急診救治的應(yīng)用效果。 方法 回顧性分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入的690例腦卒中患者臨床資料，根據(jù)規(guī)范化三級聯(lián)動急救網(wǎng)絡(luò)推廣前后，分為觀察1組（2018年1～12月，n=340）與對照1組（2017年1～12月，n=350），分析兩組早期識別途徑、院前時間、轉(zhuǎn)運方式、入院至溶栓（DNT）時間差異，比較兩組溶栓前及溶栓后1周、1個月時癥狀評分[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）]變化;篩選出有取栓治療指征的68例患者，相同分組條件下納入觀察2組（n=34）與對照2組（n=34），分析兩組轉(zhuǎn)診情況、送院至穿刺成功時間、血管開通情況差異。 結(jié)果 觀察1組早期患方、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院識別率及120急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)利用率均明顯高于對照1組，而院前時間及DNT時間均明顯少于對照1組（P均<0.05）。溶栓后1周、1個月時，兩組NIHSS評分均較溶栓前有顯著下降，且觀察1組明顯低于同期對照1組（P均<0.05）。觀察2組成功安全轉(zhuǎn)診率明顯高于對照2組，而送院至穿刺成功時間、穿刺至血管開通時間均明顯少于對照2組（P均<0.05）。 結(jié)論 規(guī)范化三級聯(lián)動急救網(wǎng)絡(luò)能全面提高我縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦卒中患者急診效率，為臨床救治措施爭取時間，有較高推廣應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 規(guī)范化診療;三級聯(lián)動急救網(wǎng)絡(luò);鄉(xiāng)鎮(zhèn)急救;腦卒中

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）17-0137-05

[Abstract] Objective To explore the application effect of the standardized three-level linkage first aid network in the emergency treatment of stroke patients in towns and villages. Methods The clinical data of 690 stroke patients transferred from township hospitals were retrospectively analyzed. According to the promotion time of standardized three-level linkage first aid network， the patients were divided into observation group 1（January to December 2018， n=340） and control group 1（January to December 2017， n=350）. The early identification pathways， pre-hospital time， transport mode， and admission to thrombolysis（DNT） time differences were analyzed. The changes of symptom scores of the National Institutes of Health Stroke Scale（NIHSS） before and 1w and 1m after thrombolysis were compared between the two groups. 68 patients with indications for thrombectomy were selected and were divided into observation group 2 and control group 2 by the same division standard. The differences between the two groups of referrals， delivery to puncture success time， and vascular access were analyzed. Results The recognition rate of early stage by patients and township hospital and utilization rate of 120 emergency transport system of observation group 1 were significantly higher than that of control group 1， and the pre-hospital time and DNT time were significantly lower than that of control group 1（P<0.05）. At 1 week and 1 month after thrombolysis， the NIHSS scores of the two groups were significantly lower than those before thrombolysis， and that of the observation group 1 was significantly lower than that of the control group 1（P<0.05）. The safe and successful referral rate of the observation group 2 was significantly higher than that of the control group 2， and the time from delivery to puncture and the time of puncture to vascular opening were significantly lower than those in the control group 2（P<0.05）. Conclusion The standardized three-level linkage emergency first-aid network can comprehensively improve the emergency efficiency of stroke patients in towns and villages in our county， and strive for time for clinical treatment measures， which has a high promotion and application value.

[Key words] Standardized diagnosis and treatment;Three-level linkage emergency network;Township first aid;Stroke

腦卒中是當(dāng)代危害人類健康的主要疾病之一，通常具有發(fā)病率、致殘率、致死率、復(fù)發(fā)率均較高而患者所受生理、心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重等特點[1]。近年來國內(nèi)城市地區(qū)腦卒中急救系統(tǒng)已日臻完善，通常借助靜脈溶栓、動脈取栓治療可極大優(yōu)化患者預(yù)后[2]，但上述療法對時間窗要求較為嚴(yán)格，神經(jīng)內(nèi)科臨床廣泛認(rèn)為3 h內(nèi)為最佳靜脈溶栓治療時間窗，而為確?；颊甙踩芩ㄗ钸t不應(yīng)超過發(fā)病后4.5 h[3-5]。由于我國地域幅員遼闊，鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)患者文化水平偏低且醫(yī)療保健意識匱乏，往往無法及時識別腦卒中并盡快就診，加之醫(yī)療條件較差，基層衛(wèi)生院通常無法開展腦卒中治療，尤其偏遠(yuǎn)地區(qū)轉(zhuǎn)診縣級、省級醫(yī)院所需時間較長，診療時機(jī)極易遭到延誤而救治效果不甚理想[6]。三級聯(lián)動急救網(wǎng)絡(luò)是建立在患者現(xiàn)場識別、快速合理轉(zhuǎn)運、并選擇適宜且有資質(zhì)的診療機(jī)構(gòu)的過程，已在農(nóng)村三級高血壓患者急診救治過程中獲得良好應(yīng)用[7]。安吉縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科作為成熟的醫(yī)療團(tuán)隊，患者來源豐富，依托第一醫(yī)共體擁有十余個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，且與省級的浙江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科合作已有數(shù)年，是形成三級聯(lián)動急救網(wǎng)絡(luò)必要的樞紐機(jī)構(gòu)，已將其規(guī)范化應(yīng)用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦卒中患者急救持續(xù)1年。對此，本研究旨在對比規(guī)范化三級聯(lián)動急救網(wǎng)絡(luò)推廣實施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)腦卒中患者診療效率及效果的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月～2018年12月期間，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入安吉縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的690例腦卒中患者臨床資料，根據(jù)規(guī)范化三級聯(lián)動急救網(wǎng)絡(luò)推廣前后，分為觀察1組（2018年1～12月，n=340）與對照1組（2017年1～12月，n=350），觀察1組中男175例，女165例;年齡46～85歲，平均（67.92±9.45）歲;急性生理與慢性健康評分-Ⅱ（APACHE-Ⅱ）評分為（19.36±6.24）分。對照1組中男181例，女169例;年齡45～85歲，平均（67.80±9.57）歲;APACHE-Ⅱ評分為（19.89±6.76）分。篩選出有取栓治療指征的患者68例，同樣按照規(guī)范化三級聯(lián)動急救網(wǎng)絡(luò)推廣前后納入觀察2組（n=34）與對照2組（n=34），觀察2組中男19例，女15例;年齡57～83歲，平均（71.64±5.77）歲;APACHE-Ⅱ評分為（26.42±8.56）分;對照2組中男18例，女16例;年齡58～81歲，平均（67.39±9.40）歲，APACHE-Ⅱ評分為（27.05±8.74）分。對應(yīng)兩組間一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)? ①腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：存在肢體無力、肢體麻木、口角歪斜、語言不清、雙眼斜視、眩暈嘔吐、意識障礙、抽搐等典型局灶性神經(jīng)功能障礙癥狀;美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）>4分;急診體層攝影（CT）平掃及多普勒超聲檢查均判讀為腦血管病變陽性。②取栓治療指征[9]：急性大血管閉塞性腦卒中;頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段病因性閉塞;預(yù)計發(fā)病6 h內(nèi)穿刺成功。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[10]? ①年齡18～85歲;②于我院知情同意參與靜脈溶栓治療;③在院期間已完善各項檢查。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[11]? ①診斷為顱腦損傷、腦腫瘤等非血管性神經(jīng)系統(tǒng)疾病;②發(fā)病24 h內(nèi)死亡;③臨床資料不完整。

1.3 方法

1.3.1 加強(qiáng)縣鄉(xiāng)聯(lián)動? ①定期下鄉(xiāng)規(guī)培：縣級醫(yī)院專家定期至全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對基層醫(yī)生進(jìn)行卒中相關(guān)知識的培訓(xùn)并考核，并擇期組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)師至縣省級進(jìn)行卒中相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。②網(wǎng)絡(luò)平臺聯(lián)動：轉(zhuǎn)運患者同時通過數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行相關(guān)病史的上傳，包括起病時間、癥狀演變、病情交流，實現(xiàn)患者治療信息共享化。

1.3.2 加強(qiáng)縣人民醫(yī)院卒中中心建設(shè)? ①綠色通道建設(shè)：要求急診信息系統(tǒng)支持、溶栓團(tuán)隊建立、檢驗科/放射科的協(xié)作，優(yōu)先安排化驗檢查及影像檢查，并根據(jù)病情立即啟動時間窗內(nèi)靜脈溶栓療法。②建立多學(xué)科溶栓團(tuán)隊建設(shè)：溶栓團(tuán)隊包括急診一線醫(yī)生、溶栓二線醫(yī)生（神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生）、護(hù)士、輔助人員，團(tuán)隊各成員明確自身職責(zé)，務(wù)必嚴(yán)格在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)任務(wù)。

1.3.3 加強(qiáng)縣省聯(lián)動? ①轉(zhuǎn)運流程優(yōu)化：一旦通過影像學(xué)識別為可疑大動脈閉塞的患者立即聯(lián)系對接的省級醫(yī)院進(jìn)行取栓治療，就不同時間窗接診的患者嚴(yán)格按照臨床指南分別采取救治措施。②培訓(xùn)交流反饋：定期進(jìn)行縣省醫(yī)院之間的學(xué)術(shù)交流和培訓(xùn)，對于縣醫(yī)院溶栓流程中的問題進(jìn)行分析和指導(dǎo)，回顧此前轉(zhuǎn)診流程及取栓治療獲得成果及存在問題，提出表彰鼓勵與整改計劃，以提高轉(zhuǎn)診識別率和轉(zhuǎn)運時效性。

1.4 觀察指標(biāo)

分析觀察1組與對照1組早期識別途徑、院前時間、轉(zhuǎn)運方式、DNT時間差異，比較兩組溶栓前及溶栓后1周、1個月時癥狀評分（NIHSS）變化;NIHSS分別從意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、識讀檢查、忽視共11個方面進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能越差;分析觀察2組與對照2組轉(zhuǎn)診情況、送院至穿刺成功時間、血管開通情況差異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料均錄入SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，近似服從正態(tài)分布的指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多時間點先實施重復(fù)測量設(shè)計方差分析，如分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義，再通過獨立樣本t檢驗進(jìn)行組間同期比較，通過SNK-q檢驗將后續(xù)時間點指標(biāo)逐個與起始時間點比較;不服從正態(tài)分布的指標(biāo)根據(jù)臨床意義以分段計數(shù)占比描述，組間比較采用Mann-Whitney秩和檢驗;計數(shù)資料以百分率描述，組間比較采用Pearson卡方檢驗;上述檢驗過程均以雙側(cè)檢驗為準(zhǔn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組早期識別途徑、院前時間、轉(zhuǎn)運方式及DNT時間比較

觀察1組早期患方、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院識別率及120急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)利用率均明顯高于對照1組，而院前時間及DNT時間均明顯少于對照1組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），見表1。

2.2 兩組溶栓前后NIHSS評分結(jié)果比較

重復(fù)測量設(shè)計方差分析顯示，NIHSS評分在時間、時間×組間交互作用下受到顯著影響（P均<0.05）。溶栓后1周、1個月時，兩組NIHSS評分均較溶栓前有顯著下降，且觀察1組明顯低于同期對照1組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05），見表2。

2.3 兩組轉(zhuǎn)診情況、送院至穿刺成功時間、穿刺至血管開通時間比較

觀察2組成功安全轉(zhuǎn)診率明顯高于對照2組，而送院至穿刺成功時間、穿刺至血管開通時間均明顯少于對照2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）。見表3。

3 討論

當(dāng)代急診醫(yī)學(xué)已在我國逐步構(gòu)建起一套完善的醫(yī)療體系，城市地區(qū)往往坐擁縣級、省級醫(yī)院，通過120急救通訊指揮中心，將急診救治服務(wù)延伸到患病現(xiàn)場，作出初步處理后盡快送往醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)監(jiān)護(hù)治療，尤其令腦卒中一類急性起病且預(yù)后效果與時間窗聯(lián)系甚為緊密的病種收益頗豐[12-14]。根據(jù)歐美國家卒中網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的經(jīng)驗，卒中中心設(shè)立及認(rèn)證制度，構(gòu)建過渡或預(yù)備醫(yī)院、初級卒中中心、高級卒中中心共三級卒中診療流程[15]，充分整合調(diào)配醫(yī)療資源，能極大增加腦卒中救治效率，成功挽救大部分患者生命健康，且患者病痛隨之減少，減輕其家庭與社會負(fù)擔(dān)。然而我國腦血管疾病臨床研究相對國外開展更晚，且在較大的患者基數(shù)下，卒中中心設(shè)立密度往往較小，偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)通常也不在其輻射范圍內(nèi)[16]，現(xiàn)場急救及時性與療效大打折扣，需要當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通力合作診斷并盡早指導(dǎo)家屬配合實施正確的初步救治、轉(zhuǎn)運舉措。本研究結(jié)果顯示，觀察1組早期患方、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院識別率、120急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)利用率均顯著高于對照1組，而院前時間、DNT時間則顯著少于對照1組，這表明開展規(guī)范化三級聯(lián)動急救網(wǎng)絡(luò)能通過深化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關(guān)工作人員腦卒中專業(yè)知識，告知群眾靈敏識別相關(guān)癥狀技巧，可令患方對急救團(tuán)隊業(yè)務(wù)能力信任度與配合度更高，從而有效提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至縣級醫(yī)院的轉(zhuǎn)運工作效率，為腦卒中患者在時間窗內(nèi)盡早獲得靜脈溶栓治療爭取時間，各環(huán)節(jié)人員需充分理解“時間就是大腦（Time is brain）”的重要意義，明確腦卒中急救對時間要求的特殊性與自身使命，盡可能合理分配醫(yī)療資源，減低醫(yī)療成本并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。相關(guān)專家指出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級別的衛(wèi)生院針對腦卒中往往存在診斷能力不足、醫(yī)療衛(wèi)生資源稀缺、治療措施不規(guī)范、救治成功率低下等缺陷，但仍有條件實現(xiàn)穩(wěn)定危癥患者生命體征，并給予初步心理精神干預(yù)，積極聯(lián)系并將患者轉(zhuǎn)運至卒中中心，這令急救網(wǎng)絡(luò)能覆蓋到更廣闊的地域[17]，從根本上避免因耽誤時間過長而錯失救治時機(jī)的情況。

浙江省委、省政府在深化醫(yī)療改革、推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革及優(yōu)化城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置中作出“雙下沉、兩提升”的重大決策，其內(nèi)涵是通過“城市醫(yī)院下沉、醫(yī)學(xué)人才下沉”來達(dá)到“服務(wù)能力提升、群眾滿意度提升”的目的[18]。其中“城市醫(yī)院下沉”工作指南，要求嚴(yán)格控制城市三甲醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張與改建項目，推進(jìn)全面托管、重點托管、專科托管以加強(qiáng)與縣級醫(yī)院合作，同時助益縣級醫(yī)院醫(yī)療資源下沉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，從而加快形成醫(yī)療資源依次梯度下沉的格局態(tài)勢，積極促進(jìn)各種形式的醫(yī)聯(lián)體及醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)[19]，來有效破解長期存在的城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源不均衡問題。我科卒中中心現(xiàn)已具備神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)人員、基礎(chǔ)檢查設(shè)備、專業(yè)技術(shù)及救治綠色通道流程，能夠提供基本且標(biāo)準(zhǔn)化的專業(yè)診療服務(wù)，針對急性缺血性腦卒中方面，主要包括靜脈溶栓及抗血小板治療等業(yè)務(wù)，但對于大動脈閉塞所致的中重度腦卒中患者，仍需轉(zhuǎn)診至具備急性血管內(nèi)治療的省級醫(yī)院進(jìn)行急救。本研究中，觀察1組靜脈溶栓治療效果明顯優(yōu)于對照1組，而觀察2組成功安全轉(zhuǎn)診率顯著高于對照2組，而送院至穿刺成功時間及穿刺至血管開通時間均顯著少于對照2組，提示規(guī)范化三級聯(lián)動急救網(wǎng)絡(luò)能有效提高縣級醫(yī)院靜脈溶栓治療有效率，并通過積極監(jiān)測腦血管受累情況，盡早安全的將有動脈取栓治療指征的患者轉(zhuǎn)運，在此期間充分利用時間與省級醫(yī)院共享起病時間、癥狀演變等病情資料并進(jìn)行會診探討，使患者轉(zhuǎn)診后能無縫對接入院，更快開展相應(yīng)的干預(yù)措施;在我院處理腦卒中急救工作中也獲得以下寶貴經(jīng)驗，充分運用互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)信息技術(shù)，優(yōu)化所轄區(qū)域內(nèi)患者呼救與轉(zhuǎn)運模式，令院前急救與院內(nèi)治療有機(jī)融合，建立暢通無阻的腦卒中生命通道，讓更多患者從早期血管再通治療中獲益。張玉生等[20]在研究中指出，大血管閉塞性急性缺血性腦卒中患者在初級卒中中心進(jìn)行靜脈溶栓治療后轉(zhuǎn)運至高級卒中中心進(jìn)行血管內(nèi)取栓，也稱為“溶栓后轉(zhuǎn)診（Drip and Ship）”模式，與直接送入高級卒中中心的患者3個月預(yù)后未見顯著性差異，證實加快構(gòu)合理建區(qū)域性卒中急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的必要性與有效性。

綜上所述，將規(guī)范化三級聯(lián)動急救網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)腦卒中患者急診救治工作中，能有效改善其院前識別、轉(zhuǎn)運效率，促進(jìn)患者盡早接受專業(yè)的系統(tǒng)化干預(yù)措施，提高治療效果并改善預(yù)后，證實該工作模式改良的合理性與有效性，為其他地區(qū)多級急救網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療制度建設(shè)提供參考。

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（收稿日期：2019-02-01）