黃曉明/文

青少年驗(yàn)光是否必須散瞳

黃曉明/文

引起瞳孔散大的瞳孔括約肌和引起調(diào)節(jié)的睫狀肌是由同一條副交感神經(jīng)支配，我們?cè)诘紊⑼帟r(shí)會(huì)同時(shí)散大瞳孔和放松調(diào)節(jié)，但對(duì)于青少年驗(yàn)光來說，主要目的是放松調(diào)節(jié)。在沒有用散瞳藥之前，睫狀肌保持一定的調(diào)節(jié)狀態(tài)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1,2]，因年齡、屈光度、環(huán)境亮度等不同，每個(gè)人的隱性調(diào)節(jié)度也不同，一般范圍在0.25D～5.00D，隱性調(diào)節(jié)中包括由于睫狀肌過度調(diào)節(jié)引起的痙攣性調(diào)節(jié)和正常生理情況下肌肉保持一定緊張度的張力性調(diào)節(jié)。青少年由于肌肉的彈性比較好，張力性調(diào)節(jié)比較高，而老年人卻逐步把隱性調(diào)節(jié)暴露出來，張力性調(diào)節(jié)逐步下降；近視患者相對(duì)遠(yuǎn)視患者來說，張力性調(diào)節(jié)比較低，遠(yuǎn)視性患者張力性調(diào)節(jié)比較高[3]；在無藥源性睫狀肌放松的情況下，環(huán)境越暗，張力性調(diào)節(jié)越高，睫狀肌最放松的環(huán)境亮度是640Lx，所以看書要保持一點(diǎn)的亮度，過高過低都不好[1]。

患者滴了散瞳藥之后，睫狀肌松弛，晶狀體變平，調(diào)節(jié)放松，把眼球的屈光度暴露出來，視光師就能充分了解到該患者眼睛的屈光狀態(tài)，然后根據(jù)不同情況，給予合適的配鏡光度。

青少年驗(yàn)光是否散瞳總的原則是去除痙攣性調(diào)節(jié)，保留（指一般性近視和以治療弱視為主的遠(yuǎn)視情況）甚至不保留（指為了完全矯正調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視情況）張力性調(diào)節(jié)進(jìn)行配鏡。具體分為初查和復(fù)查：

1 視力不好，無其他眼病的患者，初次驗(yàn)光要散瞳

近視患者可能由于調(diào)節(jié)痙攣造成假性近視，第一次驗(yàn)光可以放松痙攣性調(diào)節(jié)，保持自然狀態(tài)下的張力性調(diào)節(jié)給予配鏡，使眼睛保持最清晰舒適的狀態(tài)，即阿托品散瞳后停藥3周，在小瞳下再次驗(yàn)光所得的屈光度給予配鏡[4]。遠(yuǎn)視患者更加容易造成隱形調(diào)節(jié)過高，而調(diào)節(jié)和輻輳是一根神經(jīng)支配，過度的調(diào)節(jié)就會(huì)造成過度的輻輳，從而造成調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。所以第一次驗(yàn)光一定要散瞳，甚至為了矯正內(nèi)斜視，直接給予散瞳驗(yàn)光后的全部屈光度進(jìn)行配鏡。

2 復(fù)查中如發(fā)現(xiàn)有痙攣性調(diào)節(jié)，要散瞳

有無痙攣性調(diào)節(jié)存在的臨床體會(huì)是發(fā)現(xiàn)如下情況之一：一是驗(yàn)光過程中視力時(shí)好時(shí)壞；二是驗(yàn)光過程中屈光度時(shí)高時(shí)低；三是霧視后近視屈光度有降低，遠(yuǎn)視屈光度有增高的現(xiàn)象；四是伴有內(nèi)隱斜。只要正確使用阿托品，不要造成中毒現(xiàn)象，且能接受因視物模糊和瞳孔散大造成的不適，定期（比如一年）散瞳驗(yàn)光一次也可以，對(duì)眼睛來說沒有什么壞處，甚至對(duì)抑制近視的發(fā)展和矯正調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視有一定的好處。當(dāng)然，如果調(diào)節(jié)性痙攣通過霧視法能夠放松，也可不必散瞳。如果無痙攣性調(diào)節(jié)可通過綜合驗(yàn)光儀的MPMVA步驟（即霧視步驟），就不需要散瞳了。

另外需要提醒的是，現(xiàn)在臨床上很多人使用托吡卡胺、美多麗散瞳，這兩者效果可以達(dá)到散大瞳孔，但放松睫狀肌的效果不如阿托品，沒有完全解痙，不主張用散瞳驗(yàn)光，托吡卡胺可以作為平時(shí)預(yù)防近視，解除調(diào)節(jié)引起的眼疲勞使用，美多麗內(nèi)含有腎上腺素，它散大瞳孔的作用強(qiáng)于解痙效果，臨床主要用于眼病診斷或治療性散瞳。如患者無法接受阿托品所造成的長(zhǎng)時(shí)間視近模糊和怕光，則推薦使用硫酸環(huán)戊通眼水，它的解痙效果與阿托品相同，卻可以在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)小瞳狀態(tài)。

[1]施明光，呂帆，羅姍娜.張力性調(diào)節(jié)及其臨床意義 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1993(2):92～94

[2]Flsher SK. The effect of accommodative hystercsis on apparent distance. Ophtal physiol Opt 1989(9):184

[3]魏曉雯，徐艷春.張力性調(diào)節(jié)與眼屈光因子關(guān)系的探討.中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 2004碩士論文

[4]李樂平，陳潔，陶育華.早發(fā)性近視和遲發(fā)性近視張力性調(diào)節(jié)的比較.國(guó)際眼科雜志, 2006(6):821～822

作者單位：溫州醫(yī)學(xué)院