張莉 馬愛玲 朱蕓

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院 江蘇 宿遷 223800）

多重耐藥菌（Multidrug-Resistant Organism,MDROS），主要是指對(duì)臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]。近年來(lái)，由于廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌獲得性耐藥機(jī)制的發(fā)展迅速，同時(shí)加上各種侵入性診療技術(shù)的發(fā)展應(yīng)用，使得耐藥菌的傳播和臨床抗感染治療變得復(fù)雜多變，多重耐藥菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要的病原菌和公共衛(wèi)生、臨床醫(yī)療與護(hù)理領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的突出問(wèn)題[2]。泌尿系統(tǒng)感染是臨床最常見的感染性疾病之一，本文通過(guò)對(duì)我院2015年1月—2017年12月泌尿外科住院患者多重耐藥菌感染病例進(jìn)行分析和探討，以期為臨床治療護(hù)理提供理論依據(jù)和尋找更佳的醫(yī)療護(hù)理對(duì)策，減少多重耐藥菌的發(fā)生和傳播。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象為我院泌尿外科2015年1月—2017年12月期間，住院部收治的住院患者，共計(jì)5498例患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 通過(guò)回顧性調(diào)查分析對(duì)我院2015年1月—2017年12月泌尿外科多重耐藥菌感染病例進(jìn)行分析。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn) 以2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》和《診斷學(xué)》為依據(jù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用Excell2003錄入。

2.結(jié)果

2.1 多重耐藥菌感染率

5498例泌尿外科病人中有24例感染，感染率為0.44%，2015—2017年泌尿外科多重耐藥菌感染情況，詳見表1。

表1 2015—2017年泌尿外科多重耐藥菌感染情況 （例）

2.2 多重耐藥菌患者年齡分布

將感染多重耐藥菌患者按每20歲為一組，將患者分為≤20歲，21～40歲，41～60歲，61～80歲，≥81歲共計(jì)5個(gè)組，詳見表2?？梢钥闯?1～80歲這組患者感染最多，14人，占據(jù)58.33%，大于60歲患者總計(jì)16人，占據(jù)66.66%。

表2 多重耐藥菌感染患者的年齡構(gòu)成比

2.3 多重耐藥菌患者原發(fā)疾病分析

24例次多重耐藥菌患者，第一診斷為膀胱癌10例次，結(jié)石患者6例次，其他8例次。

2.4 多重耐藥菌種類分布

共培養(yǎng)出24株多重耐藥菌，均為革蘭陰性菌，其中大腸埃希菌感染15例次，占62.5%，肺炎克雷伯菌（KPN）感染2例次，鮑曼不動(dòng)桿菌2例次，產(chǎn)酸克雷伯菌2例次，摩氏根菌摩氏菌1例次，非脫羧勒克菌陰溝腸桿菌1例，陰溝腸桿菌陰溝亞種1次。

2.5 多重耐藥菌藥敏試驗(yàn)

24例多重耐藥菌株藥敏試驗(yàn)，對(duì)四環(huán)素類代表藥物替加環(huán)素敏感率最高，為87.5%，其次是呋喃類代表藥物呋喃妥因，為33.3%，再次是氨基糖苷類代表藥阿米卡星，為29.2%；對(duì)頭孢類代表藥物均不敏感，對(duì)喹諾酮類代表藥物環(huán)丙沙星和左氧氟沙星敏感率只有12.5%，詳見表3。

表3 泌尿科多重耐藥菌對(duì)抗菌藥物的藥敏率 （%）

3.討論

泌尿系統(tǒng)感染是臨床住院患者最常見的感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)泌尿系統(tǒng)感染僅次于呼吸道感染，位居感染性疾病第二位[3-4]。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌獲得性耐藥越來(lái)越多，人類在應(yīng)用抗菌藥物與感染的對(duì)抗中走入了惡性循環(huán)，細(xì)菌的耐藥性愈發(fā)嚴(yán)重，使用的抗菌藥物愈發(fā)多種和高級(jí)，隨之又產(chǎn)生出更加廣泛耐藥的菌株[5]。本研究中，2015年2例，到2016年15例，2017年7例，雖然樣本量較少，但能看出多重耐藥菌2016年、2017年例數(shù)比2015年明顯增多。

隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，使得以前不能治、不敢治的病情重、年齡大的患者得到醫(yī)治，但隨之年齡大，病情重的患者抵抗力更差，容易發(fā)生更多的并發(fā)癥。在本研究中多重耐藥菌感染患者大于60歲以上老年患者占66.67%，惡性腫瘤患者占41.67%。本研究多重耐藥菌中大腸埃希菌感染占第一位，15例，占62.5%，這與國(guó)內(nèi)其他研究是一致的[4-6]。大腸埃希菌為人體腸道的正常菌群，當(dāng)人體抵抗力低下時(shí)，作為正常的菌群會(huì)逆行感染，從而引發(fā)泌尿系統(tǒng)感染，是泌尿系統(tǒng)感染的最主要致病菌[7]。因此，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)年齡大，病情重，免疫力低下患者的關(guān)注，積極預(yù)防多重耐藥菌的發(fā)生。

加強(qiáng)對(duì)長(zhǎng)期留置管道患者的護(hù)理，積極開展延伸護(hù)理。本研究中10例患者因病情破壞了人體的正常解剖結(jié)構(gòu)，9例為膀胱癌輸尿管皮膚造口患者，1例為長(zhǎng)期留置腎造瘺患者。長(zhǎng)期留置的通路，為細(xì)菌的侵入提供了便利，患者容易反復(fù)感染、反復(fù)用藥，最終導(dǎo)致多重耐藥菌出現(xiàn)。據(jù)研究報(bào)道，50%的院內(nèi)感染與醫(yī)療器械裝置上的生物膜相關(guān)聯(lián)[8]，輸尿管皮膚造口患者術(shù)后尿路感染發(fā)生率高達(dá)90%[9]。本研究中10例患者均是經(jīng)過(guò)短暫的住院治療后，長(zhǎng)期自我進(jìn)行居家自我護(hù)理，導(dǎo)致反復(fù)感染住院?；颊唠m然在住院期間接受了相關(guān)知識(shí)教育，但不能滿足出院后患者在家實(shí)際操作護(hù)理的需要，醫(yī)護(hù)人員需要以多樣化的教育方式來(lái)滿足患者知識(shí)需要，積極開展延伸護(hù)理[10]。從院內(nèi)延伸到院外，不斷培養(yǎng)患者及家屬的實(shí)踐護(hù)理能力，也可借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行檔案記錄和追蹤，加強(qiáng)患者的護(hù)理能力，減少感染的發(fā)生。

根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇有效抗菌藥物。近年來(lái)泌尿系統(tǒng)感染的細(xì)菌譜的特點(diǎn)發(fā)生了很多變化，主要原因?yàn)榕R床實(shí)踐中抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，造成主要菌株和大量耐藥菌株的出現(xiàn)。既往推薦性用藥喹諾酮及頭孢菌素類藥物用于泌尿道感染治療，隨之耐藥性越來(lái)越高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，20世紀(jì)80年代及90年代初，大腸埃希菌中幾乎沒(méi)有抗喹諾酮類藥物的菌株，2011年到2012年，衛(wèi)生部全國(guó)國(guó)家細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥率達(dá)到60%左右[11]。本研究顯示喹諾酮類代表藥左氧氟、環(huán)丙沙星的耐藥率高達(dá)87.5%，替代性藥物亞胺培南、厄他培南的耐藥率高達(dá)83.3%、87.5%，對(duì)頭孢類代表藥物均不敏感?？赡茉蚴且?yàn)橹T多指南推薦泌尿系統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性用藥[12]，喹諾酮類抗生素腎臟和前列腺中藥物濃度高而廣泛用于治療泌尿系感染，也與農(nóng)牧業(yè)等廣泛使用此種藥物，導(dǎo)致環(huán)境的改變，使得體內(nèi)定植菌對(duì)此藥物的耐藥性提高有關(guān)。本研究者替加環(huán)素對(duì)細(xì)菌敏感性高，達(dá)87.5%，對(duì)腎功能影響也小，但是因?yàn)榻o藥后尿液中藥物濃度較低，所以較少用于泌尿系感染治療[13]?？梢妴渭儜{經(jīng)驗(yàn)用藥不但延誤患者的治療，還會(huì)造成細(xì)菌耐藥性增加，甚至出現(xiàn)超級(jí)細(xì)菌，救命的抗菌藥物面臨失效，感染將會(huì)變得無(wú)藥可治。臨床工作中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)患者情況、藥敏檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物以及其劑量和療程，規(guī)范抗菌藥物的使用。

綜上所述，泌尿系統(tǒng)感染容易發(fā)生于病情重、免疫力低下的老年患者以及長(zhǎng)期留置管道患者的患者，抗菌藥物的濫用更是加大了MDROS的發(fā)生。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范抗菌藥物的使用，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，合理選擇有效抗菌藥物，加強(qiáng)對(duì)病情重、免疫力低下、老年患者及長(zhǎng)期留置管道的患者的關(guān)注及積極預(yù)防。