高興蓉 李松輔 劉昆敏

（1宜賓市第一人民醫(yī)院放射科 四川 宜賓 644000）

（2宜賓市第三人民醫(yī)院放射科 四川 宜賓 644000）

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在子宮內(nèi)膜的一種惡性腫瘤，根據(jù)WHO統(tǒng)計2016年全球子宮內(nèi)膜癌新發(fā)病例數(shù)達到40余萬例，其中大部分的患者于發(fā)展中國家，可能與社會經(jīng)濟發(fā)展、人群生活習慣及不良飲食等因素有關(guān)。我國癌癥中心顯示2016年子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率為5.38/10萬，發(fā)病呈年輕化趨勢。子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后與其病理類型、分化程度、肌層浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素相關(guān)，如何在術(shù)前對子宮內(nèi)膜癌進行有效的評估，對患者的手術(shù)治療方案至關(guān)重要。診斷性刮宮病理在組織級別上與手術(shù)病理的一致性較差,不能有效、準確地判斷特殊病理類型，在臨床中使用受到限制。磁共振成像技術(shù)（MRI）作為子宮內(nèi)膜癌臨床分期的一項輔助檢查技術(shù),其可檢測內(nèi)容包括肌層浸潤深度、宮頸侵犯與否、宮旁浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。磁共振成像技術(shù)對軟組織分辨力高，能夠多平面、多方位獲取腫瘤圖像信息，指導個體化手術(shù)治療方案，避免盲目擴大手術(shù)范圍。為此本文收集我院有明確手術(shù)病理資料的子宮內(nèi)膜癌患者，分析MRI檢查在子宮肌層和宮頸浸潤程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素的診斷價值意義。

1.資料與方法

1.1 資料收集

選取2014年3月—2018年1月于我院有明確手術(shù)病理資料的子宮內(nèi)膜癌患者，共計215例，根據(jù)手術(shù)病理檢查分為：子宮內(nèi)膜樣腺癌、漿液性癌、透明細胞癌、黏液性癌根據(jù)FIGO分期分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。本次得到院倫理委員會的批準，患者都簽署了知情同意書。

1.2 納入標準

（1）明確診斷為子宮內(nèi)膜癌的患者；（2）于我院行手術(shù)治療，并具備組織病理檢查結(jié)果；（3）行盆腹腔增強MRI檢查。

1.3 排除標準

（1）腦、肝、腎等重要臟器功能不全者。（2）合并宮頸腫瘤或卵巢腫瘤者。

1.4 MRI檢查方法

1.4.1 檢查前準備 檢查前1天行胃腸道準備，禁食4～8小時，取出患者宮頸內(nèi)節(jié)育器或其他金屬物質(zhì)，排尿后行MRI檢查。

1.4.2 檢查方法 采取飛利浦Achieva 3.0 T MRI系統(tǒng)，掃描方案為矢狀位TSE-T2 WI序列（TR/TE 3000-5000ms/80-110ms,重建矩陣512×512,FOV240～250mm×240～250mm,反轉(zhuǎn)150°），薄層斜軸位T2WI，橫斷位及矢狀位TSE-T1 WI序列加脂肪抑制TSE-T1 WI序列（TR/TE 500ms/10～15ms,層厚5mm，層間隔1.75mm），依據(jù)FIGO2014標準，對MRI獲取的圖像信息進行術(shù)前臨床分期。

1.5 觀察指標

患者臨床、手術(shù)及病理資料；MRI對子宮肌層浸潤深度、宮頸浸潤診斷和盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值。

1.6 統(tǒng)計學分析

通過Kolmogorov-Smirnov檢驗數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，連續(xù)變量表示采用均數(shù)±標準差或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。分類數(shù)據(jù)采用計數(shù)和百分比表示。對于參數(shù)數(shù)據(jù)，分別使用Student's t檢驗或單向ANOVA比較兩個或更多個組之間的差異。對于非參數(shù)數(shù)據(jù)，分別使用Mann-Whitney或Kruskal-Wallis檢驗比較兩個或更多個組之間的差異。χ2檢驗或Fisher精確檢驗比較分類數(shù)據(jù)。使用Kappa系數(shù)比較兩種標準的一致性。IBM SPSS17.0軟件（SPSS，Chicago，IL，USA）被用于統(tǒng)計學分析。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05認為具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 患者臨床、手術(shù)及病理資料

（1）臨床資料：患者年齡46.38±15.28歲，94例患者有絕經(jīng)后陰道流血病史，48例有經(jīng)期延長病史，77例有異常陰道排液病史。（2）手術(shù)資料：14例行腹腔鏡下手術(shù)，201例行經(jīng)腹手術(shù)。（3）病理資料：見表1。

表1 患者病理資料分析

2.2 MRI對子宮肌層浸潤深度的價值

MRI診斷淺肌層浸潤的靈敏度為86.06%（142/165），特異度為62.00%（31/50)；診斷深肌層浸潤的靈敏度為62.00%（31/50)，特異度為86.06%（142/165），Kappa=0.36，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 MRI對子宮肌層浸潤深度的價值

2.3 MRI對宮頸浸潤診斷的價值

MRI診斷宮頸浸潤的靈敏度為33.33%（5/15），特異度為96%（192/200),診斷無宮頸浸潤的靈敏度為96%（192/200),特異度為33.33%（5/15），Kappa=0.49，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 MRI對宮頸浸潤診斷的價值

2.4 MRI對盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值

MRI診斷盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度為28.95%（11/30）,特異度為98.87%（177/185），Kappa=0.41，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 MRI對盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值

3.討論

婦科腫瘤是一嚴重威脅女性健康的疾病，近年來，婦科腫瘤的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。其中子宮內(nèi)膜癌是臨床上較為常見的一種婦科腫瘤，隨著人群疾病譜的改變，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率逐年上升。子宮內(nèi)膜癌患者就診時，一般期別較早，約65%～75%的患者為Ⅰ期，影響Ⅰ期患者預(yù)后的主要因素為：病理類型、肌層浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此術(shù)前充分了解患者上述信息為醫(yī)生選擇合適的手術(shù)方案，避免不必要的切除是非常重要的。還有研究指出術(shù)前正確地區(qū)分子宮內(nèi)膜癌和其他良性腫瘤或病變是是非常重要的。分段刮宮是診斷子宮內(nèi)膜癌傳統(tǒng)的方法，但是子宮分段診刮準確性差，受操作者人為因素影響，有一定漏診率。宮腔鏡檢查可直接觀察宮頸及宮頸管情況，但是對醫(yī)生技術(shù)操作難度大，同時不能完整獲取病變整體結(jié)構(gòu)。并且宮腔鏡很難觀察宮頸浸潤深度，同樣無法準確預(yù)測宮頸間質(zhì)受累。磁共振成像（MRI）可以直接鑒別良惡性子宮病變，還有研究指出MRI對肌層浸潤深度和宮頸間質(zhì)浸潤有較準確的判斷，對診斷性刮宮無法確定的腫瘤分期，有較好的臨床參考價值。

MRI診斷淺肌層浸潤的靈敏度86.06%，特異度62.00%,診斷深肌層浸潤的靈敏度62.00%，特異度為86.06%，提示術(shù)前MRI檢查能夠較準確的判斷腫瘤對子宮肌層的浸潤深度。研究指出對于Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌，MRIT2WI圖像中主要表現(xiàn)為宮頸間質(zhì)低信號，與宮頸粘膜差異明顯。但是值得注意MRI也存在一定誤診率，主要原因可能為腫瘤靠近宮頸內(nèi)口頸體交界，腫瘤體積較大延伸至頸管時壓迫頸管肌層容易診斷為宮頸受累；腫瘤表淺或鏡下浸潤僅局部侵犯宮頸；合并宮頸部位良惡性病變時解剖結(jié)構(gòu)顯示不清。

術(shù)前對宮頸浸潤的正確診斷，直接關(guān)系到患者手術(shù)范圍。本次研究還發(fā)現(xiàn)MRI診斷宮頸浸潤的靈敏度33.33%，但特異度高達96%。且I型子宮內(nèi)膜癌宮頸浸潤和Ⅱ型子宮內(nèi)膜癌宮頸浸潤患者MRI診斷分期準確率分別為73.4%（216/294）和72.73%（16/22）。提示MRI對子宮內(nèi)膜癌宮頸間質(zhì)浸潤評估準確度較高，這與相關(guān)研究報道基本一致。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌預(yù)后重要的獨立危險因素。本次研究顯示MRI診斷盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感度為28.95%,特異度98.87%。通過術(shù)前MRI檢查可以較好的幫助醫(yī)生排查判斷可疑的陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同樣有學者指出術(shù)前盆腹腔MRI檢查排除盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值較好，當發(fā)現(xiàn)盆腹腔淋巴結(jié)陽性時，50%～78%的患者可能手術(shù)病理證實為Ⅲ、Ⅳ期。若術(shù)前MRI提示無盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮不常規(guī)行盆腹腔淋巴結(jié)切除術(shù)。

綜上，MRI可以較好的評估子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前子宮肌層浸潤深度、宮頸浸潤深度，同時分析盆腹腔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，為手術(shù)醫(yī)生術(shù)前進行腫瘤的轉(zhuǎn)移評估提供重要信息。