冒海軍，許光躍

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京鼓樓醫(yī)院骨科，江蘇 南京 210008)

創(chuàng)傷性脛前肌腱止點(diǎn)斷裂臨床上很少見(jiàn)，多由車(chē)禍、機(jī)器傷等所致，往往伴有皮膚等軟組織的缺損。脛前肌腱的斷裂會(huì)影響足背屈功能[1-2]，從而會(huì)對(duì)患者的日常行走帶來(lái)不便。目前，肌腱止點(diǎn)的方法很多，包括帶線錨釘、Bunnell抽出鋼絲法等[3]。從2012年1月至2015年6月，我們使用微型鋼板重建脛前肌腱止點(diǎn)、游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)皮膚缺損，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共6例患者，其中男5例，女1例；年齡24～46歲，平均35歲。所有患者均有脛前肌腱止點(diǎn)的斷裂，主要表現(xiàn)為患足背屈功能明顯受限，同時(shí)伴有足背皮膚軟組織的缺損，包括肌腱和骨外露。6例患者一般資料見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料情況

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用硬膜外麻醉或全身麻醉及下肢自動(dòng)止血帶下急診行清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流術(shù)，5～7 d后行肌腱重建及創(chuàng)面修復(fù)受損。手術(shù)分為皮瓣切取組和重建組兩組進(jìn)行，注意避免供區(qū)感染。皮瓣切取組：按組織缺損程度及范圍設(shè)計(jì)供區(qū)股前外側(cè)皮瓣切取類(lèi)型和面積，按設(shè)計(jì)范圍切取股前外側(cè)皮瓣。股前外側(cè)(肌)皮瓣切取時(shí)首先顯露旋股外側(cè)血管降支，選擇2支粗大肌皮支或肌間隙穿支，并保留于皮瓣內(nèi)，與主干血管共同形成血管蒂。皮瓣游離后保留血管蒂與供區(qū)相連備用；重建組切除創(chuàng)面壞死組織并徹底清創(chuàng)，避免遺漏死腔。然后重建脛前肌腱止點(diǎn)，2-0薇橋縫合肌腱近端，將其牽引，磨鉆于肌腱止點(diǎn)處打磨出粗糙骨面，過(guò)度背屈踝關(guān)節(jié)，將肌腱斷端置于其止點(diǎn)處，選用合適大小的迷你鋼板壓于肌腱止點(diǎn)，螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定。合并的骨折損傷應(yīng)用克氏針固定。最后對(duì)受區(qū)血管進(jìn)行游離探查，選擇合適的受區(qū)血管；根據(jù)需要確定保留血管蒂的長(zhǎng)度，然后結(jié)扎皮瓣蒂部，切取皮瓣，保證血管蒂有足夠長(zhǎng)度，維持吻合血管的松弛狀態(tài)。將完全游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，皮瓣蒂部皮膚與受區(qū)皮瓣蒂部皮膚縫合固定，在手術(shù)顯微鏡下清理血管并吻合，動(dòng)脈根據(jù)情況一般選擇端端或端側(cè)吻合，靜脈吻合則全部選用端側(cè)吻合；吻合結(jié)束后松開(kāi)血管夾，顯微鏡下觀察吻合口通暢情況。供區(qū)直接縫合。如果股前外側(cè)皮瓣供區(qū)不能直接縫合，就植全厚皮，縫合打包，5～6 d后拆包。

1.3 術(shù)后處理 本組病例均應(yīng)石膏固定4周。4周后拆除石膏進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，6周后可以下地負(fù)重訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)正常的行走功能。

2 結(jié) 果

1例患者于術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)靜脈危象，于急診探查重新吻合血管后皮瓣成活。其余皮瓣均順利成活，3例患者因創(chuàng)面較大，行植皮手術(shù)修復(fù)剩余創(chuàng)面。所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～10個(gè)月，平均8個(gè)月。均未出現(xiàn)內(nèi)固定感染表現(xiàn)。其中1例患者于術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)疼痛，經(jīng)X線片檢查考慮為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。末次隨訪時(shí)，按照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)足功能評(píng)價(jià)，優(yōu)4例，良2例，優(yōu)良率達(dá)100%。

典型病例為一46歲男性患者，汽車(chē)碾壓致左足傷入院。入院時(shí)表現(xiàn)為足背皮膚軟組織缺損，伴有脛前肌腱止點(diǎn)斷裂。入院后急診行清創(chuàng)負(fù)壓封閉引流術(shù)。1周后行迷你鋼板重建脛前肌腱止點(diǎn)、游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)骨、肌腱外露區(qū)，剩余創(chuàng)面行植皮修復(fù)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，恢復(fù)良好，足功能良好(見(jiàn)圖1～3)。

圖1 術(shù)前大體照示脛前肌腱止點(diǎn)斷裂、足背軟組織缺損 圖2 術(shù)后X線片示鋼板內(nèi)固定重建脛前肌腱止點(diǎn)、游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面

圖3 術(shù)后3個(gè)月大體照示足功能良好

3 討 論

脛前肌是保證足背伸、踝關(guān)節(jié)做背伸活動(dòng)及對(duì)抗跟腱張力的主要肌肉。脛前肌腱斷裂診斷并不困難，依據(jù)特殊的受傷部位，如出現(xiàn)肌腱走行部位的空虛，足背伸無(wú)力即可做出診斷[2]。目前，關(guān)于脛前肌腱重建主要有兩種觀點(diǎn)[5]：a)如果肌腱斷端有足夠的長(zhǎng)度，則直接行肌腱端端吻合，若肌腱缺損，可以考慮行肌腱移植，可供移植的肌腱包括：跖肌腱、腓骨長(zhǎng)肌腱、趾長(zhǎng)伸肌腱、跟腱等[6]；b)若脛前肌腱于止點(diǎn)2～3 cm以內(nèi)斷裂，則需行肌腱止點(diǎn)重建，目前多使用帶線錨釘、Bunnell抽出鋼絲法來(lái)重建肌腱止點(diǎn)[7]。

肌腱及韌帶等腱性組織與骨面的同定應(yīng)是面與面的固定，當(dāng)腱性組織完全由骨面撕脫，修復(fù)時(shí)應(yīng)該保持其與骨面有類(lèi)似生理狀態(tài)下的接觸面，這是其良好愈合的基礎(chǔ)[8]。無(wú)論是應(yīng)用錨釘固定還是應(yīng)用Bunnell抽出法，其腱-骨連接的方式均為點(diǎn)-面接觸，如果腱性組織和骨面只是少量接觸，腱性組織將會(huì)出現(xiàn)延遲愈合或愈合障礙，進(jìn)而使腱-骨接觸面的負(fù)荷增大，增加了肌腱止點(diǎn)再斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。而本組研究中我們應(yīng)用迷你鋼板螺釘法來(lái)重建脛前肌腱止點(diǎn)，我們認(rèn)為有以下幾點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：a)此方法可以實(shí)現(xiàn)面-面接觸，創(chuàng)造出類(lèi)似于生理狀態(tài)下的條件，有利于腱-骨愈合；b)根據(jù)物理學(xué)公式，壓強(qiáng)=壓力/面積，脛前肌腱的拉力保持一定，此種方法增加了接觸面，從而降低了腱-骨接觸面上腱的負(fù)荷，理論上此種方法固定更加牢固。而本組病例中，有1例患者術(shù)后一周即自行拆除石膏，后期隨訪時(shí)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)足功能評(píng)分均達(dá)到95分以上。

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，足部深部組織外露的治療效果得到顯著提高，采用包括局部帶血管蒂皮瓣、肌瓣、筋膜瓣以及遠(yuǎn)位游離皮瓣覆蓋創(chuàng)面，基本能通過(guò)一次手術(shù)消除創(chuàng)面、控制感染、促進(jìn)深部組織愈合，獲得滿意的肢體功能[9]。本組病例選用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)足背創(chuàng)面，主要是因其質(zhì)地、色澤相仿，操作方便，抗感染能力強(qiáng)，是覆蓋足部深部組織外露理想的皮瓣供區(qū)[10]。

使用迷你鋼板螺釘重建脛前肌腱止點(diǎn)、游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面需注意以下幾點(diǎn)：a)固定前應(yīng)仔細(xì)處理止點(diǎn)部位的骨面，將其用球磨鉆打磨出粗糙面，形成輕微滲血骨床，改善腱一骨界面，以利于腱性組織最終牢固愈合于骨面；b)放置迷你鋼板時(shí)，我們盡量使鋼板的長(zhǎng)軸線與脛前肌腱拉力方向垂直，這樣可以避免鋼板邊緣對(duì)肌腱產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致肌腱再斷裂。c)切除皮瓣時(shí)，可以適當(dāng)攜帶部分肌肉組織，這樣可以加強(qiáng)皮瓣的抗感染能力。