王 翠，吳鵬亮，王 苗，韓祖成，陳 杰

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

隨著社會的發(fā)展，人們的生活壓力增大，郁病患者逐漸增多[1]，表現(xiàn)為情緒不寧、精神不振、焦慮不安、緊張害怕、急躁易怒、悶悶不樂、悲傷欲哭、胸脅脹痛,默默不欲飲食，以及有咽喉如物梗阻等表現(xiàn)[2]。中醫(yī)認(rèn)為郁病的病因總屬情志所傷，與肝關(guān)系最密切，其次涉及心、脾，肝失疏泄、心失所養(yǎng)、脾失健運、臟腑氣血失調(diào)，是郁病的主要病機(jī)[3]。

目前臨床上主要是藥物治療，能改善抑郁癥患者的抑郁和焦慮[4]。近年來中醫(yī)藥治療抑郁受到重視，本研究采用對照法將百郁解郁方與帕羅西汀在抑郁治療中的療效進(jìn)行進(jìn)行分析。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年1至2017年12月就診于陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病科門診及住院的郁病(肝郁氣滯，心神不寧型)患者共120例，采用統(tǒng)計系統(tǒng)進(jìn)行隨機(jī)化分配，將所有納入的患者按照就診的先后順序編號，隨機(jī)分為對照組和治療組各60例，依次裝入隨機(jī)信件分配治療，并作登記(在分組時要保證各組患者的病程、性別、年齡等的均衡性，各組間的均衡性也要注意)。按照《赫爾辛基宣言》的要求，制訂患者患者知情同意書。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》2010版[5]郁病(肝郁氣滯，心神不寧型)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會頒布的《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版》中抑郁相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

剔除和脫落病例標(biāo)準(zhǔn)：未按規(guī)定服藥或相關(guān)資料不全影響療效判定者予以剔除；研究過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)不宜繼續(xù)參加試驗者，研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化者，需要緊急治療的，受試者中途退出臨床研究的，均可中止臨床試驗。

兩組患者基線情況的比較見表1。由表1可見，兩組患者組間基線齊(P>0.05)。

表1 兩組患者基線情況的比較

2 治療方法

2.1 對照組：采用常規(guī)治療，帕羅西汀片(國藥準(zhǔn)字：H20031106)20 mg，1次/d，早飯后服。

2.2 治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上加用百郁解郁方( 柴胡、 郁金、山梔、 巴戟天各10 g，柏子仁、麥冬、菖蒲、焦三仙、生龍骨、五味子各15 g，遠(yuǎn)志12 g，香附子、貫葉連翹、蓮子心、黃連各6 g)。

上述兩組治療共持續(xù)6周。

3 觀察指標(biāo) 進(jìn)行基線值評估：性別、年齡、病程、病情程度(HAMD、HAMA)等。

兩組分別在治療后6周進(jìn)行相關(guān)量表評定。HAMD量表評分:在治療前、治療后6周進(jìn)行HAMD量表評分。HAMA量表評分:在治療前、治療后6周進(jìn)行HAMA量表評分。中醫(yī)證候積分:在治療前、治療后6周進(jìn)行中醫(yī)證候積分評定。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 在臨床科研中進(jìn)行療效評定不能只依靠診斷標(biāo)準(zhǔn)和病情觀察以及精神藥理學(xué)來反應(yīng)，郁病的特點和評價郁病的嚴(yán)重程度還需要量表來支持。常用評價量表有：漢密爾頓抑郁量表(HAMD)，漢密爾頓焦慮量表(HAMA),此量表是目前臨床研究中最為經(jīng)典、應(yīng)用最為廣泛，也是公認(rèn)的焦慮抑郁評定量表。漢密爾頓焦慮抑郁量表的分值能較好地反映病情的嚴(yán)重程度，本研究主要依據(jù)治療先后漢密爾頓焦慮抑郁量表減分率進(jìn)行療效評價。

結(jié) 果

1 兩組患者治療6周后HAMD、HAMA量表及中醫(yī)癥狀積分量表比較 兩組患者治療6周后HAMD量表、HAMA量表及中醫(yī)癥狀積分的改善，治療組均優(yōu)于對照組，見表2～表5。

表2 兩組患者治療6周后HAMD量表的比較(分)

注：治療后兩組量表評分比較，P<0.05

表3 兩組患者治療6周后HAMA量表的比較(分)

注：治療后兩組量表評分比較，P<0.05

表4 兩組患者不同時間點分量表比較(分)

注：治療組治療前后量表評分比較，P<0.05

2 兩組患者治療6周后療效情況比較 見表5。由表5可見，兩組患者療效比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

表5 兩組患者治療療效情況比較[例(%)]

注：兩組患者療效比較，P>0.05

討 論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于五運和情志對人臟腑功能影響的相關(guān)論述，譬如“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之”，此為最早的五郁之說，已經(jīng)蘊含著郁證的病因、病機(jī)，其中“木郁達(dá)之”對后世及今天的臨床治療仍有極大的指導(dǎo)意義?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出“愁憂者,氣閉塞而不行,盛怒者,迷惑而不治”，后人在此理論基礎(chǔ)上，總結(jié)出七情致郁、因郁生病。成書于西漢時期的《養(yǎng)生方》[7]有這樣的描述“哭泣悲來,新哭訖,不用即食,久成氣病”，此中對“氣病”的病因病機(jī)的描述與今日我們所說的“郁病”有很高的相似性；東漢時期的醫(yī)圣張仲景[8]用百合為主藥，治療百合病，以甘麥大棗湯治療臟燥，擬半夏厚樸湯治療咽中如有炙臠的梅核氣，行奔豚湯治療氣上沖胸之奔豚氣，這些記載不僅為后世在郁病的診斷、鑒別診斷方面提供了依據(jù)，至今這些治法方藥在治療郁病方面仍有很好的療效，為中醫(yī)治療郁證的辨證論治奠定了理論基礎(chǔ)；元代《丹溪心法·六郁》創(chuàng)立了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，自創(chuàng)六郁湯、越鞠丸等經(jīng)典方劑，開創(chuàng)了治療郁證專方的先河，一直沿用至今，在中醫(yī)治療郁證的歷史上具有里程碑的意義；明代醫(yī)家虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中首次提出“郁證”這一病名，后世醫(yī)家已逐漸認(rèn)識郁病的主要病因為情志不舒、氣機(jī)不暢。如《古今醫(yī)統(tǒng)大全》說：“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端”。《景岳全書·郁證》也將郁證歸因為情志之郁，對怒郁、思郁、憂郁這三種郁證給予了重點闡述及論治。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”。心肝脾肺腎，分別化為喜怒悲憂恐之五氣，即心以喜為志，喜傷心，肝以怒為志，怒傷肝，脾以思(悲)為志，思傷脾，肺以憂為志，憂傷肺，腎以恐為志，恐傷腎。

綜上所述，郁病病機(jī)多為七情過極，刺激過于持久，超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致情志失調(diào)，尤以悲憂煩惱最易致病[9]。當(dāng)肝疏泄失司，肝病傳脾，脾失健運，聚濕生痰，痰氣交阻，臟腑陰陽氣血失調(diào)，而使心血虧虛，心神失養(yǎng)，氣機(jī)運行不暢，均可出現(xiàn)郁證?！皻庥舳鴿袷ⅲ艟枚鸁?，熱郁煉液為痰，痰結(jié)而血滯，血滯而濕盛，此六者相因為病也”，簡單而深刻的概括了六郁學(xué)說的演變規(guī)律。郁則氣滯,氣滯久則必化熱,熱郁則津液耗而不流,升降之機(jī)失度,初傷氣分,久延血分,延及郁勞沉[10]。若惱怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，致肝氣郁結(jié)，郁久化火，則為火郁；謀慮不遂或憂思過度傷脾，脾失健運，食滯不消則蘊濕、生痰、化熱等，則又可形成食郁、濕郁、痰郁、熱郁。氣滯血瘀則為血郁；素體肝旺或體質(zhì)素弱，加之情志刺激，肝郁橫克脾土，飲食漸減，氣血生化乏源，久則氣血不足，心脾失養(yǎng)；或郁火暗耗營血，陰虛火旺，心病及腎，而致心腎陰虛。郁病始于肝失調(diào)達(dá)，疏泄失常，故以氣機(jī)郁滯不暢為先。氣郁則濕不化，聚濕生痰，致痰氣郁結(jié)；氣郁日久，血行瘀滯，而致血郁；血郁日久化火等，均以氣機(jī)郁滯為病理基礎(chǔ)。病理性質(zhì)初起多為實，日久轉(zhuǎn)為虛或虛實夾雜證。

原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說認(rèn)為大腦受損導(dǎo)致去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)能神經(jīng)的平衡關(guān)系被破壞與PSD的發(fā)生與相關(guān)，左半球前部損傷更易引發(fā)PSD且抑郁程度更重。但此后的研究認(rèn)為PSD的發(fā)生與損傷部位無關(guān)。國外學(xué)者對杏仁核研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)：杏仁核的體積越小，認(rèn)知損害程度越大，說明了杏仁核小的患者容易患有抑郁癥[11]。反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說：社會心理學(xué)機(jī)制即心理狀態(tài)在家庭、社會、生理等諸多因素的影響下，失去平衡，引起反應(yīng)性抑郁狀態(tài)。Shima[12]在對抗抑郁劑研究中發(fā)現(xiàn)，治療效果與患者家庭狀況(患者年齡及配偶)有關(guān)。有研究表明PSD的發(fā)生與功能損害、醫(yī)護(hù)環(huán)境、患者生活狀況(獨居及患者發(fā)病前的酗酒不良嗜好)有關(guān)[13]。西醫(yī)認(rèn)為PSD的發(fā)病機(jī)制由于受到研究設(shè)計和環(huán)境條件等諸多因素的影響，還不能明確的給予解釋[14]，但從以上兩種學(xué)說明了生理及心理對PSD的影響。

百郁解郁丸為陜西省中醫(yī)醫(yī)院腦病醫(yī)院韓祖成主任醫(yī)師的臨床經(jīng)驗方，以百合湯、逍遙散、甘麥大棗湯等為基礎(chǔ)加減化裁而來，方中以百合清心安神，養(yǎng)陰潤肺，柴胡疏肝解郁，升舉陽氣為君藥，百合取百合湯之意，養(yǎng)陰清心，主治心煩驚悸，失眠多夢；臣以郁金行氣解郁，清心涼血，活血止痛；合歡皮解郁安神，活血消腫；佐白芍養(yǎng)血柔肝，平抑肝陽，止痛，斂陰；當(dāng)歸活血補(bǔ)血，潤腸通便，調(diào)經(jīng)止痛；茯苓健脾寧心，利水消腫，滲濕；貫葉連翹取連翹心清心瀉火之效；牡蠣重鎮(zhèn)安神，補(bǔ)陰潛陽，軟堅散結(jié)；甘松開郁醒脾，行氣止痛；浮小麥益氣固表止汗，除熱；大棗養(yǎng)血安神，補(bǔ)中益氣為使，炙甘草益氣補(bǔ)脾，緩急止痛,調(diào)和諸藥，取甘麥大棗湯之意，養(yǎng)心安神，主治臟躁，癥見精神恍惚、悲傷哭泣、心煩、夜寐不安、甚則言行失常[15]。諸藥合用，共湊疏肝解郁，養(yǎng)心安神之功。

現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡含有揮發(fā)油、硬脂酸、油酸、廿四酸、亞麻酸、棕櫚酸、柴胡醇、葡萄糖及皂甙等。其主要活性成分是柴胡中的柴胡總皂甙,能夠保肝抗炎、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、降溫鎮(zhèn)咳、降低血壓等。去甲腎上腺素和血清素系統(tǒng)可能與柴胡提取物的抗抑郁機(jī)理有關(guān)。貫葉連翹其有效成分金絲桃素具有抑制神經(jīng)中樞及鎮(zhèn)靜功能。中國傳統(tǒng)醫(yī)藥文獻(xiàn)較少詳細(xì)記載關(guān)于連翹的治療抑郁癥用途，但是在歐洲已有大量有關(guān)貫葉連翹治療抑郁的文獻(xiàn)報道，德國治療抑郁癥的藥物有40%使用了貫葉連翹。貫葉連翹被用作抑郁癥的治療已有數(shù)十項有科學(xué)依據(jù)的對照研究。藥理試驗表明百合總皂苷具有抗抑郁活性，能調(diào)節(jié)腦內(nèi)5-HT能神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)[15]。