孫家乾 陳偉 石海波 孫蒙（通訊作者）

（1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院酉陽醫(yī)院 重慶 400000）

（2重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院 重慶 400000）

甲狀腺微小乳頭狀癌其腫瘤原發(fā)病灶，直徑不超過1cm，占甲狀腺乳頭狀癌的1/3。發(fā)病率為2.0～35.6%，隨著超聲等醫(yī)療技術(shù)的不斷優(yōu)化，疾病檢出率也隨之提高。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腔鏡手術(shù)的安全性、有效性更高，更利于患者恢復(fù)。尤其是Miccoli手術(shù)，是指在腔鏡輔助下，在頸前區(qū)做小切口，在人為建立腔隙下展開治療，在術(shù)中出血量、引流量、頸部恢復(fù)時間等方面都比完全腔鏡手術(shù)優(yōu)越，具體內(nèi)容如下所示。

1.資料與方法

1.1 一般資料

將154例甲狀腺微小乳頭狀癌病人作為觀察對象，患者均符合WHO甲狀腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過病理特征證實，均為良性或低度惡性甲狀腺癌。排除患有淋巴結(jié)腫大、有頸部手術(shù)史患者?；颊呒捌浼覍倬鈪⑴c本次研究，簽署了書面知情書，隨機分組各77例。觀察組中女性45例、男性32例；平均年齡45.3±6.8歲；單發(fā)腫瘤49例，多發(fā)腫瘤28例。對照組中，男性30例、女性47例；平均年齡46.5±7.1歲；單發(fā)腫瘤50例，多發(fā)腫瘤27例。兩組基本資料比較，無統(tǒng)計學(xué)差異P＞O.05可比。研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組施以完全腔鏡手術(shù)治療，給予氣管插管全麻，切除側(cè)腺葉次、腺葉與峽部，聯(lián)合中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃?？焖倮鋬龃_診患者，行根治切除術(shù)，沿甲狀腺外緣游離，充分暴露喉返神經(jīng)，避免損害甲狀旁腺。沿腺體組織表面，進(jìn)行鉗鈍性分離。利用超聲刀頭根據(jù)神經(jīng)走行，切除患側(cè)甲狀腺腺葉組織、甲狀腺峽部，與對側(cè)甲狀腺大部分。預(yù)防性清掃頸外動脈內(nèi)側(cè)，清掃甲狀腺軟骨下端位置，直到胸骨上緣處。手術(shù)結(jié)束后，創(chuàng)面放置引流管。

觀察組施以Miccoli手術(shù)治療，胸骨切跡2cm處，做一條長3cm切口，切開皮膚與括約肌，上下方式進(jìn)行皮瓣游離，縱行切開頸白線，分離帶狀肌，直至甲狀腺。游離甲狀腺外科間隙后，利用機械臂式提吊調(diào)節(jié)裝置，將腔鏡放置腔器內(nèi)。借助腔鏡監(jiān)視作用，配合超聲刀、吸引器以游離患側(cè)腺葉。確定喉返神經(jīng)后，解剖并保護(hù)，移除峽部、腺葉后，快速冰凍標(biāo)本。確定微小乳狀頭癌后，顯露、解剖喉返神經(jīng)，清掃喉返神經(jīng)、喉處，以及氣管食管溝、胸骨上窩等中央?yún)^(qū)域淋巴脂肪組。術(shù)后創(chuàng)面置引流管，引出并固定切口，連接負(fù)壓裝置。關(guān)閉頸白線，縫合頸闊肌與皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)WHO疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)，將疼痛程度分為評分0級（無痛感）、Ⅰ級（可忍受輕微疼痛）、Ⅱ級（可忍受但疼痛明顯）、Ⅲ級（不能忍受劇烈疼痛）。記錄并比較兩組術(shù)中情況與術(shù)后情況、并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，用SPSS19.0軟件，計量資料與計數(shù)資料分別行t、χ2檢驗。P＜0.05，表示數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛程度

觀察組0級（32.47%）、Ⅰ級（44.16%）疼痛患者比例，比對照組（7.79%、11.69%）多，組間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

2.2 術(shù)中情況

對照組手術(shù)時間、引流時間比觀察組長，組間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。引流量與術(shù)中出血量比觀察組多，組間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。如表1所示。

表1 手術(shù)情況比較（）

表1 手術(shù)情況比較（）

組別 n 手術(shù)時間（min）引流時間(d)引流量(mL)出血量(mL)對照組 77 84.36±13.22 4.59±0.44 56.39±3.65 96.36±9.35觀察組 77 70.26±11.29 2.17±0.18 27.29±3.33 51.25±4.26 t - 7.117 44.669 51.682 38.525 P - 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 術(shù)后情況

兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞O.05）。對照組術(shù)后美容評分比觀察組高，組間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。對照組切口長度、頸部恢復(fù)活動時間比觀察組長，組間存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。生活質(zhì)量評分比觀察組低，P＜0.05。如表2所示。

表2 術(shù)后情況對比（）

表2 術(shù)后情況對比（）

組別 n 美容評分（分）切口長度(mm)頸部活動恢復(fù)(h)淋巴結(jié)清掃(枚)生活質(zhì)量評分（分）對照組 77 8.21±0.39 24.39±1.58 31.32±4.26 7.42±1.36 71.26±4.36觀察組 77 3.85±0.22 22.36±1.47 22.39±4.15 7.11±1.26 82.26±4.33 t - 85.443 8.254 13.176 1.467 15.708 P - 0.000 0.000 0.000 0.144 0.000

2.4 并發(fā)癥情況

觀察組患者，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。對照組出現(xiàn)2例高碳酸血癥、2例皮下積液、3例皮膚損傷、1例淋巴漏，發(fā)生率為10.39%，組間比較存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=8.438，P=0.004）。

3.討論

甲狀腺癌是常見惡性腫瘤，乳頭狀癌是惡性程度低，預(yù)后效果顯著的甲狀腺癌病理類型，女性患者多于男性，單個腫瘤比較常見，多發(fā)于一側(cè)甲狀腺腺葉。發(fā)病率呈逐年增長趨勢，且逐漸呈年輕化趨勢發(fā)展，新增甲狀腺癌患者，超過一半是乳頭狀癌患者。乳頭狀癌的局部轉(zhuǎn)移，以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)將直接影響手術(shù)方式。對此，尋求行之有效的治療方式，安全規(guī)范處理乳頭狀癌，成為了臨床研究熱點[1]。

甲狀腺腔鏡術(shù)，分為完全腔鏡術(shù)、部分腔鏡輔助術(shù)兩類，完全腔鏡手術(shù)操作越發(fā)自如與成熟，效果確切且安全可靠。Miccoli手術(shù)是部分腔鏡輔助術(shù)典型治療方法，在內(nèi)鏡輔助下，通過切口完成甲狀腺切除，在胸骨切跡位借助機械牽拉，建立操作腔隙。通常在全麻狀態(tài)展開，借助手術(shù)器械，分離頸闊肌下間隙，沿著頸白線，縱向切開3cm帶狀肌，拉開帶狀肌與頸外側(cè)，建立手術(shù)操作空間。沿切口伸入內(nèi)鏡，借助手術(shù)器械完成操作。此路徑的手術(shù)時間、微創(chuàng)、應(yīng)變性、二氧化碳灌注等優(yōu)勢，是胸乳與腋窩路徑所不能比較的。同時也規(guī)避了皮下氣腫、皮膚瘀斑、碳酸血癥等并發(fā)癥[2-3]。

本次研究結(jié)果顯示，對照組并發(fā)癥比觀察組高，組間存在統(tǒng)計學(xué)差異，表示Miccoli手術(shù)的安全性更高；并發(fā)癥患者，需增加吸氧量，以減少灌注壓力，同時提高肺通氣量，以緩解高碳酸血癥。觀察組術(shù)中情況均優(yōu)于對照組，組間存在統(tǒng)計學(xué)差異，表示Miccoli手術(shù)可有效提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)應(yīng)激以改善預(yù)后。兩組術(shù)后淋巴清掃數(shù)量比較，無統(tǒng)計學(xué)差異，表示兩種手術(shù)方式清掃淋巴結(jié)效果一致。觀察組術(shù)后情況均優(yōu)于對照組，組間存在統(tǒng)計學(xué)差異，表示Miccoli手術(shù)更能提高患者生活質(zhì)量與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，對此，值得深入研究。臨床療效不僅與醫(yī)生高超技藝有關(guān)，更得益于有效的護(hù)理配合。為提高臨床療效，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)加強術(shù)前準(zhǔn)備工作，根據(jù)患者臨床檢查結(jié)果、病情變化，制定合理的手術(shù)治療計劃。加強患者身心狀態(tài)調(diào)整，使其做好手術(shù)治療心理準(zhǔn)備，以減少負(fù)面心理與消極情緒對手術(shù)成功率、預(yù)后質(zhì)量的影響。除此之外，還需明確掌握Miccoli手術(shù)，以及完全腔鏡手術(shù)的禁忌癥與注意事項、手術(shù)流程等，確保手術(shù)順利展開。術(shù)中冷凍病理檢查結(jié)果顯示為甲狀腺癌，需要轉(zhuǎn)為開放手術(shù)，為提高手術(shù)療效與術(shù)后美觀度，還需加強對腔鏡手術(shù)的研究。

綜上所述，甲狀腺微小乳頭狀癌患者接受Miccoli手術(shù)治療，與完全腔鏡手術(shù)治療比較，頸部恢復(fù)活動時間短，術(shù)后疼痛度降低，生活質(zhì)量評分高，手術(shù)時間與住院時間顯著縮短。但切口位于頸部，受機械牽拉影響，易出現(xiàn)水腫等情況，需要近半年時間恢復(fù)；對此，美容效果還有待提高。