楊正偉，盧宏偉，胡峻賢，羅飛，許建中，何清義

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬西南醫(yī)院骨科，重慶 400038)

腰椎間隙感染是一種復(fù)雜而嚴(yán)重的脊柱疾病，在椎間隙感染中最常見，約占50%左右[1]，是指病原微生物引起的腰椎體、椎間盤及椎體周圍軟組織的感染，感染途徑以血源性播散為主。臨床上主要表現(xiàn)為劇烈的腰背痛，被動(dòng)體位，部分患者伴有患肢肌力下降、感覺減退等神經(jīng)受損表現(xiàn)，可伴有發(fā)熱、寒顫等全身癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)或脊柱畸形。大部分患者經(jīng)保守治療可痊愈，對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀、嚴(yán)重脊柱畸形、腰椎不穩(wěn)、巨大膿腫形成以及保守治療3個(gè)月無效者，需行手術(shù)治療[2-4]。傳統(tǒng)開放手術(shù)以后路、前路或前后路聯(lián)合等方式行病灶清除和椎間植骨融合，取得了肯定的療效[5-6]，但均存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)切口大、出血多、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)(extreme lateral interbody fusion，XLIF)是一種微創(chuàng)腰椎融合手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[7]。特別適用于年老體弱、基礎(chǔ)疾病多、無法耐受常規(guī)手術(shù)的腰椎感染患者。目前，XLIF治療腰椎間隙感染文獻(xiàn)報(bào)道較少，Blizzard等應(yīng)用XLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療11例化膿性腰椎間隙感染均獲得成功[8]。Patel報(bào)道了6例腰椎間隙感染，2例輔助后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，5例治愈，1例難治性感染復(fù)發(fā)再手術(shù)[9]。Ghobrial報(bào)道5例并行后路直接減壓及內(nèi)固定獲得成功[10]。此外，部分學(xué)者對(duì)XLIF治療腰椎特異性感染進(jìn)行了初步報(bào)道，Wang Q等應(yīng)用XLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘或側(cè)方螺釘內(nèi)固定治療22例腰椎結(jié)核，取得成功[11]。為探討微創(chuàng)治療腰椎間隙感染的可行性和影像學(xué)指標(biāo)的改善情況，我們回顧了2012年1月至2018年9月以來在我院施行微創(chuàng)側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎間隙感染患者共20例，從臨床功能評(píng)價(jià)指標(biāo)、影像學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)方面分析評(píng)價(jià)XLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎感染的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共20例，其中男13例，女7例；年齡18～67歲，平均54.9歲。神經(jīng)損傷Frankel分級(jí)D級(jí)15例，E級(jí)5例，共23個(gè)節(jié)段接受手術(shù)。其中腰椎間隙感染診斷參照Beronius等提出的如下標(biāo)準(zhǔn)[12]：a)脊柱對(duì)應(yīng)區(qū)存在疼痛或者神經(jīng)病變癥狀；b)于急性發(fā)病期C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)>30 mg/L，紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)>30 mm/h，體溫>38℃；c)2～3次血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性；d)影像學(xué)檢查至少1次顯示病變部位；e)病理結(jié)果陽性；f)穿刺活檢細(xì)菌培養(yǎng)陽性。若e)f)同時(shí)陽性即可確診；若c)e)f)中一項(xiàng)陽性，且d)陽性，可確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)成人T12L1～L4～5之間化膿性椎間隙感染；b)手術(shù)指證明確：表現(xiàn)為神經(jīng)壓迫癥狀、脊柱畸形、腰椎不穩(wěn)或椎旁巨大膿腫形成，經(jīng)保守治療3個(gè)月無效或癥狀進(jìn)行性加重；c)椎體病灶局限于前柱、中柱；d)手術(shù)方式為XLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)；e)西南醫(yī)院倫理委員會(huì)通過治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)腰椎管骨性狹窄需行后路直接減壓者；b)隨訪時(shí)間少于6個(gè)月；c)術(shù)后未行系統(tǒng)抗感染治療；d)目標(biāo)間隙相鄰椎體骨質(zhì)破壞較大，導(dǎo)致不能經(jīng)皮置入椎弓根螺釘者。

1.2 方法

1.2.1 技術(shù)路線及手術(shù)步驟

1.2.1.1 體位擺放 根據(jù)患者病灶破壞的位置選擇左側(cè)或者右側(cè)入路，如兩側(cè)破壞相當(dāng)，則一般選擇左側(cè)入路。取90°側(cè)臥位，屈髖屈膝固定于手術(shù)床上。適當(dāng)折疊手術(shù)床，使髂嵴頂端位于手術(shù)臺(tái)折彎處正上方，目標(biāo)椎間隙充分張開，以利于工作通道的放置。側(cè)位X線透視證實(shí)目標(biāo)椎間隙與地面垂直，正位相應(yīng)節(jié)段棘突與地面平行，標(biāo)記目標(biāo)椎間隙的正中線及鄰近上下椎體的前后緣。

1.2.1.2 定位及工作通道安裝 采用單切口技術(shù)，在標(biāo)記部位做2～3 cm縱切口，逐層切開皮膚、皮下組織，鈍性分離腹外斜肌、腹橫肌直至腹膜后間隙，由后向前小心推開腹膜后脂肪組織，將腹腔內(nèi)容物推向前方，在食指引導(dǎo)下找到目標(biāo)椎體橫突，在電生理適時(shí)監(jiān)護(hù)下將初始擴(kuò)張器插入至腰大肌側(cè)方邊緣，確定好目標(biāo)椎間隙的中心，沿著初始擴(kuò)張器送入定位針，電生理確認(rèn)無誤，將定位針置于目標(biāo)間隙內(nèi)1/2深度，正側(cè)位透視證實(shí)定位針位于目標(biāo)椎間隙的中心，逐級(jí)放置擴(kuò)張管道直至最后工作通道，利用擴(kuò)張器外側(cè)的深度標(biāo)識(shí)選擇擴(kuò)張葉片長(zhǎng)度，沿?cái)U(kuò)張器將腹側(cè)與背側(cè)的擴(kuò)張片滑入，并連接撐開器，將腹側(cè)與背側(cè)以及頭側(cè)、尾側(cè)的擴(kuò)張葉片撐開并將通道光源固定在撐開器框架上。

1.2.1.3 病灶清除及植骨融合 切開纖維環(huán)，用纖維環(huán)切開刀分離終板與纖維環(huán)，用髓核鉗咬除纖維環(huán)，用旋切鉸刀切除大部椎間盤，用片狀鉸刀以及長(zhǎng)柄刮匙進(jìn)一步剃除殘余椎間盤及壞死病灶組織，沿終板推入Cobb刀松解對(duì)側(cè)纖維環(huán)，徹底清除病灶組織，大量生理鹽水脈沖徹底沖洗。用環(huán)形刮匙刮除終板，用直型/角度型杯形刮匙刮除椎間盤髓核，用銼刀處理上下椎板直至健康椎體顯露并出血，制造新鮮植骨床面。逐個(gè)試模嘗試，以自體骨作為植骨材料放入Cage中，選擇適當(dāng)高度的Cage或自體骨塊置入椎間隙，并確保cage或自體骨塊橫跨雙側(cè)椎體皮質(zhì)骨環(huán)。對(duì)于椎間隙感染破壞椎體較大(超過最大cage型號(hào)高度)，測(cè)量破壞病灶高度，采用自體髂骨塊椎間植入，并仍需跨過雙側(cè)皮質(zhì)骨環(huán)，最后經(jīng)皮植入椎弓根螺釘并適當(dāng)加壓固定。

1.2.1.4 微創(chuàng)后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定 調(diào)整體位至俯臥位，透視下在目標(biāo)椎間隙上下椎體經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，螺釘間置入鈦棒連接并適當(dāng)加壓固定。

1.2.2 抗感染治療 本組病例共明確病原菌7例，術(shù)前血培養(yǎng)陽性4例，其中金黃色葡萄球菌2例，大腸埃希菌1例，微球菌屬1例，根據(jù)藥敏結(jié)果予靜脈敏感抗生素及支具固定治療，一般至少保守治療3個(gè)月，待ESR、CRP、WBC等炎性指標(biāo)逐步下降(體溫正常，WBC正常，ESR降低到40mm/h左右，且ESR、CRP復(fù)查2次以上呈下降趨勢(shì))，病情得到有效控制后施行手術(shù)；對(duì)術(shù)前未確定病原菌者，予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素抗感染治療。本組病例術(shù)前予“萬古霉素/第三代頭孢菌素+左氧氟沙星”靜脈抗感染治療，上述炎性指標(biāo)下降并達(dá)標(biāo)后手術(shù)治療。術(shù)后明確病原菌3例，其中嗜麥芽窄食單胞菌+鮑曼不動(dòng)桿菌1例，中間鏈球菌1例，普通變形桿菌+白色念珠菌1例，總體細(xì)菌培養(yǎng)陽性率35%(7/20)，其余未培養(yǎng)出細(xì)菌的標(biāo)本均顯示為慢性肉芽組織炎癥或慢性炎癥伴壞死組織。術(shù)后根據(jù)培養(yǎng)+藥敏及病理結(jié)果，繼續(xù)靜脈敏感抗生素或經(jīng)驗(yàn)性抗生素抗感染治療8～12周，直至炎性指標(biāo)降至正常水平，之后繼續(xù)口服敏感抗生素或經(jīng)驗(yàn)性抗生素6～8周。

1.2.3 臨床資料收集 記錄患者年齡、隨訪時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后臥床時(shí)間；統(tǒng)計(jì)手術(shù)前后下腰部疼痛的視覺模擬評(píng)分(visual analogue scores，VAS)、腰椎功能評(píng)分(Oswestrydisability index，ODI)、神經(jīng)損傷Frankel分級(jí)、優(yōu)良率及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)以評(píng)價(jià)臨床癥狀改善情況。

1.2.4 影像學(xué)資料收集及測(cè)量 依托本院的INFINITT PACS信息系統(tǒng)，在腰椎側(cè)位X線片上分別測(cè)量腰椎前凸角、病變椎體后凸角、骶骨傾斜角、椎間隙前緣及后緣高度；在CT三維重建測(cè)量椎間孔高度、椎間孔面積、椎管面積、椎管中央矢狀徑。采用Siepe[13]的CT融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分別于術(shù)后6個(gè)月或12個(gè)月行腰椎三維CT掃描以評(píng)估骨融合率。

2 結(jié) 果

本組患者均獲隨訪，隨訪11～56個(gè)月，平均18.9個(gè)月，置入聚醚醚酮(peek)材料cage 20枚，自體髂骨塊3塊。單節(jié)段平均手術(shù)時(shí)間(279.6±73.9)min(XLIF+手術(shù)體位調(diào)整+后路經(jīng)皮螺釘)，出血量(241.3±70.1)mL，術(shù)后平均臥床(4.4±2.8)d。

末次隨訪腰部VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪手術(shù)優(yōu)良率100%。末次隨訪神經(jīng)損傷Frankel分級(jí)顯著提高，其中15例由術(shù)前D級(jí)提高到E級(jí)，療效顯著(見表1)。

表1 手術(shù)前后下腰部VAS評(píng)分、ODI評(píng)分比較

術(shù)后腰椎前凸角增加6.12°(14.7%，P<0.05)，病椎后凸角減少1.99°(-21.6%，P<0.05)，骶骨傾斜角手術(shù)前后無明顯改變(P>0.05，見表2)。

表2 手術(shù)前后腰椎前凸角及局部后凸角比較

術(shù)后病椎椎間隙前緣高度與術(shù)前比較增加了8.67 mm(127.3%)，后緣增加了5.59 mm(115.5%)，椎間隙高度顯著增加(P<0.05)。目標(biāo)節(jié)段左、右側(cè)椎間孔高度末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較分別增加了3.95 mm(32.4%)和3.77 mm(30.7%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。左、右側(cè)椎間孔面積末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較分別增加了12.79 mm2(19.8%)和15.9 mm2(25.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。目標(biāo)節(jié)段椎管面積末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較增加了27.25 mm2(29.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。椎管中央矢狀徑末次隨訪時(shí)與術(shù)前比較增加了3.86 mm(33.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。上述指標(biāo)術(shù)后顯著增加，提示XLIF聯(lián)合后路內(nèi)固定治療腰椎間隙感染間接減壓效果良好，是術(shù)后臨床神經(jīng)功能癥狀(Frankel評(píng)分)顯著改善的重要影像學(xué)保證(見表3)。

采用Siepe的CT融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后6個(gè)月融合率90%(18/20)；末次隨訪融合率100%(20/20)(見表4)。

表3 手術(shù)前后間接減壓相關(guān)影像學(xué)指標(biāo)比較

表4 手術(shù)前后融合率及手術(shù)療效優(yōu)良率比較[例(%)]

所有病例均未發(fā)生腦脊液漏、血腫形成、感染擴(kuò)散等并發(fā)癥，術(shù)后切口均一期愈合。末次隨訪ESR、CRP、WBC等炎性指標(biāo)均降至正常水平，無感染復(fù)發(fā)需再次手術(shù)病例。1例術(shù)后出現(xiàn)屈髖無力及大腿前側(cè)感覺減退，6周內(nèi)恢復(fù)正常；1例左側(cè)輸尿管挫傷血尿并伴有Cage下沉，術(shù)后2周小便正常，Cage下沉無臨床癥狀，末次隨訪植骨獲得融合，無需翻修。長(zhǎng)期隨訪未發(fā)現(xiàn)螺釘松動(dòng)、移位、斷裂等并發(fā)癥，總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率10%，此外無其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

典型病例為一56歲男性患者，以“腰痛6個(gè)月，加重2個(gè)月”入院，外院抗感染保守治療3個(gè)月無效，腰痛癥狀進(jìn)行性加重；術(shù)前血培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌陽性，予“萬古霉素+左氧氟沙星”靜脈抗感染2周，ESR、CRP、WBC下降后行“XLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，組織培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌陽性，術(shù)后腰痛顯著緩解(見圖1～5)。

3 討 論

大部分腰椎椎間隙感染以全身抗感染為核心的保守治療可痊愈，但對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀、嚴(yán)重脊柱畸形、腰椎不穩(wěn)、巨大膿腫形成以及保守治療3個(gè)月無效、疼痛進(jìn)行性加重的病例，需行手術(shù)治療。手術(shù)的目的是清除病灶，減壓并挽救神經(jīng)功能，適當(dāng)矯正畸形，固定融合以重建脊柱穩(wěn)定性，最終恢復(fù)腰椎的正常功能[2-4]，臨床上僅20%左右的患者需手術(shù)干預(yù)[14]。隨著人們對(duì)脊柱椎間隙感染認(rèn)識(shí)的提高，為改善患者生活質(zhì)量，降低保守治療長(zhǎng)期臥床帶來的并發(fā)癥，部分學(xué)者主張盡早手術(shù)治療[15]。盡管腰椎椎間隙感染的手術(shù)策略繁多且具有爭(zhēng)議，但由于椎間隙感染主要累及前柱、中柱結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)前路病灶清除并行自體骨椎間融合是傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，取得了較好的療效[16]。但前路手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、出血較多，并存在損傷腹腔臟器、椎前大血管以及發(fā)生術(shù)后腸梗塞可能，術(shù)后需長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥較多，另外年老體弱者更難以耐受。有研究發(fā)現(xiàn)前路手術(shù)的自

圖1 術(shù)前腰椎正側(cè)位X線片示L3～4椎間隙明顯下降 圖2 術(shù)前腰椎矢狀位、冠狀位CT示L3～4椎間隙明顯狹窄，L3下份、L4上份骨質(zhì)不規(guī)則破壞嚴(yán)重 圖3 術(shù)前腰椎MRI示L3～4椎間隙T1相低信號(hào)、T2相高信號(hào)改變

圖4 術(shù)后6個(gè)月腰椎正側(cè)位X線片示腰椎生理前凸得以維持，內(nèi)固定位置好 圖5 術(shù)后6個(gè)月矢狀位、冠狀位、軸位CT示L3～4椎間隙Cage位置好，椎間骨性連接形成，證明骨性融合

體骨容易吸收塌陷導(dǎo)致脊柱后凸畸形[17]。為重建脊柱穩(wěn)定性，后路病灶清除+內(nèi)固定是另一種手術(shù)策略，它可以恢復(fù)脊柱生理排列，實(shí)現(xiàn)脊柱的即刻穩(wěn)定性，盡早下床活動(dòng)，改善生活質(zhì)量。此外，后路手術(shù)因技術(shù)難度相對(duì)偏低，臨床脊柱外科大夫比較熟悉，故在治療腰椎間隙感染中也有一定應(yīng)用，它可以在實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根直接減壓、病灶清除的同時(shí)行后路椎弓根螺釘內(nèi)固定穩(wěn)定脊柱；但后路手術(shù)顯露局限，因有硬膜囊和神經(jīng)根阻擋，并非在直視下清除感染病灶，故難以徹底清除病灶，且存在將腰椎前、中柱感染引入無感染后柱的風(fēng)險(xiǎn)，因清除病灶時(shí)需牽拉硬膜囊和神經(jīng)根，故存在硬膜囊破裂、神經(jīng)根損傷可能，術(shù)中破壞脊柱后柱骨韌帶系統(tǒng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，損傷豎脊肌，增加術(shù)后下腰痛發(fā)生率[18-19]，同樣存在傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)口大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多等缺點(diǎn)。但椎間隙感染患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下[20-23]，上述常規(guī)開放手術(shù)難以耐受。

XLIF是治療腰椎間隙感染較佳的微創(chuàng)方式。XLIF技術(shù)作為一種微創(chuàng)脊柱融合手術(shù)，術(shù)中在透視和神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)輔助下，從腰椎正外側(cè)通過套筒和工作管道經(jīng)腹膜后間隙穿過腰大肌到達(dá)目標(biāo)椎間隙，具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、出血量少、術(shù)中側(cè)路病灶清除徹底、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[10，24-27]，特別適用于年老體弱、基礎(chǔ)疾病多、無法耐受常規(guī)手術(shù)的腰椎間隙感染患者。與傳統(tǒng)前路手術(shù)比較，在同樣保證前柱、中柱病灶徹底清除的前提下，完整保留了前縱韌帶等脊柱固有穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，而且避免前路手術(shù)損傷腹腔大血管、腹腔臟器、腹腔神經(jīng)叢等風(fēng)險(xiǎn)[5，28-29]。與后路手術(shù)相比，保留了后縱韌帶、黃韌帶、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等脊柱中后柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，避免進(jìn)入椎管牽拉硬膜囊和神經(jīng)根造成硬膜囊破裂和神經(jīng)根損傷風(fēng)險(xiǎn)，避免手術(shù)暴露過程中因剝離、牽拉、分離等操作造成椎旁肌損傷而導(dǎo)致術(shù)后椎旁肌萎縮、腰椎不穩(wěn)，從而降低術(shù)后下腰痛發(fā)生率[18-19]，同時(shí)也避免將前、中柱病灶引向后柱導(dǎo)致感染擴(kuò)散。此外，傳統(tǒng)后路手術(shù)視野及操作空間局限，僅適用于病灶輕微且較局限者，對(duì)病灶清除不完全，且置入Cage體積小，椎間隙高度恢復(fù)有限，而側(cè)入路可以在直視下實(shí)現(xiàn)前中柱病灶組織的徹底清除并置入體積較大的、可橫跨兩側(cè)椎體皮質(zhì)骨環(huán)Cage。

對(duì)于椎間隙感染的治療，XLIF聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定具有良好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)。XLIF從側(cè)方置入體積較大的、橫跨雙側(cè)皮質(zhì)骨環(huán)且具有一定前凸角的椎間融合器(Cage)或自體骨塊，植骨面積大，力學(xué)穩(wěn)定性好[30]，在間接減壓的同時(shí)實(shí)現(xiàn)腰椎矢狀位平衡重建，降低術(shù)后cage下沉率[31]。根據(jù)Pee[16]病變嚴(yán)重程度分級(jí)(Ⅰ度：孤立的椎間盤炎或輕微終板破壞<0節(jié)段；Ⅱ度：椎間盤炎伴有中度終板破壞<2節(jié)段；Ⅲ度：椎間盤炎伴有椎體骨質(zhì)破壞<21節(jié)段)，雖然本組病例91%(21/23)病變節(jié)段椎體存在中度以上骨質(zhì)破壞，在置入較大cage的同時(shí)輔以后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定以實(shí)現(xiàn)脊柱的即刻穩(wěn)定性，可以糾正脊柱后凸畸形，有利于減少患者的臥床時(shí)間，提高生活質(zhì)量。本研究術(shù)后平均臥床(4.4±2.8)d，患者拔除引流管后即開始下床活動(dòng)。術(shù)后影像學(xué)評(píng)估，腰椎前凸角增加6.12°，病椎后凸角減少1.99°，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示腰椎矢狀位平衡得到有效改善，病椎后凸畸形得到有效糾正。末次隨訪椎間隙高度、椎間孔高度、椎間孔面積、椎管面積、椎管正中矢狀徑等間接減壓影像學(xué)指標(biāo)較術(shù)前顯著增加，間接減壓效果好。末次隨訪下腰部VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)前神經(jīng)損傷Frankel分級(jí)D級(jí)共15例，末次隨訪均恢復(fù)至E級(jí)，臨床癥狀明顯改善。因此，XLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，能夠在微創(chuàng)條件下徹底清除病灶，固定確實(shí)可靠，間接減壓神經(jīng)功能恢復(fù)良好，并能恢復(fù)腰椎的矢狀排列，實(shí)現(xiàn)脊柱的即刻穩(wěn)定性并獲得良好的臨床療效。

合理的抗感染治療是治療成功的關(guān)鍵。徹底的病灶清除及堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定雖然有助于患者的快速康復(fù)和生活質(zhì)量改善，但不能顯著縮短抗感染的療程[32]。對(duì)確定病原菌者，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)給予足量足療程抗生素已基本成為共識(shí)，但對(duì)無確定病原學(xué)依據(jù)者，經(jīng)驗(yàn)性抗感染需選擇覆蓋包括金黃色葡萄球菌在內(nèi)的格蘭陽性菌(流行病學(xué)資料顯示金黃色葡萄球菌占非結(jié)核性椎間隙感染病原菌50%以上)[33]及陰性菌的廣譜抗生素，通常聯(lián)合用藥療效優(yōu)于單一用藥[14]。抗生素用藥療程上各國(guó)學(xué)者尚無統(tǒng)一意見，通常先靜脈給藥，之后改為口服。國(guó)外多項(xiàng)研究抗感染總療程6～14.7周，其中靜脈給藥3～8周[14]。法國(guó)抗感染指南推薦最短治療時(shí)間6～12周[34]。Sapico[35]通過對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)抗感染治療少于4周復(fù)發(fā)率顯著高于超過4周病例。本研究中，確定病原菌者7例，根據(jù)藥敏試驗(yàn)予抗感染治療，未明確病原菌者13例，經(jīng)驗(yàn)性予靜脈萬古霉素/頭孢他啶+左氧氟沙星6～8周，待ESR、CRP降至正常水平后，改為口服抗生素繼續(xù)用藥4～6周，口服通常選用利福平或氟喹諾酮類等生物利用度較好、在骨組織血藥濃度高的抗生素，總療程10～14周。本組病例術(shù)后6個(gè)月融合率90%(18/20)，術(shù)后1年全部骨性融合，末次隨訪ESR、CRP、WBC等炎性指標(biāo)均降至正常水平，腰痛基本消失，無感染復(fù)發(fā)病例。提示足量足療程的抗生素應(yīng)用在術(shù)后治療中十分重要。

盡管XLIF技術(shù)取得了較好的臨床療效和融合率，但仍存在手術(shù)路徑相關(guān)并發(fā)癥，Rodgers報(bào)道600例病例術(shù)后整體并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%[26]。術(shù)后并發(fā)癥以屈髖無力、股前區(qū)感覺異常，一般6周左右恢復(fù)[25]，Jahangiri等[36]學(xué)者研究認(rèn)為實(shí)時(shí)的神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)有助于避免術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛或感覺減退，與本研究結(jié)果相符。此外，良好的臨床療效和較少的術(shù)后并發(fā)癥與合適的病例選擇、熟練的手術(shù)技巧密切相關(guān)。

在病例選擇方面，Wang等通過前瞻性研究分析XLIF間接減壓失敗的影像學(xué)因素發(fā)現(xiàn)，骨性側(cè)隱窩狹窄是間接減壓失敗的獨(dú)立指示因素[37]。Chong-Auh Lee等前瞻性研究發(fā)現(xiàn)椎管橫截面積≤70 mm2是XLIF手術(shù)需輔以后路直接減壓的臨界值[38]。因此，術(shù)前影像評(píng)估對(duì)病例選擇尤為重要。隨著脊柱微創(chuàng)外科的迅猛發(fā)展及我國(guó)人口老齡化不斷進(jìn)展，微創(chuàng)極外側(cè)入路腰椎椎間融合聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎間隙感染，因其具有微創(chuàng)的手術(shù)入路、徹底的病灶清除、確實(shí)的固定融合和較好的脊柱矢狀位重建優(yōu)勢(shì)，將在臨床得到逐步應(yīng)用和推廣，使更多的患者受益。本研究受限于腰椎椎間隙感染較低的發(fā)病率和病例異質(zhì)性，小樣本回顧性研究從一定程度上降低了其臨床指導(dǎo)可靠性，大樣本的前瞻性研究尚需進(jìn)一步完善。