鄭玉婷 梁元卿（通訊作者）

（昆明市兒童醫(yī)院 云南 昆明 650034）

糖尿病是兒童最常見的慢性病之一。盡管兒童糖尿病的治療以及發(fā)病率和死亡率均有改善，但糖尿病的治療仍給患病兒童及其家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)2018年國際糖尿病聯(lián)盟報道，全球糖尿病總數(shù)及經(jīng)濟(jì)支出逐年攀升，發(fā)展中國家尤甚，而中國上升速度則位居全球第一[1]。“品管圈”活動，即是指在相同、相近或互補(bǔ)性質(zhì)工作場所的人們主動組成的活動團(tuán)隊，按照一定的活動程序，采取科學(xué)的統(tǒng)計工具及方法，集思廣益、群策群力來解決工作現(xiàn)場和管理活動的問題與課題，由此提高工作效率，提升產(chǎn)品和服務(wù)質(zhì)量[2]。我院內(nèi)分泌科為提高兒童糖尿病患者居家管理達(dá)標(biāo)率，于2017年3月開展品管圈活動，于2017年12月結(jié)題，并持續(xù)臨床實施到2018年12月，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月1日—31日到我院就診的非初發(fā)兒童糖尿病患者，共30人為對照組，排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性糖尿病患兒；（2）合并其他嚴(yán)重疾??；（3）研究期間拒絕參與或不配合者。共28位患兒，其中男孩15例，女孩13例，平均年齡（7.22±3.98）歲。選取2017月10月1日—30日到我院就診的非初發(fā)兒童糖尿病患者33人為干預(yù)組，按排除標(biāo)準(zhǔn)，共29人，其中男孩16例，女孩13例，平均年齡（7.13±2.77）歲。兩組患兒的基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者家長均簽署項目研究的知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組 遵循自愿參加的原則，由內(nèi)分泌科醫(yī)生、護(hù)士、藥劑科、營養(yǎng)科、兒童心理科共12人組成，平均年齡35歲。圈員們集思廣益，選定了圈名為“甜甜圈”，并設(shè)計圈徽，圈名和圈徽承載的是每一位圈員對糖尿病患兒健康的祝福，也彰顯出對患兒病情金誠協(xié)作的負(fù)責(zé)態(tài)度，努力營造和諧共進(jìn)的醫(yī)患關(guān)系。

1.2.2 主題選定 全體圈員通過頭腦風(fēng)暴對我院內(nèi)分泌科兒童糖尿病患者現(xiàn)狀進(jìn)行分析，運(yùn)用5，3，1評價法從重視程度、達(dá)成性、重要性及圈能力4個方面進(jìn)行打分，再使用權(quán)重法進(jìn)行雙層評價，整理出總分最高的“提高兒童糖尿病患者居家管理達(dá)標(biāo)率”為本次活動的主題。

1.2.3 衡量指標(biāo) 經(jīng)文獻(xiàn)查找[3-5]，沒有兒童專用的《兒童糖尿病患者居家管理調(diào)查問卷》。我科根據(jù)兒童糖尿病特點(diǎn)，設(shè)計《兒童糖尿病患者居家管理調(diào)查問卷》，并經(jīng)我院醫(yī)務(wù)部和醫(yī)院倫理委員會討論并通過。調(diào)查問卷分別從飲食管理、運(yùn)動管理、血糖監(jiān)測、藥物依從性、血糖不穩(wěn)定這五個方面9條項目進(jìn)行調(diào)查。其中，1～3條為飲食項，4～5條為運(yùn)動項，第6條為血糖監(jiān)測項，第7條為藥物依從性，第8～9條為血糖不穩(wěn)定項，其中，第3、8、9條為反向計分。除第六條外所有取均值大于等于5為達(dá)標(biāo)；取均值大于等于5為達(dá)標(biāo)；第6條則為臨床藥師根據(jù)患兒的糖化血紅蛋白情況判定是否達(dá)標(biāo)。衡量指標(biāo)“兒童糖尿病患者居家管理達(dá)標(biāo)率”=（調(diào)查期內(nèi)患兒居家管理達(dá)標(biāo)條目總數(shù)/調(diào)查期內(nèi)患兒居家管理條目總數(shù)）×100%。

1.2.4 現(xiàn)狀把握 利用《兒童糖尿病患者居家管理調(diào)查問卷》，選取2017年3月1日—31日到我院就診的非初發(fā)兒童糖尿病患者，發(fā)放《兒童糖尿病患者居家管理調(diào)查問卷》共30份，收回28份數(shù)據(jù)，根據(jù)調(diào)查問卷統(tǒng)計出糖尿病患兒居家管理不到位的主要原因，繪制柏拉圖，根據(jù)80/20法則，最主要的類型為飲食管理不到位、血糖監(jiān)測不到位、未按時注射胰島素三方面。

1.2.5 目標(biāo)設(shè)定 因兒童糖尿病居家管理達(dá)標(biāo)率在業(yè)內(nèi)無固定的衡量指標(biāo)，采用兒童糖尿病血糖管理達(dá)標(biāo)率的文獻(xiàn)較少，且尚未提出居家管理達(dá)標(biāo)率的概念，故此次品管圈采用公式計算的方式計算目標(biāo)值為77.03%。

1.2.6 解析 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴對兒童糖尿病居家管理不到位的原因進(jìn)行分析，繪制魚骨圖，然后運(yùn)用特性要因評價表，全體圈員對每一個小要因按照重要程度進(jìn)行5、3、1打分，得分按80/20法則找出主要原因。再運(yùn)用現(xiàn)場、現(xiàn)實、現(xiàn)物的原則進(jìn)行真因驗證，最終得出兒童糖尿病患者患兒居家管理不達(dá)標(biāo)的真因為未進(jìn)行缺乏規(guī)范的健康教育流程、家長不知道營養(yǎng)飲食要求、缺乏規(guī)范培訓(xùn)、缺乏定時提醒工具。

1.2.7 對策擬定與實施 針對真因，全體圈員再次運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行對策擬定，經(jīng)過評價、篩選、整合，最終得到3個對策：①完善健康教育流程，制作兒童個性化營養(yǎng)食譜，增進(jìn)醫(yī)患溝通。首先制定MDT聯(lián)合查房制度及兒童糖尿病健康教育規(guī)范流程；豐富健康教育操作教具，制定兒童糖尿病飲食宣教PPT進(jìn)行宣講，發(fā)放個性化營養(yǎng)食譜；運(yùn)用信息化與家屬增進(jìn)溝通；舉辦兒童糖尿病夏令營冬令營，免費(fèi)邀請?zhí)悄虿』純杭凹覍賲⒓?、邀請省、?nèi)外專家給患兒家長講解兒童糖尿病相關(guān)知識，注意事項及飲食烹調(diào)等多方面知識，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。②完善操作規(guī)范，建立血糖記錄表。制定兒童糖尿病患者居家血糖測定標(biāo)準(zhǔn)流程并考核；制作血糖記錄表《甜甜手冊》，教會患兒家屬記錄內(nèi)容；對容易遺忘者用電子產(chǎn)品提。③完善操作規(guī)范，建立兒童胰島素部位輪換卡。制定居家胰島素注射規(guī)范；制作兒童糖尿病胰島素注射部位輪換卡，并發(fā)放給患者，指導(dǎo)使用。

1.2.8 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，行χ2檢驗，計量資料用（）來表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 有形成果

2.1.1 對2017月10月1日—30日到我院就診的非初發(fā)兒童糖尿病患者，發(fā)放《兒童糖尿病患者居家管理調(diào)查問卷》共33份，按排除標(biāo)準(zhǔn)，共收回29份數(shù)據(jù)。統(tǒng)計得出實驗組達(dá)標(biāo)率為77.24%，目標(biāo)達(dá)成率為100.86%，進(jìn)步率為50.18%。

2.1.2 兩組患兒糖化血紅蛋白值比較，實驗組糖化血紅白值明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表 兒童糖尿病患者糖化血紅蛋白值改善前后對比（）

表 兒童糖尿病患者糖化血紅蛋白值改善前后對比（）

分組 n 兒童糖尿病患者糖化血紅蛋白值（mmol/L）對照組 28 7.9±1.12觀察組 29 7.2±0.96 χ2 - 1.265 P-0.001

2.2 無形成果

通過此次品管圈活動，市圈員們的溝通協(xié)調(diào)能力、責(zé)任榮譽(yù)、團(tuán)隊精神、QCC手法均有提升。對院內(nèi)開展MDT聯(lián)合查房提供經(jīng)驗與總結(jié)。

3.討論

開展品管圈科有效提升兒童糖尿病患者居家管理達(dá)標(biāo)率。兒童正處于生長發(fā)育階段，對疾病的認(rèn)知程度有限，很難抵制零食、甜品的誘惑，對打針、測血糖所帶來疼痛產(chǎn)生恐懼心理。加之父母知識水平、學(xué)習(xí)能力、經(jīng)濟(jì)能力的差異以及對孩子的疼愛，導(dǎo)致兒童糖尿病患者居家管理不達(dá)標(biāo)。本研究過程中，運(yùn)用品管圈手法如頭腦風(fēng)暴、查檢表、柏拉圖、魚骨圖等，查找真因，從患兒及家長的實際需求中尋求對策，增強(qiáng)了糖尿病患兒及家長們對兒童糖尿病知識的掌握，提高了居家管理的理念，規(guī)范了家長們?yōu)榛純哼M(jìn)行血糖監(jiān)測及胰島素注射的操作方法。MDT團(tuán)隊合作，營養(yǎng)師為患兒制定個性化的營養(yǎng)食譜，使用飲食管理APP對患兒日常飲食進(jìn)行記錄和分析，指導(dǎo)家長進(jìn)行患兒飲食干預(yù)。臨床藥師根據(jù)患兒血糖及治療方式，指導(dǎo)合理用藥，做好藥物使用及藥物不良反應(yīng)的咨詢。兒童心理科醫(yī)生對于初次發(fā)病的患兒，針對患兒或家長因疾病、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等引起的心理壓力，給與專業(yè)的干預(yù)、指導(dǎo)；針對多次住的院患兒，由于血糖不穩(wěn)定導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生，聯(lián)合各學(xué)科專科醫(yī)生，結(jié)合相應(yīng)的治療措施，給與心理支持和干預(yù)。研究結(jié)果顯示，開展品管圈后，兒童糖尿病患兒居家管理達(dá)標(biāo)率由51.43%提升到77.24%。患兒居家出現(xiàn)血糖并發(fā)癥、家庭血糖管理情況、糖化血紅蛋白質(zhì)值均有所改善。

QCC活動充分調(diào)動護(hù)理工作人員的積極性，挖掘護(hù)理工作人員的潛力和智慧，為護(hù)士創(chuàng)造愉快的工作環(huán)境，提高了每 一個護(hù)士的管理能力和領(lǐng)導(dǎo)力，從而提高科室效率和基層人員向心力[6]。圈員們參與其中，充分發(fā)揮集體智慧，探索新的臨床溝通模式，不僅自我能力有明顯提升，更在為患兒及家長提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)中道路上邁出巨大的一步。