潘景恩 王成（通訊作者） 王剛 魏亞軍

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 安徽 合肥 230001）

隨著胰腸吻合技術(shù)的不斷成熟及吻合方式的不斷改進(jìn)，胰瘺的發(fā)生率雖有所降低，但總的發(fā)生率依然高達(dá)5%～40%。目前胰腸吻合的方式多為胰腺導(dǎo)管對(duì)空腸黏膜的吻合方式，尤其對(duì)于粗胰管（胰管直徑＞3mm）的病例[1]，但對(duì)于胰管直徑≤3mm的病例，行導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合在操作中較為困難。對(duì)此，本中心充分研究了各種胰腸吻合術(shù)式的優(yōu)勢(shì)與不足，針對(duì)胰管直徑≤3mm的病例，將傳統(tǒng)胰腸吻合方式進(jìn)行改進(jìn)，提出了“U型貫穿交鎖式胰腸吻合術(shù)”，能明顯縮短吻合時(shí)間，經(jīng)臨床應(yīng)用效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月—2018年9月在安徽省立醫(yī)院膽胰外科行胰十二指腸切除術(shù)、且經(jīng)術(shù)前評(píng)估和術(shù)中探查胰管直徑≤3mm的患者57例，根據(jù)術(shù)中胰腸重建吻合方式的不同，分為U型貫穿交鎖式胰腸吻合組（A組）與胰腺導(dǎo)管對(duì)黏膜胰腸吻合組（B組）。A組18例患者，男性12例，女性6例，年齡37～78歲，平均61.61歲，伴有黃疸10例，低蛋白血癥者13例，糖尿病3例，術(shù)后病理診斷惡性腫瘤14例，交界性腫瘤2例及良性病變2例，良性病變?yōu)橄忍煨阅懝軘U(kuò)張癥和漿液性微囊性腺瘤各1例；B組39例患者，男性22例，女性17例，年齡17～79歲，平均59.59歲，伴有黃疸者21例，低蛋白血癥者23例，糖尿病7例，術(shù)后病理診斷惡性腫瘤30例，交界性腫瘤6例，良性病變3例，包括假性囊腫1例及漿液性微囊性腺瘤2例。

1.2 方法

兩組術(shù)中消化道重建行胰腸吻合的方式如下：

1.2.1 胰腺導(dǎo)管對(duì)黏膜吻合法（B組）：具體手術(shù)步驟參見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2]。

1.2.2 U型貫穿交鎖式吻合法（A組）

①仔細(xì)游離胰腺斷端約1～2cm，取適當(dāng)長(zhǎng)度和直徑的硅膠管置入胰管深處，并采用4-0可吸收縫線縫合固定；②自橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)切開，將遠(yuǎn)端空腸斷端經(jīng)此孔上提送入胰腺斷端處，將胰腺斷端對(duì)靠空腸對(duì)系膜緣，4-0可吸收縫線距離胰腺切緣0.5cm處貫穿胰腺后與空腸漿肌層U型縫合2針并收緊打結(jié)固定胰腺后緣；③在胰管對(duì)應(yīng)的空腸處戳孔，將胰管支撐管置入空腸內(nèi)；④4-0可吸收縫線將胰管周圍組織與空腸戳孔周圍腸壁U型貫穿交鎖式縫合四針后依次收緊打結(jié)；⑤最后將胰腺前緣包膜與空腸漿肌層間斷縫合一列。

1.3 術(shù)后處理及判斷標(biāo)準(zhǔn)

患者術(shù)后均經(jīng)抗感染、抑酸、抑酶、保肝、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理，術(shù)后通過(guò)腹腔引流管監(jiān)測(cè)腹腔引流液顏色、量及引流液淀粉酶水平。

術(shù)后胰瘺的判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用國(guó)際胰腺外科研究小組（ISGPS）2016年制定的標(biāo)準(zhǔn)：任何可測(cè)量的引流液，其淀粉酶含量高于同機(jī)構(gòu)檢測(cè)正常血清淀粉酶上限3倍以上，并與臨床（癥狀）的發(fā)展轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)者，即被定義為胰瘺”，并按照嚴(yán)重程度遞進(jìn)升級(jí)為生化瘺（BL），B級(jí)瘺、C級(jí)瘺[7]。根據(jù)病情的進(jìn)展，當(dāng)B級(jí)胰瘺出現(xiàn)胰瘺相關(guān)的二次手術(shù)（特指胰瘺相關(guān)外科手術(shù)，而非介入或內(nèi)鏡等微創(chuàng)操作）、單個(gè)或多個(gè)器官功能衰竭或死亡的時(shí)候，B級(jí)升級(jí)為C級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS20.0（IBM，美國(guó)）統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，并用表示，性別等計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組吻合時(shí)間比較

A組：吻合時(shí)間13～17min，平均15.00±1.12min；B組：吻合時(shí)間17～29min，平均23.97±2.98min。A組術(shù)中平均吻合時(shí)間顯著短于B組，在吻合時(shí)間方面A組優(yōu)于B組，差異顯著(P＜0.05)，見表1。

表1 兩種不同胰腸吻合患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

總體的胰瘺發(fā)生率為24.57%(14/57)，A組為22.22%(4/18)，B組為25.64%(10/39)，A、B兩組在胰瘺發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組不同胰腸吻合患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3.討論

綜上所述，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示兩組患者術(shù)前、術(shù)中的相關(guān)臨床指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后胰瘺發(fā)生率統(tǒng)計(jì)上亦無(wú)差異，但A組患者術(shù)中胰腸吻合時(shí)間明顯縮短，由此可見U型貫穿交鎖式胰腸吻合是安全有效、操作簡(jiǎn)單的胰腸吻合法，對(duì)于臨床開展具有一定的指導(dǎo)意義。其不僅適用于開腹胰十二指腸切除術(shù)，對(duì)于操作更為復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)，其操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)更能得到體現(xiàn)，在今后的臨床開展中，仍需要擴(kuò)大樣本量及增加術(shù)后隨訪以驗(yàn)證其臨床應(yīng)用可行性。